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阿米巴肝膿腫的病理生理

佚名 2023-11-13 20:02:34

阿米巴肝膿腫的病理生理

發(fā)病機制 人攝入被包囊污染的食品和飲水

，經(jīng)胃后未被殺死的包囊隨食物與腸蠕動推進至小腸下段
，經(jīng)胰蛋白酶作用脫囊而逸出小滋養(yǎng)體，寄生于結(jié)腸腸腔內(nèi)
，此時宿主成為無癥狀帶蟲者
。如感染蟲主為侵襲性
，則小滋養(yǎng)體在人體免疫力下降時即侵入腸壁組織并轉(zhuǎn)變大滋養(yǎng)體
，吞噬紅細胞及組織細胞，損傷腸壁
，形成病灶。溶組織內(nèi)阿米巴對宿主的侵襲力通過觸殺（接觸性殺傷）機制
，其包括粘附
、酶溶解
、細胞毒
、胞吞噬等連續(xù)過程。粘附指滋養(yǎng)體報末有半乳糖特異性粘附素
，與靶細胞膜上的乙酰氨基葡萄糖和乙酰氨基半乳糖胺發(fā)生配體—受體性結(jié)合
，粘附后數(shù)秒鐘內(nèi)滋養(yǎng)體靶細胞作出致死性作用
，2min后靶細胞就死亡
。滋養(yǎng)體的粘附作用使靶細胞內(nèi)Ca2＋濃度持續(xù)顯著升高是造成靶細胞死亡的部分原因。溶組織把米把含有較多的蛋白水解酶
，蛋白酶溶解細胞外基質(zhì)固定細胞核組織結(jié)構(gòu)。半胱氨酸蛋白水解酶對人體分泌型IgA分子起降解效應(yīng)以逃避免疫
。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體亦具有腸毒素樣活性，其分泌的成分可引起腹瀉
。治愈后血清IgG可持續(xù)數(shù)年，但滴度漸降
。阿米巴病人的IgG和IgM抗體僅對免疫診斷有重要意義
。但無保護作用
。特異性細胞免疫受抑制，血中CD4＋/CD8＋ 比值下降
，推測CD2＋亞群中TH2被活化，促使IL—10分泌
，負調(diào)節(jié)細胞免疫，使蟲體逃避宿主免疫效應(yīng)細胞
。

什么是肝膿腫，肝膿腫究竟怎么回事
？
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什么是肝膿腫，肝膿腫究竟怎么回事

。肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起
。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系
，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)
；細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外
，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管
，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因
。常見的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等
。全身性細菌感染，非凡是腹腔內(nèi)感染時
，細菌侵入肝臟，假如病人反抗力弱
，可發(fā)生肝膿腫。細菌可以下列途徑肝臟： ①膽道：膽道蛔蟲癥
，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行
，是引起細菌性肝膿腫的主要原因。 ②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變
，如骨髓炎
，中耳炎、癰等
，非凡在發(fā)生膿毒血癥時
，細菌可經(jīng)肝動脈肝臟
。 ③門靜脈：已較少見，如痔核感染
、壞疽性闌尾炎
、菌痢等
，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落肝內(nèi)
，即可引起膿腫。 ④肝外傷：非凡是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫
。 細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌
，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大
，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間
，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫 肝膿腫的治療多以中藥“清肝排膿方”為主
，清肝泄熱
、解毒排膿
、保肝利膽
。標本同治肝膿腫。

阿米巴菌的流行病學

十余年前

，有人提出全世界有4億8千萬人感染有溶組織內(nèi)阿米巴
，以此推斷出其中4千8百萬人出現(xiàn)臨床癥狀
，而且每年4萬至十萬人死于阿米巴病，這個死亡率在寄生蟲病中僅次于瘧疾和血吸蟲病居第三
。目前已證實溶組織內(nèi)阿米巴和迪斯帕內(nèi)阿米巴是形態(tài)上相似的蟲種，但具完全不同的生理和病理特征
，迪斯帕內(nèi)阿米巴在腸道中生存的現(xiàn)象比溶組織內(nèi)阿米巴常見得多，但只有溶組織內(nèi)阿米巴為阿米巴病的病原體
。迄今世界上仍有5千萬人感染溶組織內(nèi)阿米巴，而迪斯帕內(nèi)阿米巴感染人數(shù)卻為4.5億
。據(jù)1988年~1992年調(diào)查
，溶組織內(nèi)阿米巴全國平均感染率為0.949%
，估計全國感染人數(shù)為1069萬，感染率超過1%的共有12個省
。其中西藏
、云南
、新疆、貴州
、甘肅等5個省感染率超過2%，西藏感染率最高
，達8.124%
。
阿米巴病在熱帶和亞熱帶最常見
，例如印度、印度尼西亞
、撒哈拉沙漠和熱帶非洲
，中南美洲
，這個分布特點主要是氣候條件、衛(wèi)生條件和營養(yǎng)條件差的結(jié)果
。其他輔助因素則為高碳水化合物飲食、酒精中毒、遺傳性
、腸道細菌感染或結(jié)腸粘膜局部損傷等。腸道阿米巴病無性別差異
，阿米巴肝膿腫男性較女性多，可能與飲食
、生活習慣和職業(yè)等有關(guān)，但是確切的原因有待探討
。近年來，阿米巴的感染率在男性同性戀中特別高
，在歐美國家中以迪斯帕內(nèi)阿米巴存在為主
，而在日本同性戀者中則以溶組織內(nèi)阿米巴感染為主
。但感染有人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus HIV）患者阿米巴病的臨床癥狀與一般人群沒有多大差異。另外
，患阿米巴病的高危因子，包括有旅游者
、流動人群、弱智低能人群
、同性戀者，而嚴重的感染發(fā)生在小兒尤其是新生兒
、孕婦
、哺乳期婦女
、免疫力低下的病人，營養(yǎng)不良或惡性腫瘤的病人
，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人
。但近年來感染情況并無統(tǒng)一報告
，而且基于診斷手段和方法問題
，準確性等無法評估。
另外
，阿米巴病亦為獲得性免疫缺陷癥¾艾滋病的常見合并癥
，但并不增加嚴重感染的危險性
。但有資料顯示
，溶組織內(nèi)阿米巴表面的凝集素可以促進人類免疫缺陷病毒的復制。
阿米巴病的傳染源為糞便中持續(xù)帶包囊的包囊攜帶者（cyst carrier or cyst passengers）
。溶組織內(nèi)阿米巴除了人感染外，犬
、貓、豬
、猴
、猩猩等均有自然或可實驗感染
，但作為保蟲宿主意義不大，人自身是重要的感染來源
。包囊的抵抗力較強，在適當溫濕度下可生長數(shù)周
，并保持有感染力，通過蠅或蟑螂的消化道仍具感染性
。但對干燥、高溫的抵抗力不強
。溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體抵抗力極低
，并可被胃酸殺死
，無傳播作用。人體感染主要是經(jīng)口感染
，食用含有成熟包囊的糞便污染的食品
、飲水或使用污染的餐具為感染方式
；食源性暴發(fā)流行則發(fā)生于不衛(wèi)生的用餐習慣或食用由包囊攜帶者制備的食品
；蠅或蟑螂的攜帶包囊也可造成傳播。另外
，口-肛性行為的人群
，糞便中的包囊可直接經(jīng)口侵入
，所以阿米巴病在歐美日等國家列為性傳染的感染（sexually transmitted disease STD），我國尚未報道
，但應(yīng)引起重視
。

