，其次為先天性血管病
。 臨床表現(xiàn)
1.疾病分類(lèi)及表現(xiàn) 根據(jù)病程、有無(wú)全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性
，但兩者有相當(dāng)大的重疊性
。
（1）急性感染性心內(nèi)膜炎 多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細(xì)菌
，如金葡菌或真菌
。起病往往突然，伴高熱
、寒戰(zhàn)
，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分
，病程多急驟兇險(xiǎn)
，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀。
（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多數(shù)起病緩慢
，有全身不適
、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀
。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病
，如栓塞、不能解釋的卒中
、心瓣膜病的進(jìn)行險(xiǎn)加重
、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。
（3）病史 部分患者發(fā)病前有齲齒
、扁桃體炎
、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史
。
2.常見(jiàn)癥狀特征 （1）感染癥狀 發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀
。幾乎所有的患者都有過(guò)不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則
、熱程較長(zhǎng)
，個(gè)別患者無(wú)發(fā)熱。此外患者有疲乏
、盜汗
、食欲減退、體重減輕
、關(guān)節(jié)痛
、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進(jìn)展較慢
。
（2）心臟體征 80%～85%的患者可聞及心臟雜音
，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變
，出現(xiàn)粗糙響亮
、呈海鷗鳴樣或音樂(lè)樣的雜音。原無(wú)心臟雜音者可出現(xiàn)音樂(lè)樣雜音
，約一半患兒由于心瓣膜病變
、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍
、奔馬律等
。
（3）栓塞癥狀 視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期
，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀
。皮膚栓塞可見(jiàn)散在的小瘀點(diǎn)，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)
，略有觸痛
，此即Osler結(jié)節(jié)；內(nèi)臟栓塞可致脾大
、腹痛
、血尿、便血
，有時(shí)脾大很顯著
；肺栓塞可有胸痛
、咳嗽、咯血和肺部羅音
；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛
、嘔吐、偏癱
、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等
。病程久者可見(jiàn)杵狀指
、趾，但無(wú)發(fā)紺
。 同時(shí)具有以上三方面癥狀的典型患者不多
，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音
。 檢查
1.血液檢查 血常規(guī)檢查,為進(jìn)行性貧血
，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高
。血沉增快
、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎
、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥時(shí)
，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白
、球蛋白比例倒置
。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高
、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性
。
2.血培養(yǎng) 血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱
、體溫持續(xù)在1周以上
，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)
，以提高陽(yáng)性率
，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)
。
3.尿液檢查 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿
。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎
。
4.心電圖 由于心肌可以同時(shí)存在多種病理改變
，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常
。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯
、右束支阻滯
、左前或左后分支阻滯均有報(bào)導(dǎo)，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重
。
5.超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物
，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小
、形態(tài)
、活動(dòng)和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度
，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價(jià)值
。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6.CT檢查 對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT
，了解病變的部位范圍
。 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。 治療
1.抗生素的套用 抗生素的套用是治療心內(nèi)膜炎最重要的措施
。選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈
，一般為4～6周
。對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者
，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染
，選用大劑量青霉素和氨基糖甙類(lèi)藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查
，除外真菌
、支原體、立克次體引起的感染
。若無(wú)效
，改用其他殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素
。感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)
，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)
。
2.手術(shù)治療 下述情況需考慮手術(shù)治療： （1）瓣膜穿孔
、破裂、腱索離斷
，發(fā)生難治性急性心力衰竭
。 （2）人工瓣膜置換術(shù)后感染
，內(nèi)科治療不能控制。 （3）并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞
。 （4）先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎
，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)
，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行
。
感染性心內(nèi)膜炎的癥狀有哪些 ？
