。甲狀腺手術(shù)切除腺體過多也可引起本病。此外同位素131碘治療后.甲狀旁腺被惡性腫瘤.結(jié)核病.淀粉樣變等破壞所致者較少見。 （二）PTH分泌受抑制 1高鈣血癥的孕婦
，其新生兒因甲狀旁腺功能受抑制而有低鈣血癥
。 2甲旁亢患者切除腺瘤后，其余的甲狀旁腺功能受抑制而有暫時(shí)性的甲旁減
。 3鎂缺乏癥時(shí)PTH的和成和釋放有可逆行減退所致
。 4術(shù)后發(fā)生者，殘留腺體呈萎縮及變性
，繼發(fā)性者腺細(xì)胞大部為脂肪組織所替代
。甲狀旁腺激素分泌不足或缺如，使骨鈣動員及腸鈣吸收均減少
，血鈣降低
，腎小管對磷的回吸收增加，致使血鱗升高.尿磷減少
。血鈣過低促使神經(jīng)肌肉興奮性增加，可致麻木刺痛
，肌肉痙攣
，手足搐搦，長期缺鈣則引起皮膚.毛發(fā).指甲等外胚層組織病變
，小兒牙齒發(fā)育不全
。 二中醫(yī)的病因病機(jī) 本病主要是由于脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源
，加上腎精不足
，筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)
，肝風(fēng)內(nèi)動
，發(fā)為痙癥。 （一）脾虛肝旺 飲食所傷
，脾虛失運(yùn)
，土虛木乘，肝風(fēng)內(nèi)動
，而成痙癥
。 （二）腎虛生風(fēng) 先天不足或年老腎虛及久病體虛，腎陽虧虛
，靜脈失養(yǎng)
，虛風(fēng)內(nèi)動，而成痙癥
。 臨床診斷 一西醫(yī)診斷要點(diǎn) （一）臨床表現(xiàn) 1.神經(jīng)肌肉癥狀：主要麻木.刺痛和蟻?zhàn)吒?div id="jfovm50" class="index-wrap">，?yán)重者出現(xiàn)手足搐搦，成雙側(cè)對稱性腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直.腳跟向上提.腳趾向腳掌彎曲.腳背呈拱形
。嚴(yán)重者全身隨意肌收縮而有驚厥發(fā)生
。也可伴有自主神經(jīng)功能紊亂。體征有面神經(jīng)扣擊征陽性
，.束臂加壓實(shí)驗(yàn)陽性
。 2精神癥狀：有興奮.焦慮.恐懼.欣快.憂郁.記憶力減退.妄想.幻覺.和譫妄等。精神癥狀可能與腦基底和功能障礙有關(guān)
。 3外胚層組織營養(yǎng)變性及異常鈣化綜合癥
；皮膚干燥，脫屑
，指甲與頭發(fā)粗而脆
，眼內(nèi)晶狀體可發(fā)生白內(nèi)障。發(fā)生與兒童期者
，可見牙齒發(fā)育不良
，齒釉質(zhì)增生不良或恒齒不長出等。 此外
，在特發(fā)性甲旁減中
，可見貧血.白色念珠菌感染等表現(xiàn)，尚可同時(shí)出現(xiàn)Schmidt綜合癥
，及甲狀旁腺功能減退癥伴腎上腺功能減退癥和（或）糖尿病
。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1血鈣：有癥狀者血鈣常〈1.88mmol/L,血游離鈣〈0.95mmol/L
，主要是鈣離子濃度降低
。血鈣過低者應(yīng)同時(shí)測定血漿蛋白，以除外因蛋白濃度底下而引起的鈣總量減低
。 2血磷：多數(shù)患者增高
，幼年患者濃度較高，部分患者正常
。 3血堿性磷酸酶：正常
。 4血PTH：多數(shù)底于正常，但也可正常
。因低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強(qiáng)烈刺激
，所以低鈣血癥時(shí)，如血PTH在正常范圍
，則仍屬甲狀旁腺功能減退
。 5尿鈣和鱗：尿鈣減少。因PTH不足
，腎小管回吸收磷增加
，故尿磷減少
。 二中醫(yī)辨證：中醫(yī)認(rèn)為本病一般屬于虛癥，主要有脾腎兩虛
，有虛寒.虛熱之分
。 甲狀旁腺功能減退的治療： 一、甲狀旁腺功能減退癥的西醫(yī)治療：治療的目標(biāo)是控制病情
，緩解癥狀
，血鈣絞正至正常低限或接近正常 （一）搐搦發(fā)作時(shí)的立即靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣，每天1—3次不等
，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜劑
，如屬術(shù)后暫時(shí)性甲旁減，則1—2周內(nèi)可望恢復(fù)
，故僅需補(bǔ)充鈣鹽
，不宜過早使用維生素D，如1周后血鈣仍低
，則屬永久性甲旁減
，則需補(bǔ)充VitD，提高血鈣
，防止搐搦發(fā)作
。 （二）間歇期處理： 目的是控制癥狀，減少并發(fā)癥
，避免維生素D中毒。 二
、中醫(yī)治療： 以溫中健脾
，滋陰益腎，柔肝熄風(fēng)為其治則
