急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷

急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷

（一）與腎前性或腎后性急性腎功能衰竭鑒別此外，應(yīng)注意腎前性因素加重急進(jìn)性腎炎腎功能損害。

（二）與急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死鑒別 鑒別診斷有困難時(shí)，需做腎活檢明確診斷。

（三）重型鏈球菌感染后腎小球腎炎 本病多數(shù)為可逆性，少尿和腎功能損害持續(xù)時(shí)間短，腎功能一般在病程4～8周后可望恢復(fù)，腎活檢或動(dòng)態(tài)病程觀(guān)察可助兩者鑒別。

（四）與溶血性尿毒癥綜合征、急進(jìn)性高血壓等鑒別 此外，軍團(tuán)?。╨egionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病變，有報(bào)道誤診為肺出血-腎炎綜合征的病例。

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：急性腎小球腎炎

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組原發(fā)性腎小球腎炎。其特點(diǎn)為急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過(guò)性氮質(zhì)血癥，具有自愈傾向。常見(jiàn)于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染亦可引起。下面主要介紹鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

　　【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)病因】

　　1.中醫(yī)病因本病外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足或素體虛弱。本病病位在肺、脾，腎，肺氣郁遏，不能通調(diào)水道;脾氣困阻，不能傳輸水濕;腎氣虛衰，不能化氣行水;三焦決瀆功能不全，膀胱氣化失司，是其基本病機(jī)。水腫病機(jī)概括為?其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎?。

　　2.西醫(yī)病因 一般認(rèn)為，本病是通過(guò)抗原抗體免疫復(fù)合物而致的腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。溶血性鏈球菌A族，細(xì)胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉著在腎小球基膜上，進(jìn)而產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合物型損傷。

　　【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制】

　　1.中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 風(fēng)寒或風(fēng)熱外襲，客于肺衛(wèi)，肺氣郁遏，肺失宣降，上不能宣發(fā)水津，下難以通調(diào)水道，輸于膀胱，以致風(fēng)遏水阻，水濕溢于肌膚發(fā)為水腫;瘡瘍熱毒內(nèi)侵，初傷脾胃，繼傷及腎，腎不主水，三焦決瀆失司，水泛為腫，熱毒傷及血絡(luò)可致血尿;濕熱下注，損傷下焦血絡(luò)導(dǎo)致血尿。

　　2.西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 最常見(jiàn)的病因是感染，細(xì)菌感染多數(shù)通過(guò)抗原一抗體免疫反應(yīng)引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變;而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中常能分離到致病原。

　　溶血性鏈球菌A的致腎炎菌株侵襲到機(jī)體后，鏈球菌抗原或變性的IgG與抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物(CIC)。沉著在腎小球基底膜，并激活補(bǔ)體，使腎小球基底膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫損傷。

　　【急性腎小球腎炎的'臨床表現(xiàn)】

　　發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病。

　　1.浮腫 為早期最常見(jiàn)的癥狀。自顏面、眼瞼開(kāi)始，1～2日漸及全身。

　　2.血尿和少尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿。

　　3.高血壓病程早期約70%～80%患兒有高血壓。

　　4.急性期的主要并發(fā)癥 急性心力衰竭，約占10%;15%患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)充血，高血壓腦病;急性腎功能衰竭，發(fā)生率約為0.7%，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿。

　　【急性腎小球腎炎的診斷】

　　診斷依據(jù)為急性起病，1～3周前有鏈球菌感染史(上呼吸道或皮膚感染)，典型表現(xiàn)為浮腫、高血壓和血尿。尿常規(guī)有紅細(xì)胞、細(xì)胞管型、不同程度蛋白尿，急性期總補(bǔ)體及C3暫時(shí)性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

　　【急性腎小球腎炎的與急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、急進(jìn)性腎炎、病毒性腎炎的鑒別診斷】

　　1.慢性腎炎急性發(fā)作 慢性腎炎一般病程較長(zhǎng)，有貧血、高血壓和腎功能不全持續(xù)存在。

　　2.急進(jìn)性腎炎 發(fā)病與一般腎炎相似，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)病情急劇惡化，血尿加重，血壓升高。

　　3.病毒感染后腎炎 其特點(diǎn)為病毒呼吸道感染的極期突然發(fā)生肉眼血尿。

　　【急性腎小球腎炎一般處理】

　　主要為對(duì)癥治療及防止并發(fā)癥。

　　1.休息及飲食 急性期臥床休息2～3周，肉眼血尿消失，水腫減退，血壓下降后方可下床活動(dòng)。血沉正?？缮蠈W(xué)，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)，有水腫、高血壓者應(yīng)限鹽限水。

　　2.抗生素 有鏈球菌感染灶者，應(yīng)用青霉素10～14天。

　　3.利尿劑　水腫、尿少、高血壓時(shí)，可口服雙氫克尿噻，無(wú)效時(shí)用呋塞米。

　　4.降壓藥　血壓迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明顯自覺(jué)癥狀時(shí)，可用利血平，首劑按每次0.07mg/kg肌肉或靜脈注射(總量不超過(guò)2.0mg)。必要時(shí)12小時(shí)可重復(fù)1次，亦可選用鈣通道阻滯劑，如心痛定(又稱(chēng)硝苯吡啶)口服或舌下含服，劑量開(kāi)始自每日0.25～0.5mg/kg。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快，劑量自每日0.3mg/kg，口服15分鐘即見(jiàn)效。

