。并可明顯改善糖尿病視網(wǎng)膜病人周圍神經(jīng)病變及多發(fā)性神經(jīng)炎的全身主客觀癥狀
。
劑量：前4周注射針劑每支500μg，每次一支
，每周3次
。以后口服片劑，每片500μg
，每次一片
，每天3次，4個(gè)月為一療程
（二）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的激光光凝治療
美國ETDRS研究組報(bào)道對(duì)黃斑水腫應(yīng)用局部或格柵光凝可減少臨床明顯黃斑水腫（CSME）從而避免視力下降
，有作者報(bào)告激光后黃斑小動(dòng)脈管徑縮小20.2%
，小靜脈縮小13.8%，故血管收縮可降低視網(wǎng)膜和黃斑水腫
。
光凝治療指征：
1. 局灶性視網(wǎng)膜增厚（滲漏距黃斑中心500-3000μm）
2. 彌漫性視網(wǎng)膜增厚（彌漫性視網(wǎng)膜增厚區(qū)域距黃斑中心500-3000μm）
3. 視網(wǎng)膜無血管區(qū)（視網(wǎng)膜無血管區(qū)距黃斑500-3000μm中心
，伴臨床明顯黃斑水腫）
如何篩選黃斑水腫患者作為光凝治療對(duì)象，以下條件可作為參考：
1. 患者雖有CSME
，但視力1.0時(shí)
，暫不作激光，應(yīng)嚴(yán)密觀察三個(gè)月
，如果視力繼續(xù)下降再作光凝
。
2. 當(dāng)視力下降至0.5，患者又有主訴時(shí)
，彌漫黃斑水腫應(yīng)作光凝
。
3. 視力下降至0.3的彌漫黃斑水腫即使患者無主訴也應(yīng)作光凝。因?yàn)槌踉\視力愈低激光改善視力的機(jī)會(huì)也愈低
。
4. 原則上局部水腫應(yīng)治療
，因?yàn)槌晒β矢摺?br>
光凝方法與技術(shù)：
1. 局部光凝
① 目的：封閉黃斑局部滲漏。治療包括直接光凝單個(gè)或成簇的微血管瘤
，以及局部光凝由一小段毛細(xì)血管引起的滲漏或由視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvasular abnormallyty,IRMA）所引起的滲漏
。
② 方法：可用氬綠激光、倍頻532激光
、氪黃激光或半導(dǎo)體激光。激光應(yīng)作在黃斑中心無血管區(qū)之外
，也即距黃斑中心至少300μm或2/3DD之外
。激光參考值：光斑大小：近黃斑中心用小光斑
，以100μm為宜
。中心500μm以外或成簇的微血管瘤用200-300μm光斑：時(shí)間：0.05-0.1秒：輸出功率：100-300mw。以微血管發(fā)暗或發(fā)白
，鏡下呈淡灰色即可
。
注意事項(xiàng)：
避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑上作光凝。黃斑區(qū)光凝功率不宜過大
，否則易引起黃斑出血或Bruch膜破裂
，或黃斑前膜形成。
2. 格柵或改良格柵光凝
① 目的：主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起的水腫
。
② 方法：在黃斑中心500μm以外
，也即距黃斑中心2DD以外的任何部位作C形或環(huán)形光凝。C形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝
，只留乳斑區(qū)不做光凝
。環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝
，即乳斑區(qū)有滲漏也可在有乳斑區(qū)作少量光凝。
③ 光凝參考值：光斑以100-300μm之內(nèi)
，避免用大能量高密度的光斑
。
改良格柵光凝即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝。
黃斑水腫光凝術(shù)后追蹤觀察：
激光后2周檢查視力
，如果不斷進(jìn)步則暫不再作光凝
。如觀察了3-11周黃斑水腫不消退，視力低于0.5
，可考慮再作熒光血管造影
，以確定水腫部位，再次作激光治療
。通常不再作格柵光凝
