；章門為臟會，可調(diào)臟氣
；痞根為治痞塊奇穴
。
坑色變外感河內(nèi)想起辯證要點是什么
長期以來，外感病存在著“寒”和“溫”兩大學派
。不同學派在不同的歷史條件下
，先后總結(jié)出“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”
。但任何一種辨證法
，均不能概括外感病發(fā)生、發(fā)展的全過程
。為此
，在兩大學派的指導下
，通過反復實踐，深刻體驗
，總結(jié)出一個統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)──五期辨證法
。即惡寒表證期、表里同病期
、入里化熱期
、入營動血動風期和陰陽損傷期。這是外感病診斷和治療的五個階段
，也是五個關(guān)鍵
。盡管外感病千變?nèi)f化，但一般不外這五個時期
。觀察病情的發(fā)展變化
，必須掌握這五個關(guān)鍵。治療的方法和方劑
，也應根據(jù)這五個階段隨機應變
。它不但可以包括三大辨證法的全部內(nèi)容，并且可以概括外感病的全過程
，乃至與八綱辨證
、臟腑辨證相結(jié)合。所以它更切合于臨床
，亦有利于寒溫的統(tǒng)一?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)列表3-1說明之。
表3-1 五期辨證法與其他辨證法的關(guān)系
五期辨證 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 二焦辨證
惡寒表證期 表寒 表
、寒
、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表熱 表、熱
、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表里同病期 半表半里
、實 肺、膽
、募原 少陽 氣 上焦
、中焦
入里化熱期 里、熱
、實 胸
、肺、胃
、腸 陽明 氣 中焦
入營動血動風期 里
、熱、實 心包
、肝 厥陰 營
、血 上焦
、下焦
陰陽損傷期 陰虛 里、熱
、虛 肝
、腎 厥陰、少陰 營
、血 下焦
陽虛 里
、寒、虛 心
、脾、腎 太陰
、少陰 營
、血 上焦中焦、下焦
不論寒溫
，均為外邪所侵而發(fā)病
，初期都有表證，所不同者
，無非是感受的外邪不同而已
。表寒者，用辛溫解表法
；表熱者
，用辛涼解表法。臨床可根據(jù)六淫的兼夾
，及發(fā)病季節(jié)
，地處環(huán)境，病人體質(zhì)
，平素宿疾等方面的因素
，予以相應的加減即可。繼而發(fā)展為表里同病
，此期亦有不少共性
。若外邪入里化熱后，則更無必要去分辨是傷寒還是溫病
。試設(shè)一位臨床表現(xiàn)為白虎湯證的病人來就診
，有誰能辨清是傷寒還是溫病?又有什么必要去辨清是傷寒還是溫病?有是證，用其法
，用其方
。至于溫病的入營動血動風，恰恰可以彌補《傷寒論》的不足
。它們的后期
，傷寒雖易傷人陽氣
，但亦可熱化傷陰；溫病雖易耗損陰津
，但也可出現(xiàn)傷陽
。況且陰陽互根，陰虛可以損陽
，陽虛可以損陰
。所以不論寒溫，見陰虛者
，則滋陰
