；血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形形形形成
、肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死
、肝外傷性破裂
、肝動(dòng)脈瘤破裂、宮外孕等
。
8 發(fā)病機(jī)制 腹腔積液的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果
，每種疾病腹腔積液的形成機(jī)制是幾個(gè)因素聯(lián)合或單獨(dú)作用所致。
8.1 全身性因素
（1）血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持
。血漿白蛋白蛋白低于25g/L或同時(shí)伴有門靜脈高壓
，液體容易從毛細(xì)血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹腔積液
。此種情況見于重度肝功能不全
、中晚期肝硬化（蛋白合成減少）、營養(yǎng)缺乏（蛋白攝入不足）
、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
（2）鈉
、水潴留：常見于心
、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時(shí)，利鈉因子活性降低
，使腎近曲小管對(duì)鈉的重吸收增加
。近年認(rèn)為近曲小管的鈉重吸收機(jī)制較醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少
， *** 容量感受器及腎小球裝置
；交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)
；抗利尿激素釋放增加
，使腎血流量減低，腎小球?yàn)V過率下降
，腎小管回吸收增加
，促使鈉、水潴留
，使腹腔積液持續(xù)不退
，因此認(rèn)為腎臟的鈉、水潴留是腹腔積液的持續(xù)因素
。
（3）內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時(shí)
，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉
、水潴留
；另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力減低
，心排血量增加
，內(nèi)臟處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴(kuò)張
，內(nèi)臟淤血
，造成有效循環(huán)血容量相對(duì)不足及低血壓，機(jī)體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺上腺上腺素
，以維持血壓
。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低
，腎小球?yàn)V過率下降
，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉
、水回吸收增加
，導(dǎo)致鈉、水潴留并形成腹腔積液
。
8.2 局部性因素
（1）液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高
，進(jìn)而引起腹腔積液
。
（2）淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時(shí)因門靜脈及肝竇壓明顯增高
，包膜下淋巴管如枯樹枝狀
，吸收面積縮小，淋巴液生長(zhǎng)增加
，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力
，引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進(jìn)入腹腔
，加重腹腔積液的積聚
，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤
、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞
，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液
。
（3）腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥
、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁
、胰液
、胃液、血液的 ***
，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔積液
。
（4）腹腔內(nèi)臟破裂：實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液
、血性腹腔積液及血腹
。
9 腹腔積液的臨床表現(xiàn) 對(duì)腹腔積液的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹腔積液查體時(shí)可見有發(fā)紺
、周圍水腫
、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大
、心前區(qū)震顫
、肝脾腫大、心律失常
、心瓣膜雜音等體征
。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染
、面部
、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張
、肝脾腫大等體征
。腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白
，周圍水腫等體征
。面色潮紅
、發(fā)熱、腹部壓痛
，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎
。患者有消瘦
、惡病質(zhì)
、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
10 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段
。肝功能受損
、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿
，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損
，免疫學(xué)檢查對(duì)肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。
通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質(zhì)和鑒別腹腔積液的原因
。
10.1 一般性檢查
（1）外觀：漏出液多為淡黃色
，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁
。不同病因的腹腔積液可呈現(xiàn)不同的外觀
，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹腹腔積液呈綠色
；黃疸時(shí)呈黃色
；血性腹腔積液見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤
；乳糜性腹腔積液呈乳白色可自凝
，因?yàn)閷俜茄仔援a(chǎn)物故仍屬漏出液。
（2）相對(duì)密度：漏出液相對(duì)密度多在1.018以下
；滲出液相對(duì)密度多在1.018以上
。
（3）凝塊形成：滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織、細(xì)胞破壞釋放的凝血活素
，故易凝結(jié)成塊或絮狀物
。
10.2 生化檢查
（1）黏蛋白定性（qualitative test of mucin）試驗(yàn)：漏出液為陰性；滲出液為陽性
。定量
，漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L
。
（2）胰性腹腔積液淀粉淀粉酶升高
。
（3）細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查：腹腔積液離心后涂片染色可查到細(xì)菌
，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌，必要時(shí)可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？稍诟骨环e液中查瘤細(xì)胞，對(duì)腹腔腫瘤的診斷非常必要