。具體視病情而論
，擬訂方案，進(jìn)行治療
。 （一）預(yù)后： 本病中西醫(yī)結(jié)合治療
，一般預(yù)后良好。 （二）調(diào)攝 1宜進(jìn)高鈣.低磷飲食
，不宜進(jìn)乳品.蛋黃.及菜花等食品 2減輕患者思想負(fù)擔(dān)
，保持心情舒暢。
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥來源：尋醫(yī)問藥網(wǎng) 尋醫(yī)問藥網(wǎng)推薦閱讀
甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism)簡稱甲旁亢
。
具有下列特點(diǎn)之一者應(yīng)疑為本癥：①屢發(fā)活動性尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著
；②骨質(zhì)吸收、脫鈣
、甚而囊腫形成
，特別當(dāng)累及上述好發(fā)部位時(shí)
。
除臨床表現(xiàn)外，診斷依據(jù)要點(diǎn)為：①血鈣過高
，平均在10.8～11.0mg/dl以上
；②iPTH增高。已如前述如血鈣過高伴有iPTH增高
，結(jié)合臨床和X線檢查可診斷為本病
。如同時(shí)尚有尿鈣增多，血磷過低則更典型
。
【治療措施】
本病以手術(shù)治療為主
，僅在高血鈣癥等極輕微(在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下)，或年老
、體弱(如有重度腎功能衰竭)不能進(jìn)行手術(shù)時(shí)
，可試用藥物治療。
(一)甲狀旁腺腫瘤的定位 初次手術(shù)時(shí)
，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師手中
，基本可順利解決，未必一定需要特殊的定位檢查
，但可作簡易檢查如食道吞鋇
，B超聲儀等。有創(chuàng)性的定位檢查如動脈造影
，頸靜脈插管
，分段取樣檢測iPTH濃度(引流腫瘤的標(biāo)本含有高濃度激素)，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而遭失敗
，擬作二次探查的患者中
。
(二)手術(shù)探查和治療 探查時(shí)必須詳細(xì)尋找四枚腺體，以免手術(shù)失敗
。術(shù)中需作冰凍切片鑒定
。如屬腺瘤，應(yīng)切除腺瘤
，但須保留一枚正常腺體：如屬增生
，則應(yīng)切除其三，第四枚腺體切除50%左右
。異位的腺體
，多數(shù)位于縱膈，可順沿甲狀腺下動脈分枝追蹤搜尋
，常不必打開胸骨
。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血
、尿鈣
、磷異常代謝可獲得糾正
，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)
。在伴有明顯骨病者
，則因術(shù)后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼
，血鈣可于術(shù)后1～3天內(nèi)降至過低水平(5～8mg/dl)
，反復(fù)出現(xiàn)口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml
，每日2～3次
，有時(shí)每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，癥狀于3～5天內(nèi)可得改善
。如低鈣持續(xù)1月以上
，提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補(bǔ)充維生素D
。如補(bǔ)鈣后
，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補(bǔ)鎂(詳見甲狀旁腺功能減退癥)
。手術(shù)成功后血鈣
、磷多數(shù)可望在一周內(nèi)恢復(fù)正常，但堿性磷酸酶則在骨骼修補(bǔ)期間
，可長期持續(xù)升高
。手術(shù)后如有復(fù)發(fā)、則需再次手術(shù)
。
(三)西咪替丁 可阻滯PTH的合成和/或分泌
，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常
，但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg
，每日3次
。
(四)其他 術(shù)后，對骨病及尿結(jié)石仍需進(jìn)一步處理
，以期恢復(fù)勞動力：①骨病變于術(shù)后宜進(jìn)高蛋白
，高鈣，磷飲食
，并補(bǔ)充鈣鹽