，陽中求陰；見陽虛者
，得扶陽
，陰中求陽?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢姾疁卦诒孀C施治的原則下
，是應該統(tǒng)一的，亦是完全能夠統(tǒng)一的
。
一
、 惡寒表證期
此期為外感病初期，外邪從皮毛而入
，或從口鼻而入
，臨床出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱
、頭痛
、項強、無汗或少汗
、咽癢
、咳嗽、鼻塞
、流涕
、舌苔薄白、脈浮等一系列外邪侵犯太陽衛(wèi)表的證候
。其特點是發(fā)熱和惡風寒同時存在
，所謂“有一分惡寒，即有一分表證”
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！暗珢猴L寒消失后，身熱稽留
，而無其他新的變化
，這時仍屬表證
。所以惡風寒的存在與消失后有無新的變化，是診斷外感病初期傳變的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿·溫病一得》)
。它包括了太陽病
、衛(wèi)分證和部分上焦肺的病癥。一般可分為表寒與表熱兩大類型
。由于病邪有風
、熱、濕
、燥
、寒、癘之分
，季節(jié)有春
、夏、長夏
、秋、冬之異
，以及體質(zhì)和反應性等方面的因素
，臨床常見的證型見表3-2(限于篇幅，突出重點
，此僅列主要證型
，其類方及加減均略，以期綱舉目張
。下同)
。
表3-2 惡寒表證期證治簡表
證型 主要脈證 主治 主方
表寒 寒束衛(wèi)表 頭痛發(fā)熱，惡寒無汗
，身疼咳喘
，苔薄白，脈浮緊 發(fā)汗解表 麻黃湯
營衛(wèi)不調(diào) 頭痛發(fā)熱
，汗出惡風
，鼻鳴聲重，苔薄白
，脈浮緩 調(diào)和營衛(wèi) 桂枝湯
寒濕遏表 惡寒身重
，骨節(jié)疼痛，微熱少汗
，苔白膩
，脈濡緩 除濕解表 麻黃加術(shù)湯
涼燥犯表 頭痛身熱，惡寒無汗
，唇燥干咳
，苔白欠潤
，脈浮緊 潤燥解表 杏蘇飲
氣虛感冒 發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞
，倦怠氣短
，舌淡苔白，脈浮弱 益氣解表 參蘇飲
陽虛受寒 惡寒微熱
，頭疼身痛
，肢冷聲低，舌淡苔白
，脈沉弱 助陽解表 麻附細辛湯
表熱 風熱襲表 發(fā)熱惡風
，咳嗽口渴，舌邊尖紅
，苔薄白
，脈浮數(shù) 疏風解表 銀翹散
暑熱寒閉 頭痛發(fā)熱，身形拘急
，脘悶心煩
，苔白膩，脈濡數(shù) 清暑透表 新加香薷飲
濕熱著表 身熱不揚
，頭目脹痛
，身重脘痞，苔白膩
，脈濡緩 化濕解表 藿香正氣散
溫燥侵表 頭痛發(fā)熱
，惡風干咳，咽干鼻燥
，苔薄少津
，右脈數(shù)大 潤燥疏表 桑杏湯
血虛感冒 頭痛身熱，微惡風
，心悸
，少華，舌淡苔白
，脈浮細 養(yǎng)血解表 蔥白七味飲
陰虛冒風 頭痛發(fā)熱
，微惡風，咽干煩渴
，舌紅少苔
，脈浮細數(shù) 滋陰解表 加減葳蕤湯
感受疫癘 高熱，有局部紅腫熱痛
，具傳染性舌紅
，苔黃，脈數(shù) 清熱解毒 普濟消毒飲
