新生血管性青光眼患者手術(shù)的護理

新生血管性青光眼又稱頑固性青光眼目前尚無特效藥治療。行常規(guī)濾過手術(shù)，成功率只有11%～52%，晚期患者成功率更低，部分以眼球摘除而告終。近來各種新術(shù)式層出不窮，治愈率不盡相同。自Fernandez等提出前部視網(wǎng)膜冷凝聯(lián)合顯微小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼以來，我院秦梅等在此基礎(chǔ)上作了改進并報告了全視網(wǎng)膜冷凝術(shù)聯(lián)合顯微小梁切除、自體鞏膜條引流術(shù)可使90.63%眼壓恢復(fù)正常，為探討護理在該術(shù)前術(shù)后的關(guān)鍵作用,推測加強護理的特定時期,總結(jié)護理經(jīng)驗，特作如下實驗研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料　　

新生血管性青光眼共21例(22只眼)，男12例，女9例，其中繼發(fā)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變9例(10只眼)；繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞8例；繼發(fā)于coat''s病、Eale''s病各1例；繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎2例。其中3例曾作白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，1例植入人工晶體。術(shù)前眼壓：3.73～10.90kPa(1Ka=7.5mmhg)，平均6.18±2.22kPa，視力光感以上13只眼，9只眼無光感。術(shù)前后虹膜新生血管參考Tanber提出的方法計錄。

1.2 手術(shù)方法　　

通過房角檢查，選擇虹膜新生血管較少象限作為手術(shù)入路，先作雙層鞏膜瓣，后全視網(wǎng)膜冷凝、顯微小梁切除、鞏膜條反折入前房引流同期進行；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素浸泡鞏膜瓣。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)眼滴用3%潔霉素、0.05%地塞米松眼液4次/日，全身應(yīng)用止血劑，口服醋氮酰胺一周。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1天、1周及末次隨訪的眼壓和術(shù)后1周、末次隨訪的新生血管變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓變化　　

術(shù)前平均6.18kPa術(shù)后第1天出現(xiàn)反應(yīng)性眼壓增高，平均5.58±2.33kPa；術(shù)后1周眼壓降為4.58±2.26kPa,與術(shù)前眼壓值相比，經(jīng)Dunnett-t檢驗,術(shù)后1周眼壓值在α=0.05水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義,95%的置信區(qū)間CI(μ3-μ1)=0.44～2.76;術(shù)后1天眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CI(μ2-μ1)=-0.56～1.76。

末次隨訪時眼壓評定標(biāo)準(zhǔn)(隨訪時間11.28±3.43月)：①滿意：0.8kPa<眼<2.8kPa,且不用抗青光眼藥。②較好：0.8kPa<眼壓<2.8kPa，用抗青光眼藥。③不滿意：眼壓>2.8kPa，用抗青光眼藥；或眼壓<0.8kPa。末次隨訪81.8%(18/22)眼壓滿意；聯(lián)合抗青光眼藥的應(yīng)用，90.9%(20/22)眼壓較好。

2.2 虹膜新生血管變化

術(shù)后1周40.9%(9/22)虹膜新生血管消退，末次隨訪86.4%(19/22)虹膜新生血管消退，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(χ2=7.96;P <0.01)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 　　

均發(fā)生于術(shù)后1周，1周后緩解。包括短暫性前房出血(術(shù)中術(shù)后各1例)；術(shù)后早期術(shù)眼脹痛伴角膜上皮脫落3例(2例出現(xiàn)角膜大泡，加用降眼壓藥后緩解)；術(shù)后淺前房3例(前房注氣后緩解)；1例末次隨訪時眼球萎縮。

2.4 視力

除1例管狀視野者視力喪失外,12例術(shù)前光感以上視力者末次隨訪時均能保持原有視力。

3 討 論　　

目前一般認(rèn)為，新生血管性青光眼主要由于局部缺氧的視網(wǎng)膜，尚未達到無氧狀態(tài)而萎縮死亡時，生成一種新生血管生長因子，刺激了眼前段虹膜睫狀體新生血管的形成，隨著血管的收縮，纖維化、房角廣泛變性、粘連，導(dǎo)致了該病的發(fā)生。因此，對于新生血管性青光眼的治療，必須既終止其病理發(fā)展，又使房水引流通暢。