，每日3～4g。②尿路結(jié)石應(yīng)積極排石或于必要時(shí)作手術(shù)摘除
。
【病因?qū)W】
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤
、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多
，其病因不明。病理變化如下：
(一)甲狀旁腺 病變可分三種
。
1.腺瘤 約占80%以上
。腺瘤小者埋藏于正常腺 體中，大者直徑可幾厘米
。腺瘤有完整的包膜
，常有囊變、出血
、壞死或鈣化
。瘤組織絕大多數(shù)屬主細(xì)胞，也可由透明細(xì)胞組成
，腺瘤內(nèi)找不到殘留的脂肪細(xì)胞
。病變累及一個(gè)腺體者占90%，多發(fā)性腺瘤少見
。腺瘤亦可發(fā)生于胸縱隔
、甲狀腺內(nèi)或食管后的異位甲狀旁腺。
2.增生肥大 近年來發(fā)現(xiàn)由主細(xì)胞增生所致的病例較前增多(約占15%左右)
。增生肥大時(shí)往往四個(gè)腺體均有累及
，外形不規(guī)則，無包膜
，腺體中一般無囊腫
、出血和壞死等改變，細(xì)胞組織以大型水樣透明細(xì)胞為主
，間有脂肪細(xì)胞
。由于增生區(qū)周圍有組織的壓縮，形成假包膜易誤為腺瘤
。
3.癌腫 包膜
、血管和周圍組織有腫瘤細(xì)胞浸潤、核分裝
、轉(zhuǎn)移等
。
(二)骨骼 主要病變?yōu)槠乒腔虺晒羌?xì)胞增多、骨質(zhì)吸收
，呈不同程度的骨質(zhì)脫鈣
，結(jié)締組織增生構(gòu)成纖維性骨炎。嚴(yán)重時(shí)引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”
，易發(fā)生病理性骨折及畸形
。新生兒組織中鈣化少見。以骨質(zhì)吸收為主的骨骼病變屬全身性
。骨病分布以指骨
、顱骨
、下頜骨、脊椎和盆骨等處較為明顯
。此外也可發(fā)生骨硬化等改變
。
(三)鈣鹽的異位沉積 腎臟是排泄鈣鹽的重要器官、如以排泄時(shí)尿濃縮及酸度等改變
，?div id="m50uktp" class="box-center"> ？砂l(fā)生多個(gè)尿結(jié)石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積
。此外亦可在肺
、胸膜、胃腸粘膜下血管內(nèi)
、皮膚
、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。
【發(fā)病機(jī)理】
由于甲狀旁腺激素分泌過多
，鈣自骨動員至血循環(huán)
，引起血鈣過高，同時(shí)腎小管對無機(jī)磷再吸收減少
，尿磷排出增多
，血磷降低。由于腫瘤的自主性
、血鈣過高不能抑制甲狀旁腺
，故血鈣持續(xù)增高，如腎功能完好
，尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降
，但持續(xù)增多的甲狀旁腺激素作用，引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變
，骨基質(zhì)分解
、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多
，形成尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥(nephrocalcinosis)
，加以繼發(fā)性感染等因素，腎機(jī)能常遭受嚴(yán)重?fù)p害
。后期腎功能不全時(shí)，磷酸鹽不能充分排出
，血磷濃度反見回升
，而血鈣則可降低，又可刺激甲狀腺分泌增多(瘤以外組織發(fā)生繼發(fā)性功能亢進(jìn))
。本病雖以破骨細(xì)胞動員為主
，但成骨細(xì)胞活動亦有代償性增加
，故血清堿性磷酸酶每見增高。
【臨床表現(xiàn)】
本病以20～50歲者較多見
，女性多于男性
。起病緩慢，有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者
，有以骨痛為主要表現(xiàn)
，有以血鈣過高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者，也有以多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病而發(fā)現(xiàn)者
，有始終無癥狀者
。臨床表現(xiàn)可歸納為下列四組：
(一)高血鈣低血磷癥群 為早期癥狀，常被忽視
。
1.消化系統(tǒng) 可有胃納不振
、便秘、腹脹
、惡心
、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病
