阿米巴痢疾的腸外并發(fā)癥

阿米巴痢疾的腸外并發(fā)癥

腸外并發(fā)癥以肝膿腫最為多見，膿腫穿破可延及附近組織器官。經(jīng)血路可直接累及腦、肺、睪丸、前列腺、卵巢等。阿米巴肝膿腫（Amoebicliverabscess）可發(fā)生于本病全過程中，或者病后數(shù)周至數(shù)年。多以長期不規(guī)則發(fā)熱起病，體溫可達(dá)39℃以上，以弛張熱型多見，常伴右上腹或右下胸部疼痛，肝臟進(jìn)行性腫大，壓痛顯著為主要臨床表現(xiàn)。膿腫多數(shù)為單發(fā)，且多在肝右葉，其原因多與右葉大，占整個(gè)肝臟體積的4/5，且腸道病變多在回盲部，該處大部血液循環(huán)經(jīng)腸系膜上靜脈流入肝右葉有關(guān)。肝膿腫若位于左葉，可在較短時(shí)間出現(xiàn)明顯的局部癥狀與體征，但診斷較難。膿腫表淺可有局部壓痛或具波動(dòng)感，此時(shí)行肝穿刺見豬肝色、腥臭氣味的膿汁，內(nèi)含溶解壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪、夏科雷登結(jié)晶等，滋養(yǎng)體不多見，可在膿腔壁中找到，但未發(fā)現(xiàn)過包囊。若合并細(xì)菌感染，則膿腔內(nèi)為黃綠色或黃白色膿液。

皮膚阿米巴病簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 疾病分類 4 疾病概述 5 疾病描述 6 癥狀體征 7 疾病病因 8 病理生理 9 診斷檢查 10 治療方案 11 預(yù)后及預(yù)防 12 特別提示 附： 1 皮膚阿米巴病相關(guān)藥物 1 拼音 pí fū ā mǐ bā bìng

2 英文參考 amebid

amebiasis cutis

3 疾病分類 皮膚性病科

4 疾病概述 皮膚阿米巴病是阿米巴原蟲侵犯皮膚而致病，大都繼發(fā)于阿米巴性痢疾，臨床主要表現(xiàn)為阿米巴潰瘍。

5 疾病描述 皮膚阿米巴病又稱皮膚變形蟲病，是由溶組織阿米巴或稱痢疾變形蟲侵犯皮膚、粘膜而引起的病變。本病分布于世界各地，以熱帶或亞熱帶地區(qū)多見，男女均可受侵，以男性多見，青壯年發(fā)病較多，我國少見。

6 癥狀體征 主要是對(duì)宿主組織的溶解性破壞作用，受原蟲的侵襲能力、寄生環(huán)境及機(jī)體的免疫功能等多種因素的影響，根據(jù)臨床損害的類型有如下幾種表現(xiàn)：

(一)、阿米巴潰瘍? 人體感染阿米巴后，經(jīng)1～2周或數(shù)月的潛伏期，常在下腹引起疼痛、壓痛、腹瀉等痢疾癥狀，糞便中的阿米巴通過 *** 周圍破損皮膚侵入組織，并形成一個(gè)深膿腫，以后破潰形成圓形或不規(guī)則形的潰瘍，境界清楚，潰瘍向四周及深部迅速擴(kuò)散，可形成數(shù)厘米至十幾厘米的大潰瘍，潰瘍面為暗紅色的肉芽組織，表面覆蓋著壞死組織及膿液，有惡臭。潰瘍的邊緣不整齊，有的邊緣可外翻，內(nèi)緣向內(nèi)凹陷，形成很深的穿鑿狀，表面有咖啡色的分泌物，在分泌物和壞死組織中能查到阿米巴。

(二)、阿米巴肉芽腫? 在阿米巴潰瘍的基礎(chǔ)上潰瘍底部肉芽組織增生形成增生性肉芽腫，呈高低不平的 *** 瘤樣結(jié)節(jié)或菜花狀隆起，質(zhì)地較硬，觸之易出血，表面覆有膿血性分泌物，有惡臭，在分泌物中能查到阿米巴。

(三)、阿米巴膿腫? 患有阿米巴痢疾或阿米巴肝膿腫時(shí)，在 *** 周圍或腹壁、胸壁處可形成一個(gè)深在性的膿腫，有波動(dòng)感，若膿腫破潰可形成深潰瘍或瘺管。

(四)、阿米巴過敏疹? 為非特異性皮疹，可能是由于機(jī)體對(duì)阿米巴病原體或毒素等物質(zhì)產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)所致?？沙霈F(xiàn)濕疹樣、蕁麻疹樣、癢疹樣、痤瘡樣、酒渣鼻樣的皮疹或粘膜黑變病，在這些皮疹中找不到阿米巴，但阿米巴治愈后這些皮疹常自然消退。

(五)、其它癥狀? 由于阿米巴向其它組織的侵犯可出現(xiàn)阿米巴性 *** 炎、阿米巴性 *** 炎、前列腺炎或阿米巴皮炎。

7 疾病病因 溶組織阿米巴是引起人體阿米巴痢疾的惟一病原體，它的生活過程中有兩種不同的形態(tài)，即滋養(yǎng)體和包囊。在滋養(yǎng)體階段能引起組織的溶解，使組織發(fā)生壞死而引起病變，在包囊階段它對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，是傳播疾病的主要形態(tài)。

8 病理生理 人吃進(jìn)含有包囊的食品及被污染的水，在結(jié)腸發(fā)生痢疾癥狀，具有蛋白水解酶活性很強(qiáng)的病原體能使組織發(fā)生溶解性壞死而形成潰瘍或膿腫。阿米巴不能侵犯完整的皮膚，只有當(dāng)皮膚受到外傷，有破損時(shí)才能引起皮膚病變，通常是由以下幾種途徑侵入：①阿米巴痢疾時(shí)通過有擦傷的 *** 直接蔓延。②阿米巴肝膿瘍切開引流可通過引流切口感染皮膚。③被阿米巴污染的衣服、毛巾、物品接觸有破損的皮膚直接感染。④通過血流引起轉(zhuǎn)移性的病灶。我國發(fā)現(xiàn)的皮膚阿米巴病多數(shù)是繼發(fā)于腸阿米巴病及阿米巴肝膿瘍引起，主要發(fā)生于 *** 及外 *** 。

病理變化：表皮潰瘍，邊緣表皮增生，棘層肥厚，真皮水腫，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。淋巴管、小血管擴(kuò)張。在壞死組織中?？烧业匠扇旱陌⒚装妥甜B(yǎng)體，呈圓形或橢圓形，直徑20～40μm，內(nèi)含有空泡及紅細(xì)胞和核碎片，在滋養(yǎng)體外周?？梢姷揭粋€(gè)空白圈。

9 診斷檢查 阿米巴痢疾的患者在 *** 周圍出現(xiàn)浸潤性潰瘍和 *** 狀增殖性損害或阿米巴肝膿腫引流處出現(xiàn)的膿腫、潰瘍，都要考慮有皮膚阿米巴的可能，如在壞死組織或膿液中找到阿米巴可確診。但該病要和 *** 周圍的皮膚結(jié)核、尖銳濕疣、梅毒性扁平濕疣、結(jié)核性膿腫及上皮瘤等疾病相鑒別。

10 治療方案 可選用如下藥物：

1、甲硝唑 為高效低毒副作用小的硝基咪唑類藥物，是目前治療各型阿米巴病的首選藥。成人每次口服400～800mg，每日3次，10d一療程。若每次用800mg宜謹(jǐn)慎。兒童每日50mg／kg，分3次口服。

2、依米丁 每日2次，每次30mg，深部肌內(nèi)注射，10d為一療程。重復(fù)治療者需間隔1月。本藥毒性較強(qiáng)，常見的副作用是心肌損害、多發(fā)性神經(jīng)炎和消化道癥狀。對(duì)孕婦、嬰兒、年老體弱者和心、腎功能不全者禁用。

3、氯喹? 第1～2 d，每日1 g，以后每日0.5g，兒童10 mg／kg，分2次口服，治療14～21 d。

4、卡巴胂? 每日0.3—0.6g，兒童8mg／kg，分3次口服，10d為一療程，重復(fù)使用需間隔10d。

5、泛喹酮 又稱安痢平。每日300mg，分3次口服，10d為一療程。

6、喹碘方? 每日1.5—3 g，兒童42 mg／kg，分3次口服，10d一療程。

7、抗生素? 并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可選用四環(huán)素、紅霉素、新霉素、巴龍霉素等，10d一療程。

8、中草藥? ①鴉膽子：每次10～15粒，兒童每日每公斤1粒，搗爛裝入膠囊，分3次口服，7 d為一療程。②白頭翁：每日取其根莖15～30g加水煮5分鐘，分3次口服，10d為一療程。③大蒜：每日生食大蒜一頭或每日3次，每次2g，也可取紫皮大蒜5～10g，搗爛浸入100 mL熱水中，紗布過濾，取濾液保留 *** ，每晚1次，5～10d為一療程。

9、局部外用藥? 每日清洗患處，選用廣譜抗生素溶液濕敷或外敷甲硝唑軟膏。亦可根據(jù)皮損情況進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)、切除術(shù)、植皮術(shù)或電灼、激光等治療。

11 預(yù)后及預(yù)防 開展衛(wèi)生宣傳教育，不飲生水，勿吃不潔食品，便后洗手，加強(qiáng)食品及衛(wèi)生管理，管好糞便及水源，消滅蒼蠅，及時(shí)治療患者及帶蟲者是消滅本病的措施。

12 特別提示 青壯年較多見，男性多于女性，熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。講究飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，不喝生水，加強(qiáng)水源和糞便管理，消滅蠅和蟑螂等。

(1)徹底治療患者及帶包囊者。檢查和治療從事飲食業(yè)的慢性患者及排包囊者。治療期間暫調(diào)換工作。

(2)糞便無害化處理。飲水須煮沸，不吃未洗凈的生菜，防止飲食被污染。消滅蒼蠅、蟑螂，保護(hù)水源。

(3)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手。防止暴飲暴食和大量飲酒，以保持人體和胃腸道正常功能。

皮膚阿米巴病相關(guān)藥物 甲硝唑片 14%從皮膚排泄?！具m應(yīng)癥】用于治療腸道和腸外阿米巴病（如阿米巴肝膿腫、胸膜阿米巴病等）。還可用于治...

甲硝唑片 14%從皮膚排泄。【適應(yīng)癥】用于治療腸道和腸外阿米巴?。ㄈ绨⒚装透文撃[、胸膜阿米巴病等）。還可用于治...

甲硝唑膠囊 ，如結(jié)腸直腸擇期手術(shù)等。還可用于治療腸道及腸外阿米巴?。ㄈ绨⒚装透文撃[、胸腔阿米巴病等）、 *** 滴蟲病...

替硝唑膠囊 口腔手術(shù)等的術(shù)前預(yù)防用藥。3．用于腸道及腸道外阿米巴病、 *** 滴蟲病、賈第蟲病、加得納菌 *** 炎等的治療...

磷酸氯喹片

阿米巴菌的致病

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體具有侵入結(jié)腸和其他器官、適應(yīng)宿主的免疫反應(yīng)和表達(dá)致病因子的能力，這些致病因子破壞細(xì)胞外間質(zhì)，接觸依賴性溶解宿主組織，抵抗補(bǔ)體的溶解作用，這便是溶組織內(nèi)阿米巴致病的要點(diǎn)。這些毒力因子的轉(zhuǎn)錄水平是調(diào)節(jié)其致病性潛能的重要機(jī)理。
影響著溶組織內(nèi)阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平廣泛研究和闡明：即260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素（Gal/GalNAC lectin）介導(dǎo)吸附于宿主細(xì)胞；阿米巴穿孔素（amoeba pores）在宿主細(xì)胞形成孔狀破壞；半胱氨酸蛋白酶則溶解宿主組織。
260kDa凝集素介導(dǎo)滋養(yǎng)體吸附于宿主結(jié)腸糖蛋白、結(jié)腸上皮、宿主中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞等表面。同時(shí)凝集素在吸附后還具有重要的溶細(xì)胞作用。這樣便使蟲體在穿入腸粘膜后，侵犯宿主組織。這種異種二聚體凝集素還參與細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用。阿米巴穿孔素是一組包含在滋養(yǎng)體胞質(zhì)顆粒中的小分子蛋白家族。滋養(yǎng)體在與靶細(xì)胞接觸時(shí)或侵入組織時(shí)可注入穿孔素，使靶細(xì)胞形成離子通道。在培養(yǎng)基中的滋養(yǎng)體并不分泌穿孔素。多胱氨酸蛋白酶是蟲體最豐富的蛋白酶，分子量約30kDa，屬于木瓜蛋白酶的大家族，可使靶細(xì)胞溶解，或降解補(bǔ)體C3為C3a，而抵抗補(bǔ)體介導(dǎo)的抗炎反應(yīng)。另外，當(dāng)蟲體侵入結(jié)腸或經(jīng)血流播散時(shí)，蟲體則接觸到機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)，而使蟲體產(chǎn)生抗補(bǔ)體作用，有人認(rèn)為260kDa凝集素亦與此作用有關(guān)。
總之，這些因子與致病性有關(guān)，它們又受基因控制。溶組織內(nèi)阿米巴的基因在許多方面與其他的真核細(xì)胞和其他原蟲不同。迪斯帕內(nèi)阿米巴雖有編碼這些因子的基因，但其基因產(chǎn)物的活性相當(dāng)?shù)?。通過對(duì)這些因子的研究也許可以解釋致病性與非致病性；也許可幫助發(fā)現(xiàn)新的化療藥物、幫助開創(chuàng)出新的特異性的診斷方法及疫苗。
溶組織內(nèi)阿米巴不同的分離株在其毒性特征方面具很大可變性。滋養(yǎng)體的毒力也受到外部因素的影響，例如某些細(xì)菌的作用，實(shí)驗(yàn)性地通過動(dòng)物內(nèi)臟；培養(yǎng)基中含膽固醇等等，這些環(huán)境因素起到了調(diào)節(jié)致病性作用，在基因的表達(dá)水平控制著蟲體的致病性。某些革藍(lán)氏陰性菌可以增強(qiáng)滋養(yǎng)體的毒力，例如產(chǎn)氣莢膜桿菌等可以明顯增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染率和病變程度，附有細(xì)菌的滋養(yǎng)體可憑著細(xì)菌甘露糖結(jié)合凝集素或阿米巴半乳糖/乙酰氨酸半乳糖凝集素以增強(qiáng)阿米巴介導(dǎo)的對(duì)宿主細(xì)胞的溶解作用。
破壞胞外間質(zhì)和溶解宿主組織是蟲體侵入的重要模式。同時(shí)，蟲體侵入組織需適應(yīng)有氧環(huán)境和抵抗補(bǔ)體的作用。吞噬細(xì)菌和紅細(xì)胞，對(duì)血紅素分解作用為其在宿主體內(nèi)生存的重要潛能。蟲體亦具有快速接觸殺傷巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞作用。
宿主對(duì)阿米巴侵入的反應(yīng)主要是細(xì)胞和體液免疫。雖然自然防御系統(tǒng)可阻止阿米巴的侵入，但是獲得性免疫則起重要的防御作用并具抗再感染作用?？贵w特異性的T細(xì)胞或細(xì)胞因子g-干擾素等則可活化巨噬細(xì)胞，起抗阿米巴的主要作用。由于抗阿米巴抗體雖可結(jié)合在蟲體表面，但可以被降解或由于膜的流動(dòng)而被移走或攝入胞內(nèi)，可能通過凝集滋養(yǎng)體起抗感染或控制感染的輔助作用。所以候選疫苗需具B和T細(xì)胞的結(jié)合表位，和激活巨噬細(xì)胞活性。
阿米巴肝損害時(shí)在宿主和蟲體之間發(fā)生了復(fù)雜的相互作用。在活動(dòng)性感染時(shí)，蟲體可調(diào)節(jié)T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的反應(yīng)性，尤其是肝阿米巴的急性期，機(jī)體處于免疫機(jī)制的過渡期，利于蟲體存活。所以，阿米巴肝膿腫與巨噬細(xì)胞效應(yīng)分子和T細(xì)胞數(shù)目等蟲體調(diào)節(jié)因素有關(guān)。所以解決阿米巴的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)是抑制感染的關(guān)鍵。 腸阿米巴病多發(fā)于盲腸或闌尾，易累及乙狀結(jié)腸和升結(jié)腸，偶及回腸。典型的病損是口小基底大的燒瓶樣潰瘍，一般僅累及粘膜層，潰瘍間的粘膜正?；蛏杂谐溲[，除重癥外原發(fā)病灶僅局限于粘膜層。鏡下可見組織壞死伴少量的炎癥細(xì)胞，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，由于滋養(yǎng)體可溶解中性粒細(xì)胞，故中性粒細(xì)胞極少見。急性病例滋養(yǎng)體可突破粘膜肌層，引起液化壞死灶，形成潰瘍可深及肌層，并可與鄰近的潰瘍?nèi)诤?，引起大片粘膜脫落。阿米巴腫是結(jié)腸粘膜對(duì)阿米巴刺激的增生反應(yīng)，主要是組織肉芽腫伴慢性炎癥和纖維化，雖僅1~5%病人伴有阿米巴腫，但需重視與其他的腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。