，其敏感度和特異性可達(dá)90%
。
11 輔助檢查 1.超聲及CT檢查：不僅可顯示少量的腹腔積液、還可顯示肝臟的大小
、肝臟包膜的光滑度
，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小
、結(jié)構(gòu)
、心臟流入道及流出道的情況、血流情況
、腎臟的大小
、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等
。
2.心電圖檢查：可發(fā)現(xiàn)心律的變化
、心臟供血情況。
12 診斷 腹腔積液的診斷一般較容易
，腹腔內(nèi)積液超出500ml
，叩診可檢出腹部移動(dòng)性濁音，大量腹腔積液時(shí)可有液波震顫
；少于500ml的腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出
，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲
。引起漏出性腹腔積液
、滲出性腹腔積液（包括乳糜性腹腔積液、血性腹腔積液）的常見病因或疾病可歸納如下
，以供診斷時(shí)參考或借鑒
。
12.1 漏出性腹腔積液
（1）肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎
、各型肝硬化
、原發(fā)性肝癌等。
（2）營養(yǎng)不良性：已較少見
。長(zhǎng)期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白蛋白常降低
，可引起水腫及漏出性腹腔積液。
（3）腎源性：見于急
、慢性腎炎
，腎功能衰竭
，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。
（4）心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等
。
（5）胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病
，如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病
、惡性淋巴瘤
、小腸淋巴管擴(kuò)張癥
、先天性腸淋巴管發(fā)育不良
、兒童及成人乳糜瀉等。
（6）靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征（BuddChiari Syndrome）
、下腔靜脈阻塞或受壓
、門靜脈炎、門靜脈阻塞
、血栓形成或受壓等
。
（7）黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫
。
12.2 滲出性腹腔積液
（1）腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎
、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎
、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移）
、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤性腹膜炎等
。
（2）胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎
、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎
、胰腺癌
、胰管發(fā)育不良等。
（3）膽汁性：多見于膽囊穿孔
、膽管破裂
，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等
。
（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔積液的病因較為復(fù)雜
，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染（結(jié)核、絲蟲?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、惡性腫瘤（如淋巴瘤、胃癌
、肝癌）
、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常
、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化
、門靜脈血栓形形形形成及腎病綜合征等
。
12.3 血性腹腔積液
雖然引起血性腹腔積液的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在
，血液才能滲入或漏入腹腔
。
（1）肝臟疾病：重癥肝炎
、爆發(fā)性肝衰竭
、壞死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血機(jī)制障礙
、血液從肝包膜表面滲出）
，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂
、肝動(dòng)脈瘤破裂
、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
（2）腹膜疾?div id="4qifd00" class="flower right">
。航Y(jié)核性腹膜炎
、腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤
、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等
。
（3）腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎
、外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂
、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成
、門靜脈高壓伴空
、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤
、脾原發(fā)性淋巴瘤
、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎
、尿毒癥
。
（4）盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂
、子宮內(nèi)膜異位
、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
13 鑒別診斷
13.1 巨大卵巢囊腫
女性病人應(yīng)與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時(shí)腹部向前膨隆較明顯
，略向上移位
，腹兩側(cè)多呈鼓音；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性
。尺壓試驗(yàn)：若為卵巢囊腫
，腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)可經(jīng)囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動(dòng)
，如為腹腔積液
，則硬尺無此跳動(dòng)。 *** 及超聲檢查均有助于鑒別
。
13.2 漏出液與滲出液的鑒別
見表1
。
13.3 良惡性腹腔積液的鑒別
良惡性腹腔積液鑒別指標(biāo)較多，主要有腹腔積液細(xì)胞學(xué)
、生物化學(xué)
、免疫學(xué)及影像學(xué)等指標(biāo)，但均為非特異性指標(biāo)
，為減少和避免判斷失誤，還應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析
，聯(lián)合檢測(cè)
，不宜過分依賴某項(xiàng)指標(biāo)。Gerbes認(rèn)為鑒別良
、惡性腹腔積液的診斷程序?yàn)椋旱谝徊绞沁x用敏感性較高的膽固醇作為篩選
，排除良性腹腔積液。膽固醇在惡性腹腔積液中顯著增高
，尤其大于2.85μmol/L時(shí)
，鑒別價(jià)值更大；第二步聯(lián)合使用特異性高的癌胚抗原（CEA）
、乳酸脫氧酶（LDH）
、腹腔積液鐵蛋白（FA）含量和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)作為確診依據(jù)。腹腔積液CEA＞15mg/L
