某些特殊情況下的抗癲癇治療

某些特殊情況下的抗癲癇治療

(一)妊娠期的抗癲癇治療

妊娠期是一種特殊的時(shí)期，對(duì)于大多數(shù)的妊娠癲癇患者來(lái)說(shuō)，妊娠期仍需要繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，盡管癲癇婦女孕期服用抗癲癇藥會(huì)大大增加其所生子女先天性畸形的發(fā)生率，但是不給予抗癲癇藥，則活動(dòng)性癲癇發(fā)作，特別是全身驚厥性發(fā)作或強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，有可能造成母體外傷、導(dǎo)致流產(chǎn)或更嚴(yán)重的后果，其發(fā)作對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性影響要超過(guò)抗癲癇藥致畸危險(xiǎn)性。

所有的抗癲癇藥物均能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒和母體的抗癲癇藥血濃度是相同的，對(duì)妊娠來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種安全的抗癲癇藥，所有的抗癲癇藥都有一些致畸危險(xiǎn)性。最常見(jiàn)的抗癲癇藥物導(dǎo)致的畸形是面部發(fā)育異常，發(fā)生率為正常人群的10倍；此外，可出現(xiàn)骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，如脊柱裂，指趾發(fā)育不良，先天性心臟病，胃腸道、泌尿系統(tǒng)畸形等。一般認(rèn)為，要避免使用三甲雙酮(三癇酮)，因其會(huì)引起三甲雙酮綜合征，其表現(xiàn)包括顱面異常、低鼻梁、內(nèi)眥贅皮、大嘴及突唇、先天性心臟病等，故禁用于孕期病人。苯妥英鈉加苯巴比妥較苯妥英鈉單用更為有害，應(yīng)用苯妥英鈉所生的孩子易患神經(jīng)細(xì)胞瘤，另外也可能有運(yùn)動(dòng)和智能的缺陷、小腦畸形、生長(zhǎng)遲緩等。丙戊酸鈉可引起胎兒的神經(jīng)管缺損。丙戊酸鈉亦可引起類(lèi)似苯妥英鈉的致畸作用。總的來(lái)說(shuō)，每一種抗癇藥都有致畸作用，但引起的畸形類(lèi)型并無(wú)特異性。多藥聯(lián)合使用，‘致畸效應(yīng)明顯增加，四藥聯(lián)合應(yīng)用，可使致畸率高達(dá)23％。在常用的抗癲癇藥中，卡馬西平相對(duì)安全，但也有卡馬西平引起胎兒發(fā)育延遲的報(bào)道。

癲癇婦女在妊娠期間約有1／3患者的發(fā)作頻率或發(fā)作程度增加，約1／4會(huì)減少，多數(shù)無(wú)明顯變化，但是目前尚不能作出預(yù)測(cè)，很難預(yù)測(cè)到哪個(gè)患者在妊娠期間病情加重。引起發(fā)作增加的原因主要是孕期孕婦體重增加，血容量加大，肝臟腎臟對(duì)藥物的代謝和排除加，陜，胃腸道對(duì)藥物的吸收下降，從而使穩(wěn)態(tài)水平的血藥濃度下降。另一個(gè)主要原因是孕婦害怕抗癲癇藥物影響胎兒的正常發(fā)育，在妊娠期間自行減少用量或停藥。

妊娠期間服用抗癲癇藥物的癲癇婦女所分娩的新生兒容易在出生后24小時(shí)發(fā)生一種特有的出血性疾病，能引起該出血性疾病最常見(jiàn)的藥物是苯巴比妥，其次還有撲癇酮、苯妥英鈉、甲羥苯巴比妥、異戊巴比妥和乙琥胺。出血部位常在腹膜及腹腔不典型部位。主要原因?yàn)榭拱d癇藥引起肝臟微粒體酶活性增加，使維生素K的失活加快，由于維生素K依賴(lài)的凝血因子的缺乏，凝血時(shí)間延長(zhǎng)所致。