由于眼部新生血管的形成是動力學(xué)過程，最初需要有刺激而產(chǎn)生，此后仍需繼續(xù)刺激才能維持，否則就會退化，因此，終止這種刺激是治療的重要環(huán)節(jié)。鑒于冷凝與光凝一樣，都可破壞耗氧量高的視細(xì)胞，終止新生血管生長因子的形成，臨床上越來越傾向于利用視網(wǎng)膜冷凝來控制新生血管的生長，終止其病理發(fā)展。

對新生血管性青光眼行常規(guī)顯微小梁切除，雖可促進房水的引流通暢，但術(shù)后常因濾過泡區(qū)結(jié)膜及筋膜下成纖維細(xì)胞增殖和膠原產(chǎn)生而失?。欢鴮τ诜克魑锏膽?yīng)用，雖在一定程度上取得了滿意的進展，但由異物反應(yīng)引起的濾過道瘢痕增殖，仍限制了其治愈率的進一步提高，基于這些經(jīng)驗，我們在顯微小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計了以自身鞏膜組織替代人工引流物嵌頓于小梁切口處，即起到了引流物的作用，又預(yù)防了異物反應(yīng)的發(fā)生。本手術(shù)的特點是綜合考慮到以上各因素，進行多手術(shù)聯(lián)合進行。在本手術(shù)中,新生血管是否萎縮是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵.本實驗中術(shù)后末次隨訪86.4%(19/22)虹膜新生血管消退,聯(lián)合抗青光眼藥的應(yīng)用，90.9%(20/22)眼壓降至正常。而術(shù)后1周僅40.9%(9/22)虹膜新生血管消退,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(χ2=7.96;P<0.01)。由此可見眼壓的回落是一個漸進的過程,遠(yuǎn)期療效顯著，全視網(wǎng)膜冷凝聯(lián)合顯微小梁切除、自體鞏膜條引流術(shù)是治療新生血管性青光眼的較理想術(shù)式。

通過本研究可見，直至術(shù)后1周時，患者眼壓才明顯下降，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，該術(shù)后1周內(nèi)眼壓仍處于輕度反應(yīng)性偏高狀態(tài)，對此期的眼壓波動應(yīng)引起足夠的重視，因為眾多的術(shù)后并發(fā)癥均好發(fā)于此期，鑒于此，我們認(rèn)為術(shù)前后應(yīng)加強如下措施：①術(shù)前心理護理：術(shù)前做好患者及家屬的解釋工作，使他們了解到該病的治療愈合過程，強調(diào)術(shù)后1周內(nèi)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及眼部不適，解除患者未來不必要的驚慌和疑慮，向其解釋術(shù)前使用降眼壓藥的必要性(可避免高眼壓狀態(tài)下手術(shù)引起暴發(fā)性前房、玻璃體腔出血和脈絡(luò)膜脫離的危險)，以利于協(xié)調(diào)醫(yī)護人員的治療工作。②術(shù)前房角檢查：應(yīng)協(xié)助?？漆t(yī)師做好房角檢查，明確虹膜面新生血管的分布范圍，以便于選擇新生血管分布較少的象限部位作為入眼手術(shù)部位；同時可作為術(shù)后隨訪虹膜面新生血管變化的對照。③術(shù)前用藥：由于高眼壓下手術(shù)可引起以上眾多并發(fā)癥，因此，術(shù)前加強降眼壓治療，盡最大可能降低眼壓同時聯(lián)合應(yīng)用止血劑，是利于手術(shù)中操作，避免術(shù)中新生血管大出血，提高治愈率的關(guān)鍵所在。本組僅2例出現(xiàn)前房出血。④術(shù)后護理：加強術(shù)后1周內(nèi)眼壓的密切觀察，注意觀察眼壓的波動，觀察角膜的變化，若出現(xiàn)一過性眼壓升高，應(yīng)加用甘露醇等降眼壓藥對癥處理，否則易引起角膜大泡，淺前房，前房出血等并發(fā)癥。本組術(shù)后1周內(nèi)就出現(xiàn)2例前房出血，2例角膜大泡，3例淺前房。經(jīng)加強降眼壓藥和對癥處理后均能恢復(fù)正常。由于視網(wǎng)膜冷凝范圍廣泛，術(shù)后有眼球萎縮的可能，應(yīng)加強隨訪，作好心理準(zhǔn)備。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)眼球萎縮。

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