為了執(zhí)簡馭繁，臨證時可用僵蟬三拗宣肺湯加減治之
。
僵蟬三拗宣肺湯方
僵蠶10g 蟬衣10g 牛蒡子10g 麻黃10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g
【加減】惡寒無汗
，脈浮緊加桂枝、蔥白
；汗出惡風
，脈浮緩去麻黃，加桂枝
、白芍
；但咳、身熱不甚加桑葉
、菊花
；發(fā)熱、咽痛
，口微渴
，脈浮數(shù)加金銀花、連翹
；熱甚
，或咳喘加生石膏、三葉青
；咳喘痰鳴肺熱者加地龍
、百部、葶藶子
；寒飲咳喘痰稀白者加細辛、干姜
、五味子
；熱郁胸膈、心煩懊儂加瓜蔞皮
、梔子
；頭痛甚、寒加川芎
、細辛
、白芷；熱加川芎
、菊花
、蔓荊子；項強加葛根
、羌活
；口渴加蘆根、天花粉；鼻塞甚加辛夷
、蒼耳子
；咽喉腫痛加野蕎麥根、土牛膝
、板藍根
；聲音嘶啞加木蝴蝶、鳳凰衣
、老蟬
；身熱不揚、苔白膩兼濕邪者
，合藿樸夏苓湯
；高熱甚，局部紅腫熱痛或具傳染性者
，去麻黃
、豆豉，加紅白重樓
、大青葉
、蒲公英、生石膏
；氣虛加黃芪
、黨參、蘇葉
；血虛加丹參
、生地、白芍
、當歸
；陰虛加玉竹、玄參
、天花粉
、石斛；陽虛加黃芪
、附子
、細辛等。
【方解】外感病
，乃六淫之邪
，侵襲太陽衛(wèi)表，由表入里
。故治療只宜表透為要
，勿使邪毒內(nèi)犯，促其外達。此即葉天士所謂 “在衛(wèi)汗之可也”
。方中蟬衣輕清靈透而性涼
，有以皮達皮之妙，善解外感風熱
，利咽止咳
，且有抗過敏、抗應變
、抗病毒等多種功效
。僵蠶辛平，朱良春先生謂其 “功能散風降火
，化痰軟堅
，解毒療瘡……對溫邪感染最為適宜”。在長期醫(yī)療實踐中體會到該兩藥相互配用
，相得益彰
，兼擅表透與解毒之功，為治熱病不可多得之對藥
。善用此對藥者
，當首推楊栗山先生。他在《傷寒溫疫條辨》自創(chuàng)的15首方劑中
，全部用了此對藥
，其中以升降散(僵蠶、蟬衣
、姜黃
、大黃)最為著名。謂其“一升一降
，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”
。惟外感初期用大黃，為大多數(shù)醫(yī)家所顧忌
。故用牛蒡子以替代。牛蒡子
，《藥品化義》謂其“能升能降
，力解熱毒，味苦能消火
，帶辛能疏風……凡肺經(jīng)郁火
，肺經(jīng)風熱，悉宜用此”
。麻黃辛溫
，有發(fā)汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功
。與杏仁
、甘草配伍，名三拗湯
，以泄肺而利氣
。豆豉善擅表透之功，張鏡人先生家?guī)状俗顬橥瞥绱宋?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，邪在衛(wèi)表
，配蔥白；外邪入里
，配梔子
；邪入營血，配生地
。裘吉生先生對銀翹散中豆豉一味十分贊賞
，謂其“微辛微溫，發(fā)汗而不傷陰
，辛涼劑中參此
，又無涼遏之弊，誠為佳品
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！惫时痉骄哂惺栾L解表、宣肺止咳之功
。適應一切外感病初期
。在辨證施治的原則下，根據(jù)外邪性質(zhì)