醫(yī)師應(yīng)告訴已懷孕的癲癇婦女及其家屬服用抗癲癇藥對(duì)患者本人及胎兒均有危險(xiǎn)，采取多種防護(hù)措施可以使這種危險(xiǎn)性下降，抗癇藥物僅是造成這種危險(xiǎn)的一個(gè)方面。如果發(fā)作已緩解，且已超過(guò)兩年者，可以考慮在妊娠前停用抗癲癇藥物，以避免發(fā)生致畸危險(xiǎn)性。大多數(shù)病人在受孕和妊娠期應(yīng)繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，治療時(shí)避免應(yīng)用已知的、致畸機(jī)率較高的抗癲癇藥，應(yīng)用致畸較低的藥物，如卡馬西平。簡(jiǎn)化藥物治療，最好使用單藥低劑量控制發(fā)作，因?yàn)槟壳皼](méi)有任何一種抗癇藥對(duì)胎兒是安全的，所以選藥的原則仍是依據(jù)病人的發(fā)作類(lèi)型，選擇控制發(fā)作效果最好的藥物，單藥治療可明顯減少胎兒畸形的發(fā)生。

不管用什么抗癲癇藥，在孕期均要監(jiān)測(cè)抗癇藥的血藥濃度水平，因?yàn)槿焉锖螅锌拱B藥物血藥濃度水平均有不同程度的下降，因此及時(shí)監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物血濃度水平可使臨床發(fā)作停止或減少。如果應(yīng)用丙戊酸鈉，則在孕期第16周，仔細(xì)作B超檢查，以確定有無(wú)神經(jīng)管缺損，此外宜補(bǔ)充葉酸，在懷孕前就給予葉酸口服，日1mg.因孕婦用苯妥英鈉及苯巴比妥這兩種抗癲病藥時(shí)，會(huì)干擾凝血機(jī)制，造成新生兒出血，因此在妊娠最后兩周應(yīng)給予維生素K 20mg／d，分娩后可給嬰兒維生素K1mg肌注，2～4h后，檢查嬰兒的凝血因子，若需要可再給維生素K1mg肌注。許多抗癲癇藥可從乳汁中排出，其確切濃度在某種程度上取決于蛋白結(jié)合情況，母乳中抗癲癇藥濃度明顯低于母體血漿，當(dāng)母親的血中藥物水平在治療范圍內(nèi)時(shí)，嬰兒從母乳中攝人的抗癲癇藥量是微不足道的，一般無(wú)副反應(yīng)，因此大多數(shù)服抗癲癇藥治療的母親哺乳是安全的。若對(duì)哺乳嬰兒發(fā)生鎮(zhèn)靜作用，則宜減少哺乳次數(shù)或換人工喂養(yǎng)。

(二)老年癲癇病人的治療

隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，老年人口正以較快的速度增長(zhǎng)，我國(guó)已進(jìn)入了老齡化社會(huì)，癲癇發(fā)病率隨著年齡的增加而有所增加，50歲以上老年人癲癇發(fā)病率為12／10萬(wàn)～82／10萬(wàn)，約為4．8％。老年人不是單純的成年人的繼續(xù)，在許多方面有了質(zhì)的改變，由于其生理特點(diǎn)，在癲癇的病因、臨床表現(xiàn)、抗癇藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)等方面和其他年齡組不同，再加上多種軀體疾病同存，并有認(rèn)知和感知功能障礙而影響藥物的服用及效果，因此在診斷和治療時(shí)應(yīng)十分注意。

正確的治療要建立在正確的診斷之上，老年人癲癇亦不例外。由于老年人所患疾病較多，許多疾病的癥狀與癲癇發(fā)作相似，因此在診斷時(shí)必須加以鑒別。幾乎任何影響腦功能的因素都可導(dǎo)致癲癇，如低血糖、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、腎衰及腦血管疾病等，但不能被診斷為癲癇。較難與癲癇區(qū)別的主要包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、暈厥、代謝異常、運(yùn)動(dòng)障礙等。短暫腦缺血發(fā)作可急可緩，表現(xiàn)形式多樣，常見(jiàn)肢體無(wú)力、黑朦、失語(yǔ)等，受累肢體可見(jiàn)上肢、下肢或偏于一側(cè)肢體，發(fā)病時(shí)查體符合腦血管病的神經(jīng)定位體征，頭部Cr或核磁共振有助于確定病灶。引起暈厥的原因較多，常見(jiàn)的有心律失常、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥等，一般來(lái)說(shuō)，暈厥發(fā)作后恢復(fù)得比癲癇快。老年患者的癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，支持暈厥診斷的病史包括體位因素、先驅(qū)癥狀，如由臥位到直立位，可見(jiàn)先驅(qū)癥狀如心慌、惡心、乏力、汗出、眼前發(fā)黑等。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全面的體格檢查、24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)、腦電圖檢查等，對(duì)于診斷和鑒別診斷十分有益。代謝異常及藥物中毒亦可引起意識(shí)障礙及局限性肌陣攣和部分性或全身性發(fā)作，但對(duì)病史的詳細(xì)了解及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查側(cè)有助于明確診斷。