，可能與血鈣過高刺激胃粘膜分泌胃泌素有關(guān)
。如同時(shí)伴有胰島胃泌素瘤，如卓-艾綜合征(Zollinger Ellison syndrome)
，則消化性潰瘍頑固難治
、部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明
，可能因胰腺有鈣鹽沉著
，胰管發(fā)生阻塞所致。
2.肌肉 四肢肌肉松弛
，張力減退
，患者易于疲乏軟弱。心動過緩
，有時(shí)心律不齊
，心電圖示QT間期縮短。
3.泌尿系統(tǒng) 由于血鈣過高致有多量鈣自尿排出
，患者常訴多尿
、口渴、多飲
，尿結(jié)石發(fā)生率也較高
，一般在60%～90%之間，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染
，反復(fù)發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭
。本病所致的尿結(jié)石的特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性
、雙側(cè)性
，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象
，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積
，對本病具有診斷意義。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積和質(zhì)鈣鹽沉著可引起腎功能衰竭
，在一般尿結(jié)石患者中
，約有2%～5%由本病引起。
除上述癥群外
，尚可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)
、角膜、軟骨或胸膜等處的異位鈣化
。
(二)骨骼系癥狀 初期有骨痛
，可位于背部、脊椎
、髖部
、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛
。下肢不能支持重量
，行走困難，常被誤診為關(guān)節(jié)炎或肌肉病變
；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形(部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現(xiàn))
。身長縮短，可有病理性骨折
，甚而臥床不起
。
(三)其他癥群 少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀如幻覺、偏執(zhí)病
，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤
、垂體瘤，伴甲狀旁腺腺瘤有時(shí)伴胃腸類癌瘤
，稱Wermer綜合征)或Ⅱ型(Sipple綜合征：嗜鉻細(xì)胞瘤
，甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥)。
【輔助檢查】
X線檢查：
X片上所見的主要改變?yōu)椋孩俟悄は缕べ|(zhì)吸收
、脫鈣
，②囊腫樣變化較少見，③骨折及(或)畸形。全身性骨骼如骨盆
、顱骨、脊柱或長短骨等處的脫鈣
、骨折和畸形等改變
，均常見于本病，但以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收
、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣
，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變(陽性率80%)，有助于診斷
。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化
，這種骨骼的多形性改變，可能與甲狀旁腺激素對破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用
，降鈣素的代償和病變的腺體呈間歇性活動有關(guān)
。X線中尚可見到多發(fā)性反復(fù)發(fā)生的尿結(jié)石及腎鈣鹽沉著癥，對診斷均有價(jià)值
。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
(一)血
1.早期血鈣大多增高
，對診斷最有意義。血鈣如反復(fù)多次超過2.7mmol/L(10.8mg/dl)
，應(yīng)視為疑似病例
，超過2.8mmol/L(11.0mg/dl)意義更大。早期病例的血鈣增高程度較輕
，且可呈波動性
，故應(yīng)多次反復(fù)測定。血鈣經(jīng)常維持于正常水平
，在本病中是極罕見的