，病人體質(zhì)
，平素宿疾，病程傳變的不同階段
，采用對癥加減
，靈活化裁，充分發(fā)揮它們的協(xié)同作用
，便可擴大其運用范圍
，均能獲得理想的效果，從而更進一步證明了寒溫不但辨證綱領(lǐng)可以統(tǒng)一
，處方用藥亦可以統(tǒng)一
。
二、 表里同病期
此期為外邪在表未解
，逐漸入里
，但又未完全入里
，徘徊于半表半里之間，形成表里同病
。其特點是既有寒熱頭痛的表證
，且易呈現(xiàn)往來寒熱，發(fā)熱起伏
；又有胸脅苦滿
，煩渴嘔惡，下利或便秘的里證
。它包括了少陽病
、部分太陽病、太陰病
、氣分膽以及邪伏募原等病證
。范圍較廣，觸及面亦大
。臨床常見的證型見表3-3
。
表3-3 表里同病期證治簡表
證型 主要脈證 主治 主方
表里同病 表寒下利 惡寒發(fā)熱，頭項強痛
，無汗咳喘
，下利，脈浮緊 解表和里 葛根湯
表寒里熱 惡寒發(fā)熱
，身疼痛
，不汗出而煩躁，苔薄白
，脈浮緊 解表清里 大青龍湯
表寒內(nèi)飲 惡寒發(fā)熱
，無汗咳喘，心下有水氣
，苔薄白
，脈浮滑 散寒化飲 小青龍湯
邪與水結(jié) 發(fā)熱心悸，小便不利
，欲飲或水入則吐
，苔白潤，脈浮大 化氣行水 五苓散
表里俱實 憎寒壯熱
，頭昏目赤
，便秘尿赤，胸膈痞滿
，脈浮數(shù) 解表通里 防風通圣湯
里寒兼表 表未解
，有寒熱
，心下痞
，時下利
，舌淡苔白，脈浮遲 溫中解表 桂枝人參湯
邪在少 陽募原 偏熱 邪在少陽 往來寒熱
，胸脅苦滿
，心煩喜嘔，口苦咽干
，脈弦 和解少陽 小柴胡湯
少陽兼表 發(fā)熱惡寒
，肢節(jié)煩痛，微嘔不欲食
，苔薄白
，脈浮弦 和解散表 柴胡桂枝湯
少陽兼里 發(fā)熱，汗出不解
，心下急
，煩，嘔
，便秘
，苔黃膩，脈弦實 和解攻下 大柴胡湯
偏濕 邪留三焦 寒熱起伏
，入夜尤甚
，煩渴，泛惡
，尿赤
，苔膩，脈弦數(shù) 分消走泄 蒿芩清膽湯
邪伏募原 寒甚熱微
，身痛肢重
，嘔逆脹滿，苔厚膩
，脈緩 宣透募原 達原飲
本節(jié)重點就邪在少陽氣分膽的病變簡述之
，臨床可用柴胡青蒿和解湯加減治之。
柴胡青蒿和解湯方
柴胡10g 黃芩10g 青蒿10g 半夏10g 陳皮5g 山梔10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大棗10g
【加減】肢節(jié)煩痛加桂枝
；大便秘結(jié)加大黃
；胸脅脹痛加川楝子、玄胡
；嘔惡甚合溫膽湯
；瘧疾、邪伏募原加草果
、檳榔
；體虛加人參；婦人行經(jīng)感冒
、熱入血室加丹參
、桃仁
、紅花。
【方解】少陽為三陽之樞
，外邪一旦侵犯少陽
，徘徊于半表半里之間，外與太陽爭而為寒
，內(nèi)與陽明爭而為熱
，故呈往來寒熱，發(fā)熱起伏
。三焦之氣機不暢
，膽中之相火乃熾，膽熱犯胃
，胃失和降
，故見口苦脅滿，心煩喜
，嘔等癥
；方中柴胡輕清升散、疏邪透表
，為少陽專藥
；青蒿、豆豉協(xié)柴胡清透邪熱
；配黃芩
、梔子苦寒清泄少陽膽腑相火，瀉心肺之熱
；半夏
、陳皮和胃降逆，散結(jié)消痞
；碧玉散清利濕熱
，導邪從小便而出；生姜暖胃止嘔
，大棗補中益氣