老年癲癇患者在對(duì)抗癲癇藥的吸收、分布、代謝、分解和排出的各個(gè)環(huán)節(jié)上異于成年人，例如吸收面積的減少、內(nèi)臟血循環(huán)速度的緩慢、胃腸功能下降、血蛋白含量降低、容積分布增加、代謝和降解能力減退及腎排出下降等，均可影響藥代動(dòng)力學(xué)，總的結(jié)果是藥物清除減慢，所以在治療老年癲癇患者時(shí)，應(yīng)該選擇最低限的開(kāi)始劑量，仔細(xì)觀察，緩慢增加藥物劑量至病情得到控制。

老年癲癇患者抗癲癇藥物的選擇，若是部分性發(fā)作首選苯妥英鈉和卡馬西平，原發(fā)性全身發(fā)作及部分性發(fā)作繼全身發(fā)作首選丙戊酸。但要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：一是老年人血液中白蛋白低，丙戊酸的結(jié)合率也相應(yīng)降低，游離形式的丙戊酸濃度相對(duì)較高，使用劑量偏大，容易產(chǎn)生毒副反應(yīng)，因此宜給低劑量。二是老年患者多有骨質(zhì)疏松，苯妥英鈉和卡馬西平可引起血中鈣含量下降，從而加重骨質(zhì)疏松，而酶誘導(dǎo)性抗癲癇藥可降低葉酸和維生素D水平，這些對(duì)老年骨折及骨質(zhì)疏松的患者是十分不利的，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣制劑。三是卡馬西平在用藥劑量很小的情況下，也能引起低血鈉癥，隨年齡的增加更加明顯，因此在合并有心力衰竭而使用利尿劑的患者，一定要加以注意。四是苯妥英鈉的牛衰期長(zhǎng)，1天可以只服藥1次，對(duì)于年老無(wú)人照顧或有認(rèn)知障礙的患者尤為適宜。

老年癲癇患者?；级喾N疾病，就診于多個(gè)不同的專(zhuān)科，接受多種不同藥物的治療，這些藥物間相互作用就會(huì)出現(xiàn)療效下降或毒副反應(yīng)，而且由于老年人記憶力差、視力和聽(tīng)力下降，加上缺少親人的照料及提醒，因此應(yīng)減少不必要的藥物品種，抓主病、主癥，給主要藥物減少輔助用藥，從而減少藥物間的相互作用，減少服藥次數(shù)。另外老年癲癇患者不要輕易停藥，宜采用低劑量長(zhǎng)期治療。大部分老年性癲癇患者只用一種一線(xiàn)抗癲癇藥物即可控制。

(三)難治性癲癇的治療原則

難治性癲癇是指患者雖然經(jīng)過(guò)現(xiàn)行抗癲癇藥治療，單藥或多藥聯(lián)合運(yùn)用，且劑量足夠，療程充分，血藥濃度達(dá)到治療范圍仍難以在足夠長(zhǎng)時(shí)間(2年期)內(nèi)完全控制發(fā)作的癲癇。其實(shí)難治性癲癇只是相對(duì)的，許多病人繼續(xù)發(fā)作與家屬或醫(yī)生的工作以及彼此配合不良有關(guān)。對(duì)于難以控制的癲癇發(fā)作應(yīng)進(jìn)行如下處理：