，以后發(fā)現(xiàn)何處水腫則在該處作局部光凝即可。
大部分患者激光治療后黃斑水腫減輕或消退
，視力進(jìn)步
，但有部分水腫不退或加重。
不同波長
，如氬綠激光
、氪紅激光、半導(dǎo)體激光
、染料激光其療效無明顯差異
。
用氬激光在黃斑中心小凹周圍治療（FMPT）比在黃斑外（FET）作激光效果好，說明治療靠近黃斑中心附近效果較好
。
治療前基線視力高者療效好
。
（三）糖尿病黃斑水腫玻璃體手術(shù)療效評(píng)價(jià)
近年來有關(guān)玻璃體牽引與ME發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性已受到越來越多的重視，早在1988年
，Nasrallah等就已提出玻璃體的病理改變可能導(dǎo)致ME的設(shè)想
，隨后的研究顯示糖尿病性ME的自然病程與玻璃體的關(guān)系顯著相關(guān)，玻璃體與黃斑的分離
，可有力促進(jìn)ME的消退
，提示玻璃體的機(jī)械性牽引可能是ME發(fā)生發(fā)展的重要因素，并提出通過玻璃體手術(shù)治療ME的可能性
，給傳統(tǒng)內(nèi)科及激光治療無效的復(fù)雜病例帶來了一條嶄新的更為積極的介入式治療手段
。相關(guān)研究顯示，玻璃體手術(shù)是對(duì)激光治療不敏感的糖尿病性ME較佳的治療手段
，遠(yuǎn)期療效好
，可有效緩解ME并提高中心視力，只是恢復(fù)的周期較長（＞5月）。
手術(shù)治療機(jī)制：
① 通過完全剝離增厚的玻璃體后皮質(zhì)
，去除黃斑區(qū)的機(jī)械性牽拉
，并促進(jìn)視網(wǎng)膜組織間水腫液向玻璃體腔內(nèi)的消散，有利于ME的消退
。
② 消除了玻璃體的支架作用
，延緩或阻止了糖尿病視網(wǎng)膜增殖性病變的發(fā)展。
③ 去除原玻璃體腔內(nèi)積聚的一些促進(jìn)視網(wǎng)膜微血管滲漏的相關(guān)因子（如血管內(nèi)皮生長因子等）
，且術(shù)中使用的富含氧份的灌注液也有效地提高了眼內(nèi)視網(wǎng)膜面的氧含量
，促進(jìn)微血管收縮，緩解了滲漏的發(fā)生
，甚至有報(bào)告稱即使OCT檢查黃斑區(qū)未見機(jī)械性牽引
，對(duì)糖尿病彌漫性ME行玻璃體手術(shù)也可提高視力，緩解ME
。
典型病例報(bào)告：
黃某某
，男58歲，Ⅱ型糖尿病史4年
，確診右眼糖尿病性ME3.5月
，視力0.04，已作視網(wǎng)膜周邊及黃斑區(qū)格柵樣光凝2.5月
，無明顯好轉(zhuǎn)
。經(jīng)眼底檢查、OCT和FFA證實(shí)有ME的發(fā)生
。玻璃體術(shù)后隨訪6月
，可見ME逐漸消退，視力獲得提高
，mfERG中央?yún)^(qū)1
、2環(huán)P1波振幅顯著增加，潛伏期相應(yīng)縮短
，由此可見玻璃體手術(shù)前后黃斑的形態(tài)和視功能均獲得顯著改善。
馬進(jìn)博士對(duì)9例糖尿病性黃斑水腫的玻璃體手術(shù)療效評(píng)價(jià)研究顯示對(duì)光凝治療不明顯的糖尿病性ME
，在玻璃體手術(shù)后
，黃斑區(qū)視功能、中心視力及水腫的程度均較術(shù)前好轉(zhuǎn)
，這就為糖尿病性ME的手術(shù)可行性提供了臨床依據(jù)：
（1）未出現(xiàn)相關(guān)不良反映
，隨術(shù)后時(shí)間的延長，黃斑部位的水腫逐漸進(jìn)行
性消退
，通過動(dòng)態(tài)觀察顯示
，術(shù)后1-2月，水腫的消退較為緩慢，無顯著性
；直
至術(shù)后2月起
，水腫才顯著消退（平均消退47.8μm），至術(shù)后4月
，水腫的消
退加快（平均消退99.4μm）
，至術(shù)后6月時(shí)，水腫的消退最為明顯（平均消退
151.1μm）
，全部9例患者均有不同程度的緩解
，5例水腫完全消退。
（2）術(shù)后總體的視力呈逐漸升高的趨勢(shì)
，至術(shù)后4-6月
，變化最為明顯，
病程≤3月者術(shù)前
、后視力均優(yōu)于病程≥3月者
