流行性感冒的鑒別與診斷(如何鑒別感冒、流感、新冠？)

流行性感冒的鑒別與診斷

流行性感冒 - 鑒別與診斷

（一）診斷

流行及大流行期間可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷，但流感早期散發(fā)病例要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。

1、流行病學(xué)史：流行期間一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人或醫(yī)院門(mén)診上感病人明顯上升。

2、臨床表現(xiàn)為??較輕微。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

1）白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞增高

2）從病人鼻咽分泌物中分離到流感病毒

3）恢復(fù)期血清抗體效價(jià)4倍以上增高

4）呼吸道上皮細(xì)胞病毒抗原檢查陽(yáng)性

5）鼻咽分泌物經(jīng)敏感細(xì)胞增殖1代后呈抗原陽(yáng)性

6）可用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸

診斷分類(lèi)

1）疑似病例：流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn)

2）確診病例：流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查2、3、4、5中一條。

（二）鑒別診斷

1、普通感冒：多種病毒引起，多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全身癥狀較輕。感冒俗稱(chēng)傷風(fēng)，又稱(chēng)急性鼻炎或上呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2~3天后變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見(jiàn)鼻黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般5~7天痊愈。

2、流感傷寒型鉤體?。合那锛径喟l(fā)，有疫水接觸史，臨床除發(fā)熱外，腓腸肌壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查可通過(guò)顯凝實(shí)驗(yàn)檢測(cè)抗體，若抗體效價(jià)為1：400以上增高，考慮該病，通過(guò)血培養(yǎng)可診斷。

3、鏈球菌性咽炎 該病咽部紅腫，扁桃體腫大，有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大，WBC 中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)。

4、其它病毒性呼吸道感染 如副流感病毒、腺病毒感染 要通過(guò)病原學(xué)檢查來(lái)區(qū)別。

5、支原體肺炎 也要通過(guò)病原學(xué)檢查來(lái)區(qū)別。

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如何鑒別感冒、流感、新冠？

在冬季
不少人會(huì)出現(xiàn)
鼻塞、流鼻涕、嗓子癢等癥狀。
在沒(méi)有核酸和抗原檢測(cè)情況下，
我們?cè)撊绾畏直孀约旱降椎玫?br>是普通感冒、流感，還是新冠病毒感染？
這三者有什么不同？
針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，
國(guó)家衛(wèi)生健康委組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?br>進(jìn)行了回應(yīng)。
專(zhuān)家指出，
普通感冒、流感、新冠病毒感染
在流行性和在臨床表現(xiàn)上有很大不同。
普通感冒，是我們正常的呼吸道定植的病毒，所以沒(méi)有季節(jié)性。
流感，也叫流行性感冒或者季節(jié)性感冒，突出特點(diǎn)就是有傳染性。在我們國(guó)家，其實(shí)流行性感冒是按照丙類(lèi)傳染病來(lái)管理的，它會(huì)造成大面積的人群感染，人和人之間可能會(huì)出現(xiàn)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
而新冠病毒造成的感染，傳播性更強(qiáng)、傳染性更強(qiáng)。我們國(guó)家按照乙類(lèi)傳染病來(lái)管理。
三者癥狀的區(qū)別：
普通感冒一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有什么基礎(chǔ)疾病、免疫功能正常的人群來(lái)說(shuō)，癥狀可以很快緩解。
流行性感冒癥狀更重，因?yàn)樗前殡S流感病毒感染，可能會(huì)造成更嚴(yán)重的一些全身的癥狀，比如乏力、全身酸痛。
而新冠病毒感染，除了呼吸道癥狀以外，這種全身的感染的癥狀，比如乏力、全身酸痛、咽痛，包括后續(xù)的咳嗽、咳痰，這些癥狀相對(duì)比流感要更重一些。同時(shí)新冠更容易出現(xiàn)味覺(jué)、嗅覺(jué)喪失；流感與新冠兩種病毒傳染性也較強(qiáng)，容易扎堆出現(xiàn)，尤其是奧密克戎株。
感冒、流感、新冠這三種傳染病都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，
可能發(fā)展成重癥，
或誘發(fā)其他更為嚴(yán)重的疾病。
不管什么原因，若癥狀嚴(yán)重、不能緩解，或出現(xiàn)這些危險(xiǎn)情況趕快就醫(yī)：高燒不退超過(guò) 3 天、呼吸困難、意識(shí)喪失、慢性病病情惡化或指標(biāo)失控......戳圖，權(quán)威專(zhuān)家來(lái)解答