。但腎功能不全時(shí)血磷上升后血鈣常降低，血鈣濃度與血清甲狀旁腺素濃度和甲狀旁腺腫瘤重量之間存在平行關(guān)系
。
2.血磷多數(shù)低于1.0mmol/L(3.0mg/dl)
，但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)
，磷排泄困難
，血磷可被提高。
3.血清甲狀旁腺素測定 測定血清iPTH以及血鈣可將患者分為：①原發(fā)性甲旁亢需手術(shù)治療
，②高鈣原因需進(jìn)一步檢查二組
。在經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性甲旁亢中，90%患者的血清iPTH和鈣均明顯高于正常值
。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應(yīng)考慮癌癥或其他原因所致的血鈣增高
，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數(shù)正常或偏低
。國內(nèi)一組血清正常值：冬季23.5±0.12
，夏季19.2±7.7pg/ml。
PTH的測定可采用放射免疫法(RIA)
，主要測定PTH的中段或羧基端
，系非活性片段，雖與臨床有良好相關(guān)
，但可受腎功能不全的干擾
。故而目前爭取采用雙部位免疫放射測量(IRMA)法測定PTH全分子，則臨床相關(guān)良好
，結(jié)果不受腎臟病的干擾
，能很好分辨正常，甲旁減
，原發(fā)性甲旁亢以及腫瘤所致血鈣過高癥
。
4.血漿1，25(OH)2D 本病中過多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1
，25(OH)2D含量增高
。國內(nèi)一組血清正常值：冬季13.2±3.8ng/ml，夏季18.9±6.5ng/ml
。
5.血清堿性磷酸酶在單純表現(xiàn)為尿結(jié)石者
，早期可正常，但有骨病表現(xiàn)者
，幾乎均有不同程度的增高
，超過12金氏單位，有時(shí)可達(dá)70金氏單位以上
。
6.血清抗酒石酸酸性 磷酸酶(tartrate resistance acid phosphatase
，TRAP)在骨吸收和骨轉(zhuǎn)換增高時(shí)，血清TRAP濃度增高
。在本病中血清TRAP常成倍增高
，手術(shù)治療如成功，可于術(shù)后1～2周內(nèi)明顯下降
，甚至達(dá)正常
。北京協(xié)和醫(yī)院一組正常值為7.2±1.9IU/L。
(二)尿 尿鈣
、磷排泄量增加
。主要因?yàn)檠}過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多
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；颊叩外}飲食3天后(每日攝鈣低于150mg)
，24小時(shí)尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下
；如在普通飲食下進(jìn)行
，則本病尿鈣常超過250mg。但尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強(qiáng)弱以及有無尿結(jié)石等許多因素影響
，故估價(jià)尿鈣意義時(shí)應(yīng)作具體分析
。收集尿時(shí)應(yīng)予酸化，以免鈣鹽沉淀影響結(jié)果
。如有尿路感染，尚有蛋白尿
，膿尿
，血尿等發(fā)現(xiàn)。此外
，尚可發(fā)現(xiàn)尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多
，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。
(三)皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn) 大量糖類皮質(zhì)激素具有抗維生素D的作用(抑制腸道吸收鈣等)
，可降低由結(jié)節(jié)病
、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤
、轉(zhuǎn)移癌或甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的血鈣過高
，而對本病所致的血鈣過高則無作用。方法為口服氫化可的松50mg
，一日3次
，共10天。
【鑒別診斷】
鑒別診斷時(shí)主要除外其他原因所致的血鈣過高癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
，如癌癥不論有無轉(zhuǎn)移
，常有血鈣過高癥，其他如多發(fā)性骨髓瘤