1．正確地鑒別發(fā)作類(lèi)型，必要時(shí)進(jìn)行電視錄像腦電圖和可移動(dòng)腦電圖聯(lián)合監(jiān)測(cè)。

2．進(jìn)行周密細(xì)致的病因?qū)W方面的檢查，包括對(duì)患者的內(nèi)分泌及腦功能作廣泛的測(cè)定。

3．針對(duì)發(fā)作類(lèi)型，慎重選用抗癲癇藥物，并且要使用足夠有效的劑量。

4．根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)，藥物應(yīng)用必須個(gè)體化。強(qiáng)調(diào)藥物血濃度監(jiān)測(cè)的重要性。

5．努力使病人改變或放棄治療中的依附心理，使病人積極參予并配合治療。

6．認(rèn)真進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)和職業(yè)方面的研究，以確定病人的能力，并制定適當(dāng)?shù)慕逃吐殬I(yè)訓(xùn)練計(jì)劃。

7．對(duì)有手術(shù)指征者應(yīng)行外科治療，但不應(yīng)一律將外科治療視為最后手段。

特發(fā)性癲癇能治愈嗎

治愈的基礎(chǔ)是長(zhǎng)期服藥控制！穩(wěn)定后，再逐步減藥，到停藥而不發(fā)作。這過(guò)程很漫長(zhǎng)的，一般正規(guī)抗癲癇藥有國(guó)產(chǎn)的卡馬西平（得理多），丙戊酸類(lèi)如丙戊酸納（德巴金），丙戊酸鎂，丙戊酰胺等，奧卡西平（曲萊、仁奧），妥泰（托吡脂），拉莫三嗪（利必通、安閑），左乙拉西坦（開(kāi)浦蘭）等等。這些正規(guī)的抗癲癇藥物，各有優(yōu)缺點(diǎn)，各有其適應(yīng)癥．應(yīng)該根據(jù)每一個(gè)病人的不同情況來(lái)個(gè)體化單獨(dú)使用，或者合理搭配使用．充分揚(yáng)長(zhǎng)避短，以達(dá)到最大的抗癲癇作用，最小的副作用,花費(fèi)最少的經(jīng)濟(jì)。還有一些鎮(zhèn)靜類(lèi)的藥物，如苯巴比妥，氯硝安定等，是在萬(wàn)不得已的時(shí)候才使用的,對(duì)一些特殊情況的癲癇有比較好的作用，相對(duì)副作用比較大。中藥以活血化瘀、安神、醒腦開(kāi)竅藥物為主，但是一般只是起輔助治
有人認(rèn)為抗癲癇藥物治療只是拿藥頂著，不能解決根本問(wèn)題，因而喪失信心，對(duì)服藥認(rèn)為可有可無(wú)，這種看法是錯(cuò)誤的。因?yàn)?，相?dāng)一部分癲癇是和年齡密切關(guān)連的，在一定的時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持服用抗癲癇藥物，避免了發(fā)作給大腦和身體帶來(lái)的損傷是非常有意義的。等腦內(nèi)的癲癇源消失后再逐漸地減藥、停藥就可以幫助病人渡過(guò)難關(guān)。即便是難治性癲癇通過(guò)規(guī)范的治療也能不同程度地緩解病情，使發(fā)作減少、減輕。有些病人和家屬急于尋找根治的辦法，到處求醫(yī)問(wèn)藥而上當(dāng)受騙的例子也不少。癲癇的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要有充分的耐心和信心，不能因?yàn)榕紶栍址噶艘淮尉图痹昶饋?lái)。
什么時(shí)候可以減藥、停藥?
有些病人和家屬認(rèn)為已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間不犯病了，就自己減藥、停藥，結(jié)果又引起復(fù)發(fā)。因此，癲癇的用藥一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不要自作主張而造成不必要的反復(fù)。減藥、停藥前，醫(yī)師會(huì)根據(jù)不同的病人及診斷來(lái)決定，一般的原則為：①至少兩年以?xún)?nèi)無(wú)臨床發(fā)作；②腦電圖恢復(fù)正常。減藥、停藥的過(guò)程應(yīng)謹(jǐn)慎、緩慢，服用兩種以上藥物的情況下應(yīng)一種一種減。個(gè)別病人減藥至完全停藥甚至需要經(jīng)歷一年以上的時(shí)間

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