，姜棗相合，能升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)
。故本方有和解少陽
、清膽和胃之功。凡邪入少陽
，膽腑郁熱
，徘徊于半表半里之間，有柴胡證者
，“但見一證便是
，不必悉具”
，均可以此方加減治之。
三
、入里化熱期
此期為外邪基本離表，入里化熱
。其特點是惡風消失
，身熱增高，發(fā)熱惡熱
，胸膈煩悶
，汗出口渴，小便短赤
，大便秘結(jié)或下利
，且易耗傷津液。它包括了陽明病
、氣分證
、上焦胸肺、中焦脾胃以及濕邪內(nèi)蘊而化熱的病證
。臨床常見證型見表3-4
。
表3-4 化熱入里期證治簡表
證型 主要脈證 主治 主方
胸膈肺熱 熱郁胸膈 身熱心煩，懊儂不安
，舌邊尖紅
，微黃，脈數(shù)苔 清宣郁熱 梔子豉湯
熱灼胸膈 胸膈灼熱如焚
，口渴便秘
，舌紅苔黃欠潤，脈滑數(shù) 清泄膈熱 涼膈散
痰熱結(jié)胸 身熱煩渴
，得水則嘔
，胸脘痞滿，黃滑
，脈滑數(shù)苔 化痰散結(jié) 小陷胸湯
胸膈痰實 發(fā)熱惡風
，胸中痞塞，欲嘔
，苔黃
，寸脈浮按之緊 涌吐痰實 瓜蒂散
邪熱壅肺 身熱汗出，咳喘煩渴
，痰黏不爽
，苔薄黃，脈數(shù) 清熱宣肺 麻杏石甘湯
肺熱腑結(jié) 潮熱便秘
，喘促不寧
，痰涎壅盛
，苔黃滑，脈右寸實大 清熱泄下 宣白承氣湯
燥熱傷肺 身熱干咳
，煩渴而喘
，咽干鼻燥
，舌紅少津，脈細數(shù) 清熱生津 清燥救肺湯
胃腸熱結(jié) 無形熱盛 高熱汗出，煩渴喜涼飲
，舌紅苔黃
，脈洪大 辛寒清熱 白虎湯
胃熱津傷 身熱心煩
，眠不安
，津氣虛少，舌紅少苔
，脈虛數(shù) 清熱生津 竹葉石膏湯
有形熱結(jié) 日晡潮熱
，大便秘結(jié)，腹脹滿痛
，苔黃燥
，脈沉實 攻下泄熱 三承氣湯
腑實陰虧 身熱，口干唇裂
，腹?jié)M便秘
，舌紅苔燥，脈數(shù) 滋陰攻下 增液承氣湯
腸熱下利 身熱下利
，肛門灼熱
，舌紅苔黃，脈數(shù) 清熱止利 葛根芩連湯
吐利痞證 嘔吐
，下利
，腹中雷鳴，噯出食臭
，心下痞
，苔膩，脈數(shù) 辛開苦降 半夏瀉心湯
熱痢下重 下痢腹痛
，里急后重
，肛門灼熱，脈數(shù) 清熱解毒 白頭翁湯
濕熱內(nèi)蘊 濕遏熱蘊 身熱午后為甚
，汗出不解
，胸悶痞滿，苔白膩
，脈濡緩 宣化泄熱 三仁湯
濕熱蘊毒 發(fā)熱口渴
，咽腫，溺赤，胸痞腹脹
，舌紅
，苔黃膩，脈濡數(shù) 清化解毒 甘露消毒丹
濕困尿閉 小便短少
，甚或不通
，熱蒸頭脹，苔黃膩
，脈濡數(shù) 淡滲分利 茯苓皮湯
濕熱發(fā)黃 面目周身俱黃
，色鮮明，尿深黃
，惡心，苔膩
，脈數(shù) 清利退黃 茵陳蒿湯
濕熱發(fā)胚 發(fā)熱有汗不解
，肌表發(fā)出細小的水皰疹子，名曰白胚 宣暢濕熱 薏苡竹葉湯
濕熱結(jié)滯 便溏不爽
，色黃黑如醬
，腹?jié)M嘔逆，苔黃濁
，脈滑數(shù) 導滯通下 枳實導滯丸
臨床可用銀翹白虎清熱湯加減治之
。
銀翹白虎清熱湯方
生石膏50g 知母10g 銀花15g 連翹15g 草河車15g 三葉青15g 竹葉10g 山梔10g 甘草5g
【加減】胸膈灼熱、懊儂心煩加豆豉
、牛蒡子