，腹腔積液CEA/血清CEA＞1
；腹腔積液LDH＞1270U/L或腹腔積液LDH/血清LDH＞1.0，腹腔積液FFA＞100μg/L
，腹腔積液FFA/血清FA＞1
，則惡性腹腔積液可能性大，若腹腔積液中找到腫瘤細(xì)胞即可明確診斷
；繼之是影像學(xué)診斷以明確病變的部位和范圍
。
13.4 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)
近年來已廣泛開展了血液及腹腔積液的多種惡性腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，對(duì)鑒別良、惡性腹腔積液有重要意義
。常用的標(biāo)志物有以下幾種
。
（1）癌胚抗原（CEA）相關(guān)的癌癥：結(jié)腸癌、胃癌
、原發(fā)性肝癌
、宮頸癌、卵巢癌
、乳腺癌
、胰腺癌、肺癌
、膽管細(xì)胞癌
、肝轉(zhuǎn)移性腺癌。CEA是第一個(gè)胃腸道腺癌的特征性標(biāo)志物
。
（2）甲胎蛋白（AFP）相關(guān)的癌癥：原發(fā)性肝癌
、轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌
、生殖腺胚胎瘤
。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。
（3）前列腺癌相關(guān)抗原：PSA
、FreePSA
。
（4）乳腺癌特異性相關(guān)抗原：CA153或BR。
（5）卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA125或OV
。
（6）消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA199
、CA242、CA50
。
聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷陽性率
。
13.5 近年來研究的其他腹腔積液腫瘤標(biāo)記物
（1）內(nèi)皮素（Endotheliolysin，ET）：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞
，具有強(qiáng)烈而持續(xù)的血管收縮作用
，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細(xì)胞促有絲分裂劑，參與細(xì)胞生長(zhǎng)代謝
，對(duì)細(xì)胞DNA合成
，原始基因表達(dá)及細(xì)胞增殖都有一定的影響。國外已將ET1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域
，放射免疫證實(shí)：肺癌
、腎癌、乳腺癌
、胰腺癌等腫瘤細(xì)胞中均存在ET1
。一般認(rèn)為，在結(jié)核性及惡性腹腔積液中，內(nèi)皮素水平會(huì)顯著升高
。
（2）鈣黏附素（Cadherin
，Cad）：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子E、N
、P及L型
。而突變型Ecad主要在彌漫型胃癌中表達(dá)，且與癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移
、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移
、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)
，用常規(guī)免疫染色法檢測(cè)腹腔積液沉淀細(xì)胞中突變型ECad的表達(dá)
，鑒別良性、惡性腹腔積液的特異性及敏感性可分別達(dá)97%和72%
。
（3）端粒酶（Teloramerase）：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個(gè)顯著的生物學(xué)特征
，是腫瘤細(xì)胞區(qū)別于正常細(xì)胞之根本所在。癌性腹腔積液中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹腔積液
，研究發(fā)現(xiàn)
，端粒酶對(duì)良惡性腹腔積液鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性
。
（4）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor
，VEGF）：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達(dá)
，如乳腺癌、腦腫瘤
、腎癌
、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成
、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)
。血清中可檢測(cè)到VEGF的升高，在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達(dá)60%以上
。46%～96%的惡性腹腔積液標(biāo)本中CEGF的含量超過675pg/ml
。
（5）β絨毛膜促性腺激素（βHCG）：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個(gè)亞基
。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性
，故大多數(shù)檢測(cè)β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高
，其鑒別良惡性腹腔積液的敏感性
、特異性及準(zhǔn)確性可分別達(dá)61%、94%及83%。
（6）多胺檢測(cè)：多胺中精脒（spermldine
，SPD）
、尸胺（cadaverine，CA）及總多胺（total polyamine
，TPA）的聯(lián)合檢測(cè)可較好地鑒別良惡性腹腔積液
。多胺與細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖有關(guān)，對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)DNA
、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用
，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時(shí)
，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多
。
（7）IL6、IL2（SIL2R）
、TNFα聯(lián)合檢測(cè)：這3種腫瘤標(biāo)志物在多種惡性腹腔積液中可有增高
。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化腹腹腔積液伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價(jià)值
，故可用于鑒別癌性腹腔積液
。
綜上所述，雖然一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹腔積液
，但迄今為止
，尚無一種檢測(cè)方法可達(dá)到100%的準(zhǔn)確，且某些檢測(cè)方法很難在臨床上推廣應(yīng)用
，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)腹腔積液鑒別的準(zhǔn)確性
。在臨床上確診惡性腹腔積液還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等
。
14 腹腔積液的治療 由于引起腹腔積液的病因甚多
，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起
，因此
，遇腹腔積液患者時(shí)，應(yīng)盡快地確定其腹腔積液的性質(zhì)
，繼而再積極尋找病因
。只有針對(duì)病因治療，腹腔積液才可能減少或消失
；如果在病因尚未明確
，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進(jìn)行必要的對(duì)癥治療
。此外
，像晚期肝硬化
、肝功能嚴(yán)重受損、結(jié)締組織病等所致的腹腔積液
，雖然針對(duì)病因進(jìn)行了治療