　　【急性腎小球腎炎嚴(yán)重病例的西醫(yī)處理原則】

　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血　嚴(yán)格臥床休息，限制水鈉攝入量，使用強(qiáng)利尿劑(如速尿或利尿酸靜脈注射)。必要時(shí)加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析、血液濾過(guò)或血液透析，以及時(shí)迅速緩解循環(huán)的過(guò)度負(fù)荷。

　　2.高斑壓腦病的治療　選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物。首選硝普鈉，對(duì)伴肺水腫尤宜，靜滴后十余秒即見(jiàn)效，維持時(shí)間短，停用后5分鐘作用消失，須維持靜滴，小兒可給5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分鐘1?g/kg速度開(kāi)始靜滴，視血壓調(diào)整，輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光。對(duì)持續(xù)抽搐者可應(yīng)用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，總量不超過(guò)10 mg，靜脈注射，利尿劑有協(xié)助降壓的效果，宜采用速效有力的利尿劑和脫水劑。

　　3.急性腎功能衰竭　是急性腎炎目前主要死亡原因，治療原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)格控制24小時(shí)入液量，供給足夠熱量，防止合并癥，等待和促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

　　【急性腎小球腎炎風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證的癥狀、治法、主方】

　　1.風(fēng)水相搏

　　癥狀 眼瞼先腫，繼而四肢，并有發(fā)熱，惡風(fēng)，咳嗽，苔薄白，脈浮。

　　治法 疏風(fēng)利水。

　　方藥 麻黃連翹赤小豆湯加減。

　　2.濕熱內(nèi)蘊(yùn)

　　癥狀 發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，顏面及全身浮腫，小便短赤，多有血尿，身發(fā)瘡毒，倦怠無(wú)力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黃，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱解毒，利濕消腫。

　　方藥 三仁湯加減。

　　【急性腎小球腎炎水氣上凌心肺證、水毒內(nèi)閉證的癥狀、治法、主方】

　　1.水氣上凌心肺

　　癥狀 肢體浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，口唇青紫，脈細(xì)無(wú)力。

　　治法 瀉肺逐水，寧心安神。

　　方藥 己椒藶黃丸。

　　2.水毒內(nèi)閉

　　癥狀 全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，甚或昏迷，苔膩，脈弦或數(shù)。

　　治法 辛開(kāi)苦降，辟穢解毒。

　　方藥 溫膽湯合附子瀉心湯。

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執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析技能考試資料（五）

16題目：

　　病例摘要：

　　男性，15歲，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。

　　2周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.

　　既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

　　查體：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小時(shí)，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

　?。ㄈ┰\斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）。（1.5分）

　　2. 化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/Hp），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）

　　3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）

　　2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）

　　3.IgA腎病。（1分）

　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎。（1分）

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1. 腹部及雙腎B超。（2分） 2.必要時(shí)腎活檢。（1分） 3.ANA譜。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分） 2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分） 3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）

　　17題目：

　　病歷摘要：

　　女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個(gè)月。

　　一月來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無(wú)痰中帶血，自覺(jué)午后發(fā)熱，多次自測(cè)體溫不超過(guò)38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

　　既往體健，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　體檢：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。
　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）、診斷：

　　右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核 （4分）

　?。ǘ?、診斷依據(jù)：

　　1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（2分）

　　2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.肺炎。（2分）

　　2.肺癌。（2分）

　　3.肺炎性假瘤。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.痰找結(jié)核桿菌。（2分） 2.血沉 ，PPD.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥）。（2分） 2.支持療法。（1分）

　　18題目：

　　病例摘要：

　　男性，60歲，突然昏迷2小時(shí)來(lái)診。

　　患者2小時(shí)前飲酒時(shí)，突然語(yǔ)言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時(shí)大小便失禁，被家人急送入院。

　　既往有高血壓病史25年，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。

　　查體：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、腹無(wú)異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體少動(dòng)。右側(cè)Babinski征（+），右Chaddock征（+）。

　　急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、（一）診斷：

　　1.腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）

　　右中樞性偏癱。（0.5分）

　　右顳葉溝回疝形成 （0.5分）

　　2.高血壓?、笃?（0.5分）

　　（二）診斷依據(jù)：

　　1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）

　　2.腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）

　　3.雙側(cè)瞳孔不等大。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.腦梗塞。（3分） 2.腦栓塞。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.出凝血時(shí)間。（2分） 2.定期復(fù)查CT.（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.密切觀(guān)察生命體征、控制血壓。（1分） 2.脫水降顱壓。（1分） 3.必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

　　19題目：

　　病例摘要：

　　女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時(shí)。

　　平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來(lái)常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時(shí)，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。

　　月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色蒼白。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿(mǎn)。

　　化驗(yàn)：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.

　　B超：可見(jiàn)子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.左側(cè)輸卵管妊娠。（3分）

　　2. 急性失血性休克。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（2分）

　　2.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊，B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

　　2. 外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）

　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1. 后穹窿穿刺。（2分） 2.尿、糞常規(guī)。（1分） 3. 必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗休克：輸液，必要時(shí)輸血。（1分） 2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔。左輸卵管切除。（2分）

　　20題目：

　　病例摘要：

　　男性，57歲。左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

　　患者5小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

　　查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（3分）

　　2.左胸肋骨骨折。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折。（2分）

　　2.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 .（2分）

　　3.血胸。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.腹部B超，腹部平片。（2分） 2.胸片。（1分） 3.腹腔穿刺。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.嚴(yán)密觀(guān)察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。（1分） 2.開(kāi)腹探查：脾切除。（1分）

　　3.條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（1分）

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