流行性感冒要點(diǎn)

? 最近流感爆發(fā)，疾控又開(kāi)始緊張，開(kāi)始各種培訓(xùn)，提高大家意識(shí)，也算是記錄培訓(xùn)筆記了。

流行性感冒

? ? ? (以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感,少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群,亦可發(fā)生在一般人群。

? ? ? 2017年入冬以來(lái),我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快,當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于過(guò)去三年同期水平,流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì),本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。

? ? ? 為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理,減少重癥流感發(fā)生、降低病死率,在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》的基礎(chǔ)上,結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn),制定本診療方案。

1、病原學(xué)

? ? 流感病毒屬于正粘病毒科,為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

? ? 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

? ? 流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對(duì)紫外線和熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。

2、流行病學(xué)

(一)傳染源

? ? 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源,人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。

? ? 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可達(dá)1~ 3周。

(二)傳播途徑

? ? 流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。

(三)易感人群

? ? 人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。

(四)重癥病例的高危人群

? ? 下列人群感染流感病毒,較易發(fā)展為重癥病例,應(yīng)給予高度重視,盡早(發(fā)病48小時(shí)內(nèi))給予抗病毒藥物治療,進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥);

2.年齡≥65歲的老年人;

3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[體重指數(shù)(body mass index,BMI)大于30,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期婦女。

3、發(fā)病機(jī)制及病理

(一)發(fā)病機(jī)制

? ? 甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞,病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒。流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。

(二)病理改變

? ? 病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。

4、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

? 潛伏期一般為1-7天,多為2-4天。

(一)臨床表現(xiàn)

? ? 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達(dá)39-40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅,眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn),常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。

? ? 無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性,多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉(zhuǎn),但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。

(二)并發(fā)癥

? ? 肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。

2.血生化:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學(xué)相關(guān)檢查:

(1)病毒核酸檢測(cè):以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好,且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型。(2)病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)):快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè),因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜 合考慮。

(3)血清學(xué)檢測(cè):檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

(4)病毒分離培養(yǎng):從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié),流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。

(四)影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者,可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。

兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn),易出現(xiàn)過(guò)度充氣,影像學(xué)表現(xiàn)變化快,病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合,可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。

5、診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。

(一)臨床診斷病例

出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性,且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

(二)確定診斷病例

有上述流感臨床表現(xiàn),具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性:

1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。

3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重癥與危重病例

(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例

1.持續(xù)高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;3.神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;

4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);

5.合并肺炎;

6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性壞死性腦病;

3.膿毒性休克;

4.多臟器功能不全;

5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

7、鑒別診斷

(一)普通感冒

流感的全身癥狀比普通感冒重;追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別;普 通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性,或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。

(二)其他類(lèi)型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎,包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷,病原學(xué)檢查可資確診。

8、治療

(一)基本原則

1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)(滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上):

(1)妊娠中晚期婦女。

(2)基礎(chǔ)疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

(3)符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離,保持房間通風(fēng)。充分休息,多飲水,飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感,盡早抗病毒治療可 減輕流感癥狀,縮短流感病程,降低重癥流感的病死率。

5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

(二)對(duì)癥治療

高熱者可進(jìn)行物理降溫,或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。

(三)抗病毒治療

抗流感病毒治療時(shí)機(jī)

發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間,發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。

重癥流感高危人群及重癥患者,應(yīng)盡早(發(fā)病48h內(nèi))給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果;如果發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h,癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無(wú)重癥流感高危因素的患者,發(fā)病時(shí)間不足48h,為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)對(duì)甲型、乙型流感均有效。

(1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑 量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15~23Kg者,予45mg每日2次;體重23~40Kg 者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者,要注意是否出現(xiàn)耐藥。

(2)扎那米韋:適用于于成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時(shí);每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

(3)帕拉米韋:成人用量為300~600mg,小于30d新生兒6mg/kg, 31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次, 1~5天,重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效,但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥,不建議使用。

(四)重癥病例的治療

治療原則:積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進(jìn)行有效的器官功能支持。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施,包括氧療或機(jī)械通氣等。

2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí),給予相應(yīng)支持治療。

4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí),給予相應(yīng)抗感染治療。

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