傳染病學指導：阿米巴痢疾并發(fā)癥

并發(fā)癥分腸內(nèi)

、腸外兩大類：

　　（一）腸內(nèi)并發(fā)癥當腸粘膜潰瘍深達肌層并侵及血管
，可引起不同程度腸出血及腸穿孔，急性穿孔可發(fā)生彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫
。慢性穿孔較急性穿孔多見。腹部X線檢查見膈下游離氣體可確診
。亦可引起闌尾炎。阿米巴瘤（結(jié)腸肉芽腫）不見
，為結(jié)腸壁慢性炎性增生反應(yīng)
，形成肉芽腫
，可致腸套疊或腸梗阻?div id="d48novz" class="flower left">
；顧z有助于診斷
。

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。ǘ┠c外并發(fā)癥 以肝膿腫最為多見，膿腫穿破可延及附近組織器官
。經(jīng)血路可直接累及腦
、肺、睪丸
、前列腺、卵巢等
。

　　阿米巴肝膿腫（Amoebic liver abscess）可發(fā)生于本病全過程中，或者病后數(shù)周至數(shù)年
。多以長期不規(guī)則發(fā)熱起病
，體溫可達39℃以上
，以弛張熱型多見，常伴右上腹或右下胸部疼痛
，肝臟進行性腫大，壓痛顯著為主要臨床表現(xiàn)
。膿腫多數(shù)為單發(fā)
，且多在肝右葉
，其原因多與右葉大
，占整個肝臟體積的4/5
，且腸道病變多在回盲部，該處大部血液循環(huán)經(jīng)腸系膜上靜脈流入肝右葉有關(guān)
。肝膿腫若位于左葉
，可在較短時間出現(xiàn)明顯的局部癥狀與體征
，但診斷較難。膿腫表淺可有局部壓痛或具波動感
，此時行肝穿刺見豬肝色、腥臭氣味的膿汁
，內(nèi)含溶解壞死的肝細胞、紅細胞
、脂肪
、夏科雷登結(jié)晶等，滋養(yǎng)體不多見
，可在膿腔壁中找到，但未發(fā)現(xiàn)過包囊
。若合并細菌感染，則膿腔內(nèi)為黃綠色或黃白色膿液
。

　　慢性病例發(fā)熱多不明顯
，可有消瘦
、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等
。外周血象：白細胞總數(shù)早期多增高
，后期可降至正常。糞便檢查原蟲陽性率不高。此時十二指腸引流C管膽汁中可見滋養(yǎng)體
。

　　肝功能檢查
，轉(zhuǎn)氨酶大多正常，血清膽堿酯酶降低
，堿性磷酸酶輕度升高
。X線檢查可見右側(cè)膈肌抬高
、活動受限
，局部隆起更是診斷意義
。左葉膿腫時
，鋇餐檢查可見胃小彎受壓和胃體左移現(xiàn)象。B型超聲波
、同位素肝臟掃描
、CT掃描、核磁共振等檢查均有助于診斷
。

　　阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于腫膿腫，其主要癥狀與細菌性肺膿腫
、支氣管擴張相似
。若并發(fā)支氣管肺瘺時，可咳出大量咖啡色膿液
。若并發(fā)胸膜炎時可有胸腔積液
，如呈咖啡色有助于診斷
。

　　阿米巴心包炎較少見，可由左葉阿米巴肝膿腫穿入心包而致
。癥狀與細菌性心包炎相似
，是本病最危險的并發(fā)癥
。

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