雖然本病的“經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不十分常見(jiàn)
，且有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn)，加之患者多曾接受抗生素治療和細(xì)菌學(xué)檢查技術(shù)上的受限
，給早期診斷帶來(lái)困難，但原則上仍然主張對(duì)患有心瓣膜病
、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)的患者
，有不明原因發(fā)熱達(dá)1周以上，應(yīng)懷疑本病的可能
，并立即作血培養(yǎng)
，如兼有貧血、周?chē)ㄈF(xiàn)象和雜音出現(xiàn)
，應(yīng)考慮本病的診斷
。臨床上反復(fù)短期使用抗生素，發(fā)熱時(shí)常反復(fù)
，尤在瓣膜雜音的患者
，應(yīng)警惕本病的可能，及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查
，對(duì)診斷本病很有幫助
。陽(yáng)性血培養(yǎng)具有決定性診斷價(jià)值，并為抗生素的選擇提供依據(jù)
。
一
、主要的臨床表現(xiàn)和體征有以下幾個(gè)方面：
(1)發(fā)熱最常見(jiàn)，熱型多變
，以不規(guī)則者為最多
，可為間歇型或馳張型，伴有畏寒和出汗
。亦可僅有低熱者
。體溫大多在37.5～39℃之間，也可高達(dá)40℃以上
。約3%～15%患者體溫正?div id="m50uktp" class="box-center"> ；虻陀谡?div id="m50uktp" class="box-center"> ，多見(jiàn)于老年患者和伴有栓塞或真菌性動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及嚴(yán)重心力衰竭、尿毒癥時(shí)
。此外尚未診斷本病前已應(yīng)用過(guò)抗生素
、退熱藥、激素者也可暫時(shí)不發(fā)熱
。
(2)70%～90%的患者有進(jìn)行性貧血
，有時(shí)可達(dá)嚴(yán)重程度，甚至為最突出的癥狀
。貧血引起全身乏力
、軟弱和氣急。病程較長(zhǎng)的患者常有全身疼痛
，可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起
。關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛在起病時(shí)較常見(jiàn)
，主要累及腓腸肌和股部肌肉
，踝、腕等關(guān)節(jié)
，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累
。若病程中有嚴(yán)重的骨疼，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎
、骨膜下出血或栓塞
、栓塞性動(dòng)脈瘤壓迫骨部或骨血管動(dòng)脈瘤引起。
(3)老年患者臨床表現(xiàn)更為多變
，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他感染
。心臟雜音亦常被誤認(rèn)為老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無(wú)發(fā)熱和心臟雜音
，而表現(xiàn)為神經(jīng)
、精神改變，心力衰竭或低血壓
。易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全
。
(4)體征主要是可聽(tīng)到原有心臟病的雜音或原來(lái)正常的心臟出現(xiàn)雜音。在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血
、心動(dòng)過(guò)速或其它血流動(dòng)力學(xué)上的改變所致
。約有15%患者開(kāi)始時(shí)沒(méi)有心臟雜音，而在治療期間出現(xiàn)雜音
，少數(shù)患者直至治療后2～3月才出現(xiàn)雜音
，偶見(jiàn)治愈后多年一直無(wú)雜音出現(xiàn)者。在亞急性感染性心內(nèi)膜炎中
，右側(cè)心瓣膜損害不常見(jiàn)
，2/3的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎
，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖于心室壁的心內(nèi)膜以及主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上時(shí)
，也可無(wú)雜音
，但后者罕見(jiàn)。
(5)皮膚和粘膜的瘀點(diǎn)
、甲床下線狀出血
、Osler結(jié)、Janeway損害等皮損在近30年來(lái)發(fā)生率均有較明顯下降
。瘀點(diǎn)是毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起
，常成群也可個(gè)別出現(xiàn)。其發(fā)生率最高
，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到19%～40%
。多見(jiàn)于眼瞼結(jié)合膜、口腔粘膜
、胸前和手足背皮膚
，持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)
，其中心可發(fā)白，但在體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的脂質(zhì)微小栓塞也可出現(xiàn)眼結(jié)合膜下出血
，因而有人認(rèn)為中心為灰白色的瘀點(diǎn)要比黃色者重要
。全身性紫癜偶可發(fā)生。甲床下出血的特征為線狀
，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣
，壓之可有疼痛。Osler結(jié)的發(fā)生率已由過(guò)去50%下降至10%～20%
，呈紫或紅色
，稍高于皮面，走私小約1～2mm
，大者可達(dá)5～15mm
，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚(yú)際或足底可有壓痛
，常持續(xù)4～5天才消退
。Osler結(jié)并不是本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性狼瘡
、傷寒
、淋巴瘤中亦可出現(xiàn)。在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑1～4mm無(wú)痛的出血性或紅斑性損害
，稱(chēng)為Janeway損害
。杵狀指(趾)現(xiàn)已很少見(jiàn)
。視網(wǎng)膜病變以出血最多，呈扇形或圓形
，可能有白色中心
，有時(shí)眼底僅見(jiàn)圓形白點(diǎn)稱(chēng)為Roth點(diǎn)。
(6)脾常有輕至中度腫大
，軟可有壓痛
。脾腫大的發(fā)生率已較前明顯地減少。對(duì)不能解釋的貧血
、頑固性心力衰竭
、卒中、癱瘓
、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞
、人造瓣膜口的進(jìn)行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在
。在肺炎反復(fù)發(fā)作
，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭的患者
，即使無(wú)心臟雜音
，亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可能。
二
、本病主要可以分為兩種類(lèi)型：
(一)急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于正常的心臟
，在靜脈注射麻醉藥物成癮者發(fā)生的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎也多傾向于急性。病原菌通常是高毒力的細(xì)菌
，如金葡菌或真菌
。起病往往突然，伴高熱
、寒戰(zhàn)
，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分
，病程多為急驟兇險(xiǎn)
，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀，由于心瓣膜和腱索的急劇損害
，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性質(zhì)迅速改變
。常可迅速地發(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡
。
在受累的心內(nèi)膜上
，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生物，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫
，包括心肌膿腫
、腦膿腫和化膿性腦膜炎。若栓子來(lái)自感染的右側(cè)心腔
，則可出現(xiàn)肺炎
、肺動(dòng)脈栓塞和單個(gè)或多個(gè)肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害
。少數(shù)患者可有脾腫大
。
(二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎大多數(shù)患者起病緩慢，只有非特異性隱襲癥狀
，如全身不適
、疲倦、低熱及體重減輕等
。少數(shù)起病以本病的并發(fā)癥形式開(kāi)始
，如栓塞、不能解釋的卒中
、心瓣膜病的進(jìn)行性加重
、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等
。
[特殊類(lèi)型]
(一)人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在心臟手術(shù)后并發(fā)的感染性心內(nèi)膜炎中
，人造瓣膜心內(nèi)膜炎(prostheticvalveendocarditis,PVE)的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類(lèi)型心臟手術(shù)者高2～3倍
。雙瓣膜置換術(shù)后PVE較單個(gè)瓣膜置換術(shù)后PVE發(fā)生率高
，其中主動(dòng)脈瓣的PVE高于二尖瓣的PVE，這可能由于主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)
，跨主動(dòng)脈瘤壓力階差大
，局部湍流形成有關(guān)
。對(duì)術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎者
，術(shù)后發(fā)生PVE的機(jī)會(huì)增加5倍。機(jī)械瓣和人造生物瓣P(guān)VE的發(fā)生率相同約2.4%
。機(jī)械瓣早期PVE發(fā)生率高于人造生物瓣
。PVE的病死率較高，約50%左右
。早期PVE(術(shù)后2個(gè)月以?xún)?nèi))病死率又高于后期PVE(術(shù)后2個(gè)月后)
。前者病原體主要為葡萄球菌，占40%～50%
，包括表皮葡萄球菌
、金黃色葡萄球菌。類(lèi)白喉?xiàng)U菌、其他革蘭陰性桿菌
、霉菌也較常見(jiàn)
。自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后，發(fā)生率有所下降
。后期PVE與自然瓣心內(nèi)膜炎相似
，主要由各種鏈球菌(以草綠色鏈球菌為主)、腸球菌
、金葡菌引起
，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌對(duì)抗生素敏感。真菌(最常見(jiàn)為白色念珠菌
，其次為曲霉菌)
，革蘭陰性桿菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌也非少見(jiàn)
。
人造瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似
，但作為診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高。因?yàn)樾g(shù)后的菌血癥
、留置各種插管
、胸部手術(shù)創(chuàng)口、心包切開(kāi)綜合征
、灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發(fā)熱
、出血點(diǎn)、血尿等表現(xiàn)
。95%以上患者有發(fā)熱
、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高約50%，貧血常見(jiàn)
，但在早期PVE中皮膚病損很少發(fā)生
。脾腫大多見(jiàn)于后期PVE中。有時(shí)血清免疫復(fù)合物滴定度可增高
，類(lèi)風(fēng)濕因子可陽(yáng)性
，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外PVE的存在。
約50%患者出現(xiàn)返流性雜音
。人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞
，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫
。而機(jī)械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處
，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開(kāi)，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血
，使貧血加重
，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。當(dāng)形成瓣環(huán)膿腫時(shí)，容易擴(kuò)展至鄰近心臟組織
，出現(xiàn)與自然瓣心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥
。在PVE的早期，瓣膜尚無(wú)明顯破壞時(shí)
，可無(wú)雜音
，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷。當(dāng)贅生物堵塞瓣膜口時(shí)可引起瓣膜狹窄的雜音
。體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何部位
，在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者)，栓塞可能是唯一的臨床發(fā)現(xiàn)
。皮膚片狀出血在早期PVE中不具有診斷意義
，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)經(jīng)過(guò)人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流后亦可見(jiàn)到。PVE的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣
，也可有心功能不全
、栓塞、心肌膿腫
、菌性動(dòng)脈瘤等
。人造瓣膜關(guān)閉音強(qiáng)度減弱、X線透視見(jiàn)到人造瓣膜的異常擺動(dòng)和移位
，角度大于7°～10°及瓣環(huán)裂開(kāi)所致的雙影征(stinson'ssign)
。二維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于診斷。血培養(yǎng)常陽(yáng)性
。若多次血培養(yǎng)陰性
，須警惕真菌或立克次體感染及生長(zhǎng)緩慢的類(lèi)白喉?xiàng)U菌感染的可能。PVE的致病菌常來(lái)自醫(yī)院
，故容易具有耐藥性
。
(二)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎起病多數(shù)急驟，病情險(xiǎn)惡
，故多呈急性型
，僅少數(shù)為亞急性型。通常由耐青霉素G的金黃色葡萄球菌引起
。較易侵襲正常的心臟
，常引起嚴(yán)重和迅速的瓣膜損害
，造成主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流
。多個(gè)器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)，在診斷中有重要意義
。
(三)腸球菌性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)于前列腺和泌尿生殖道感染的患者
，它對(duì)心臟瓣膜的破壞性大，多有明顯的雜音，但常以亞急性的形式出現(xiàn)
。
(四)真菌性心內(nèi)膜炎由于廣譜抗生素
、激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多，長(zhǎng)期使用靜脈輸液
，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置
，心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國(guó)家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加
，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后
。致病菌多為念珠菌、組織胞漿
、曲霉菌屬或麴菌
。真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿
