妊娠期的抗癲癇治療

妊娠期是一種特殊的時期，對于大多數(shù)的妊娠癲癇患者來說，妊娠期仍需要繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，盡管癲癇婦女孕期服用抗癲癇藥會大大增加其所生子女先天性畸形的發(fā)生率，但是不給予抗癲癇藥，則活動性癲癇發(fā)作，特別是全身驚厥性發(fā)作或強直一陣攣發(fā)作，有可能造成母體外傷、導(dǎo)致流產(chǎn)或更嚴重的后果，其發(fā)作對胎兒的危險性影響要超過抗癲癇藥致畸危險性。

所有的抗癲癇藥物均能通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，胎兒和母體的抗癲癇藥血濃度是相同的，對妊娠來說，沒有一種安全的抗癲癇藥，所有的抗癲癇藥都有一些致畸危險性。最常見的抗癲癇藥物導(dǎo)致的畸形是面部發(fā)育異常，發(fā)生率為正常人群的10倍；此外，可出現(xiàn)骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，如脊柱裂，指趾發(fā)育不良，先天性心臟病，胃腸道、泌尿系統(tǒng)畸形等。一般認為，要避免使用三甲雙酮(三癇酮)，因其會引起三甲雙酮綜合征，其表現(xiàn)包括顱面異常、低鼻梁、內(nèi)眥贅皮、大嘴及突唇、先天性心臟病等，故禁用于孕期病人。苯妥英鈉加苯巴比妥較苯妥英鈉單用更為有害，應(yīng)用苯妥英鈉所生的孩子易患神經(jīng)細胞瘤，另外也可能有運動和智能的缺陷、小腦畸形、生長遲緩等。丙戊酸鈉可引起胎兒的神經(jīng)管缺損。丙戊酸鈉亦可引起類似苯妥英鈉的致畸作用?？偟膩碚f，每一種抗癇藥都有致畸作用，但引起的畸形類型并無特異性。多藥聯(lián)合使用，致畸效應(yīng)明顯增加，四藥聯(lián)合應(yīng)用，可使致畸率高達23％。在常用的抗癲癇藥中，卡馬西平相對安全，但也有卡馬西平引起胎兒發(fā)育延遲的報道。

癲癇婦女在妊娠期間約有1／3患者的發(fā)作頻率或發(fā)作程度增加，約1／4會減少，多數(shù)無明顯變化，但是目前尚不能作出預(yù)測，很難預(yù)測到哪個患者在妊娠期間病情加重。引起發(fā)作增加的原因主要是孕期孕婦體重增加，血容量加大，肝臟腎臟對藥物的代謝和排除加，陜，胃腸道對藥物的吸收下降，從而使穩(wěn)態(tài)水平的血藥濃度下降。另一個主要原因是孕婦害怕抗癲癇藥物影響胎兒的正常發(fā)育，在妊娠期間自行減少用量或停藥。

妊娠期間服用抗癲癇藥物的癲癇婦女所分娩的新生兒容易在出生后24小時發(fā)生一種特有的出血性疾病，能引起該出血性疾病最常見的藥物是苯巴比妥，其次還有撲癇酮、苯妥英鈉、甲羥苯巴比妥、異戊巴比妥和乙琥胺。出血部位常在腹膜及腹腔不典型部位。主要原因為抗癲癇藥引起肝臟微粒體酶活性增加，使維生素K的失活加快，由于維生素K依賴的凝血因子的缺乏，凝血時間延長所致。

醫(yī)師應(yīng)告訴已懷孕的癲癇婦女及其家屬服用抗癲癇藥對患者本人及胎兒均有危險，采取多種防護措施可以使這種危險性下降，抗癇藥物僅是造成這種危險的一個方面。如果發(fā)作已緩解，且已超過兩年者，可以考慮在妊娠前停用抗癲癇藥物，以避免發(fā)生致畸危險性。大多數(shù)病人在受孕和妊娠期應(yīng)繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，治療時避免應(yīng)用已知的、致畸機率較高的抗癲癇藥，應(yīng)用致畸較低的藥物，如卡馬西平。簡化藥物治療，最好使用單藥低劑量控制發(fā)作，因為目前沒有任何一種抗癇藥對胎兒是安全的，所以選藥的原則仍是依據(jù)病人的發(fā)作類型，選擇控制發(fā)作效果最好的藥物，單藥治療可明顯減少胎兒畸形的發(fā)生。

不管用什么抗癲癇藥，在孕期均要監(jiān)測抗癇藥的血藥濃度水平，因為妊娠后，所有抗癇藥物血藥濃度水平均有不同程度的下降，因此及時監(jiān)測抗癲癇藥物血濃度水平可使臨床發(fā)作停止或減少。如果應(yīng)用丙戊酸鈉，則在孕期第16周，仔細作B超檢查，以確定有無神經(jīng)管缺損，此外宜補充葉酸，在懷孕前就給予葉酸口服，日1mg.因孕婦用苯妥英鈉及苯巴比妥這兩種抗癲病藥時，會干擾凝血機制，造成新生兒出血，因此在妊娠最后兩周應(yīng)給予維生素K 20mg／d，分娩后可給嬰兒維生素K1mg肌注，2～4h后，檢查嬰兒的凝血因子，若需要可再給維生素K1mg肌注。許多抗癲癇藥可從乳汁中排出，其確切濃度在某種程度上取決于蛋白結(jié)合情況，母乳中抗癲癇藥濃度明顯低于母體血漿，當(dāng)母親的血中藥物水平在治療范圍內(nèi)時，嬰兒從母乳中攝人的抗癲癇藥量是微不足道的，一般無副反應(yīng)，因此大多數(shù)服抗癲癇藥治療的母親哺乳是安全的。若對哺乳嬰兒發(fā)生鎮(zhèn)靜作用，則宜減少哺乳次數(shù)或換人工喂養(yǎng)。

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