腸外阿米巴病往往呈無菌性，液化性壞死，周圍浸潤以淋巴細(xì)胞為主，幾乎極少伴有中性粒細(xì)胞。滋養(yǎng)體多在膿腫的邊緣。以肝膿腫最常見，早期病變以滋養(yǎng)體侵入肝內(nèi)小血管引起栓塞開始，繼而出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，以后病灶擴(kuò)大，中央液化，淋巴細(xì)胞浸潤，最終纖維化。膿腫大小不一，有的似小兒頭顱大小，膿液則由壞死變性的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽汁、脂肪滴、組織殘?jiān)M成。 阿米巴病的潛伏期2天至26天不等，以2周多見。起病突然或隱匿，可呈暴發(fā)性或遷延性，可分成腸阿米巴病、腸外阿米巴病。
腸阿米巴?。╥ntestine amoebiasis） 包括無癥狀帶包囊者和阿米巴病性結(jié)腸炎。目前無癥狀攜帶者增多，甚至在流行區(qū)也有這種趨勢。無癥狀帶包囊者往往在數(shù)月后自愈。在無癥狀者中90%為迪斯帕內(nèi)阿米巴感染。在患有AIDS患者中亦有迪斯帕內(nèi)阿米巴感染的無癥狀者。但是有極少數(shù)感染有溶組織內(nèi)阿米巴而無癥狀。他們可以排出包囊，成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。有報(bào)告記載，這些攜有溶組織內(nèi)阿米巴包囊的感染者往往在一年內(nèi)出現(xiàn)腸炎性癥狀。
阿米巴性結(jié)腸炎（amoebic colitis） 其臨床過程可分急性或慢性。急性阿米巴病的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有稀便，伴奇臭和帶血，亦有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。急性暴發(fā)性痢疾，則是嚴(yán)重和致命性的腸阿米巴病，常為兒科的疾病。從急性型可突然發(fā)展成急性暴發(fā)型。病人有大量的粘液血便、發(fā)燒、低血壓、廣泛性腹痛、強(qiáng)烈而持續(xù)的里急后重、惡心嘔吐和腹水。60%病人可發(fā)展成腸穿孔，亦可發(fā)展成腸外阿米巴病。慢性阿米巴病則為長期有間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降，可持續(xù)一年以上，甚至5年之久。亦有些病人出現(xiàn)阿米巴腫（amebama）或團(tuán)塊狀損害而無癥狀。在腸鋇餐透視時(shí)酷似腫瘤，病理活檢或血清阿米巴抗體陽性可鑒別診斷。
阿米巴性結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸穿孔和繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，呈急性或亞急性過程。極少數(shù)患者因不適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療而并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。
腸外阿米巴病（Extraintestinal amebisis） 以阿米巴性肝膿腫（amebic liver abscess）最常見。全部腸阿米巴病例的10%患者伴發(fā)肝膿腫。肝膿腫播散主要是滋養(yǎng)體侵入門靜脈系統(tǒng)，由于有抵抗補(bǔ)體的溶解作用，可到達(dá)肝臟溶解炎癥細(xì)胞和肝細(xì)胞，使膿腫迅速擴(kuò)大，充滿壞死物、組織碎片，滋養(yǎng)體主要在膿腫邊緣。多見于年輕患者，累及肝右葉居多。臨床癥狀有右上腹痛，向右肩放射；發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降。約10%的患者有最近腹瀉和痢疾史。50%病人可在糞中檢出蟲體，58%肝膿腫病人結(jié)腸鏡檢查可見病灶。肝超聲檢查、CT和核磁共振檢查均有助于診斷，若患者無高滴度的抗阿米巴抗體則無病因診斷意義。肝穿刺可見“魚子醬”狀或“巧克力”狀膿液，可檢出滋養(yǎng)體。肝膿腫可破裂入胸腔（10%~20%），破入腹腔（2%~7%），少數(shù)情況下破入心包，而肝膿腫破入心包往往是致死性的。
多發(fā)性肺阿米巴病，常多發(fā)于右下葉，繼發(fā)于肝膿腫，主要有胸痛、發(fā)燒、咳嗽和咳“巧克力醬”樣的痰。X線檢查可見滲出、實(shí)變或膿腫形成、積膿，甚至肺支氣管瘺管。若膿腫破入胸腔或氣管，引流配合藥物治療十分關(guān)鍵，但死亡率仍近15~30%。
約1.2~2.5%的病人可出現(xiàn)腦膿腫，而94%腦膿腫患者合并有肝膿腫，往往是在中樞皮質(zhì)的單一膿腫。臨床癥狀有頭痛、嘔吐、眩暈、精神異常等。45%病人可發(fā)展成腦膜腦炎。
皮膚阿米巴病常由直腸病灶播散到會(huì)陰部引起的，亦發(fā)生在胸腹部瘺管周圍。會(huì)陰部損害則會(huì)散布到陰莖、陰道甚至子宮。

本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/154483.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實(shí)真實(shí)出處，未能及時(shí)與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請(qǐng)聯(lián)系管理員，我們會(huì)立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請(qǐng)立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實(shí)，我們會(huì)第一時(shí)間予以刪除，并同時(shí)向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 中醫(yī)學(xué)祛痰化瘀治療癲癇(中醫(yī)如何治療···

下一篇: 胃絡(luò)瘀阻型消化性潰瘍