；且術(shù)后中心視力的恢復(fù)程度與術(shù)前視力（r＝0.823；P＜0.01）和術(shù)前水腫程度（r＝-0.668
；P＜0.05）有密切的正
、負(fù)相關(guān)性，術(shù)前視力越好
，水腫程度越輕
，術(shù)后視力的恢復(fù)程度越高，水腫程度與持續(xù)時(shí)間的長短與視細(xì)胞損傷的程度有關(guān)
，Antcliff等認(rèn)為長期的水腫和組織間高液壓可導(dǎo)致周圍組織細(xì)胞間物質(zhì)代謝和能量交換的障礙
，連同機(jī)械性的液壓作用，常導(dǎo)致部分組織細(xì)胞的萎縮和功能下降
，有時(shí)甚至是部分不可逆性的
，因此視功能的恢復(fù)受視細(xì)胞損害程度的影響。
縱觀目前的相關(guān)研究報(bào)告
，大多認(rèn)為手術(shù)對(duì)水腫的消退或視力的提高有不同程度的貢獻(xiàn)
。也有觀點(diǎn)對(duì)糖尿病性ME的手術(shù)治療持謹(jǐn)慎態(tài)度。Otani等對(duì)13只眼糖尿病性ME行手術(shù)治療后
，發(fā)現(xiàn)術(shù)后黃斑結(jié)構(gòu)的改變與視力不相符合（OCT顯示水腫的消退占92%
，但術(shù)后矯正視力提高超過2行的僅占38%），由此提出手術(shù)只可促進(jìn)水腫的解剖消退
，但對(duì)視功能的影響似乎意義不大
。持不同意見者認(rèn)為糖尿病性ME的OCT形態(tài)學(xué)特征與中心視力變化有顯著相關(guān)性，通過黃斑形態(tài)學(xué)的改變可間接反映中心視力的轉(zhuǎn)歸
。之所以結(jié)果各異
，可能有以下幾點(diǎn)因素的影響：
（1）入選病例標(biāo)準(zhǔn)不一
。
（2）研究對(duì)象的病程不一。
（3）水腫性質(zhì)不一
。
（4）玻璃體手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜的損傷
。
由于ME是多因素的作用，通過手術(shù)僅克服了機(jī)械性牽引一個(gè)方面
，未完全阻斷病程
，雖可促進(jìn)ME的消退，但仍應(yīng)兼顧其它多種因素的影響
，建議在手術(shù)的同時(shí)
，聯(lián)合眼底激光光凝和全身內(nèi)科用藥，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)
、控制血糖
，方可有效促進(jìn)ME的愈合。本研究中
，術(shù)后積極控制血糖
，對(duì)部分周邊部眼底原光凝區(qū)新出現(xiàn)的缺血性視網(wǎng)膜改變，均及時(shí)聯(lián)合補(bǔ)充光凝
。
從本研究的結(jié)果來看
，水腫黃斑解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)與視功能的提高與術(shù)后的隨訪時(shí)間有關(guān)聯(lián)性，反映出ME的解剖和視功能修復(fù)是一個(gè)緩慢的漸進(jìn)過程
，至于更遠(yuǎn)期的療效變化仍需作進(jìn)一步的隨訪
，目前此類相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告不一，可能與各自病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同
、病程的長短和水腫性質(zhì)的不一致
，以及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一有關(guān)。若能在統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上
，按病程
、病種和黃斑水腫類型的不同依次分類，進(jìn)行多中心大樣本的合作研究
，將更有利于對(duì)糖尿病性ME手術(shù)治療的客觀評(píng)價(jià)
。
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