更年期易忍出膽囊炎
隨著社會競爭的日益升級，許多更年期女性不僅工作壓力越來越大
，夫妻關(guān)系、親子關(guān)系也很緊張
，尤其性格內(nèi)向的人
，特別容易出現(xiàn)心身疾病
，膽囊炎就是其中一種“忍”出來的心身疾病
。中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科主任趙志付發(fā)現(xiàn)
，一些女性膽囊炎患者長期面對壓力
，找不到出口“泄洪”
，只能自己生悶氣，結(jié)果悶出病來
。為此
，他建議這些內(nèi)向女性出現(xiàn)心理問題以后
，要及時找心理醫(yī)生治療心病
，否則膽囊炎等心身疾病就會不請自來
。
一位55歲的女性膽囊炎患者就是“忍”出來的。她因為間斷的右上腹疼痛持續(xù)半年多而求診于廣安門醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學科門診
。患者當時表現(xiàn)為右上腹脹痛有時竄痛
，吃飯不太好
，口干
、口苦
，喜歡長嘆一口氣則覺著舒服，睡眠也比較差
，被確診為膽囊炎。經(jīng)過追問病史
，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她受到過刺激
。她性格內(nèi)向
，不愛發(fā)脾氣
，凡事忍耐。即便與親戚發(fā)生矛盾也一聲不吭
，總是一個人默默地承受。但是堅強的意志不僅不能幫她度過難關(guān)
，反而軀體上的毛病越來越多
。先是右上腹出現(xiàn)不適，隨后出現(xiàn)失眠
、消化不良等一系列癥狀
。有的醫(yī)生建議她手術(shù)切除膽囊，但她不同意
。其實這是典型的心身疾病
，屬中醫(yī)膽脹范疇
，為肝郁氣滯血瘀型
，西醫(yī)診斷即為膽囊炎。因為患者性格內(nèi)向
，屬B型性格即消化道疾病性格，存在易患膽囊炎的內(nèi)在因素
，加之長時間忍耐導致氣機不暢
，膽腑通降失常則出現(xiàn)了右上腹疼痛
。醫(yī)生告訴患者要學會適當?shù)膬A訴
，與人多交流，提高認識
，少生氣著急。然后
，以疏肝理氣解瘀的湯藥調(diào)理
。14劑藥后
，患者做B超
，膽囊炎消失，然而仍時有右上腹不適
，又調(diào)理月余才獲痊愈。
痙攣性膽囊炎
膽囊炎
一
、概述
膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病
。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎
、腸梗阻而居第三位
。如處理得當，治愈率可達85％以上
，但仍有部分效果不滿意，值得研究
。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切
，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥
，二者往往合并存在
。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結(jié)石性的
，余者為非結(jié)石性膽囊炎，兩者在臨床過程等方面有許多相同之處
，晚近由于診斷技術(shù)的發(fā)展
，特別是B型超聲波檢查用于臨床，二者診斷較過去容易
，為減少其內(nèi)容上的重復，故一同敘述之
。
從發(fā)病率上看膽囊結(jié)石的發(fā)病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達到高峰
，男性在更年期以后也明顯升高
，兒童少見
，一般中年以上者多見
。女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1∶1．9～3
，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見。原發(fā)性膽管結(jié)石者以20～40歲為發(fā)病高峰
，青壯年多見
，無性別差異
。從地域來看
，在我國、日本原發(fā)性結(jié)石
，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國南方農(nóng)村更為常見
，而歐美等西方國家較少見
。在膽囊結(jié)石方面，我國北方及西北則較南方為多見
。另外
，有的膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀
，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實際發(fā)病率較臨床為高
。
解剖生理概要：
（一）膽管系統(tǒng) 膽內(nèi)膽管經(jīng)多級匯合成左
、右肝管
。左肝管長約為1．5cm
，右肝管長約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm
。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管
，長約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm
，有時來自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管
。術(shù)中注意識別
。當其與膽囊管匯合即成膽總管
，長約7～9cm
，直徑約為0．6～0．8cm。正常時壁薄呈天蘭色
，在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方
，肝動脈右側(cè)下行
，經(jīng)十二指腸球部后方
，胰頭后面的膽總管溝
，斜行進入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹）
，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0．9cm
，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約?div id="d48novz" class="flower left">
。┛煽刂颇懼⒁纫旱呐懦觯▓D2－68）
。結(jié)石亦常易嵌頓于此
。
（二）膽囊 呈梨形長7～9cm，寬2．5～3．5cm
，其容積為30～50ml，分為底
、體
、頸三部。底部游離
，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連
，稱哈德門（Hartmann)氏袋
，結(jié)石常嵌頓于此
。膽囊管長2～4cm
，直徑約0．3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞
，稱海士特（Heister)氏瓣
，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用
。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應予以注意
。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈
。
（三）膽囊三角 由膽囊管
、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot 三角）
，其中有膽囊淋巴結(jié)
、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時
，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義
。
（四）膽囊和膽管的生理 在正常情況下
，肝細胞每日可分泌膽汁600-1000ml
。其中除水分外，主要含有膽鹽
、膽色素
、膽固醇、卵磷脂
、脂肪酸
、蛋白質(zhì)
、無機鹽等
。膽汁在膽囊內(nèi)可被濃縮4～17倍，供消化時用
。膽囊排空受著神經(jīng)與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，膽囊膽管的神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢的迷走與交感神經(jīng)
，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮
，Oddi氏括約肌收縮
；刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮
，Oddi 氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道
。當酸性食物進入十二指腸時，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK）
，使膽囊收縮
，Oddi氏括約肌則放松協(xié)調(diào)地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收
。膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用
，形成膽鹽的肝腸循環(huán)
。此外膽囊每日可分泌粘液20ml
，起到潤滑作用以保護膽道粘膜不致受損
。膽囊的存在，可起著調(diào)節(jié)膽道壓力的作用
。
膽管仍有蠕動作用，一旦膽囊被切除
，膽總管將代償擴張
，以代替膽囊部分功能，而無特殊癥狀
；如某種原因使膽總管括約肌不能適時開放
，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產(chǎn)生膽絞痛
，當膽總管內(nèi)壓＞40．0kPa(300mmH2O）時，則肝膽汁停止分泌
。故膽管起輸送膽汁的作用
。
（五）胰腺 胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中
，表面略帶黃色呈小結(jié)節(jié)狀的狹長腺體
，質(zhì)柔軟，平第一
、二腰椎。長約12．5～15cm
，寬3～4cm
，厚1．5～2．5cm，重約60～100g
。分為頭、頸
、體
、尾四部
。頭部寬大
，為十二指腸曲凹面所包繞
，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管
。頸部較寬
，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處
。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱右側(cè)
，兩者界線不清，與胃大彎
、脾門及左腎門毗鄰
。脾切除時勿傷及胰尾。胰腺的血供來自胰十二指腸上
、下動脈及脾動脈
，靜脈與動脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。
胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能
。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹
，成為膽汁和胰液的“共同通路”開口于十二指腸乳頭
。少數(shù)情況下二者分別開口于十二指腸
。副胰管開口于主胰管開口上方約2．5cm處
。（圖2－69）。
圖2－69 前面觀
，位于胰腺前面的器官（胃、橫結(jié)腸及其系膜）已經(jīng)移除
胰腺腺泡分泌胰液
，每日達1000-2000ml
，為無色、無臭
、透明的堿性液體。pH值為7．8～8．4
，含有多種消化蛋白質(zhì)
、脂肪和糖類的酶及各種無機鹽
，對食物的消化起主要作用
。其分泌也受神經(jīng)、食物
、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時
，分泌量增加
；阿括品
、普魯本辛、顛茄類等抗乙酰膽堿藥物
，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時的治療。酸性食物進入十二指腸
，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加
，主要是碳酸氫鹽增加
，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸
、脂肪、脂肪酸時
，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素
，使胰液中消化酶含量增加，同時膽囊收縮
、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物
。
胰腺的內(nèi)分泌
，來源于胰島
。由α
、β、δ三種細胞組成
，其中以分泌胰島素的β細胞數(shù)最多，約占整個胰島細胞的75％
；α細胞次之只占20％
，分泌胰高血糖素；δ細胞較少只占5％
，可分泌胃泌素。
二
、分類
目前有關(guān)膽囊炎
、膽石癥尚缺乏統(tǒng)一分類
，但依據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，一般可分為：
（一）膽囊炎方面：
1．急性膽囊炎（結(jié)石性與非結(jié)石性）多好發(fā)于有結(jié)石的膽囊
，亦可發(fā)生于膽管結(jié)石者
、全身或膽道感染、膽道寄生蟲病及創(chuàng)傷
、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染
。
2．慢性膽囊炎（結(jié)石與非結(jié)石性）90％以上為結(jié)石引起，可能為梗阻因素
、理化因素、感染因素
、血管因素等引起
，也可為急性膽囊炎演變而來，或起病即是慢性過程
。
3．結(jié)石性膽囊炎 全部病例皆為結(jié)石機械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥
。有時結(jié)石并未引起臨床癥狀
，即所謂靜止性結(jié)石
，也包括在此類中
。
4．非結(jié)石性膽囊炎 系指由于非結(jié)石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染
，此類病例相對較少，治療效果有時欠滿意
。
（二）膽石癥 由于結(jié)石所在部位不同而命名有別：
1．膽囊結(jié)石多為膽囊的局部病理改變
，指結(jié)石位于膽囊內(nèi)而言。
2．膽管結(jié)石指結(jié)石位于膽管系統(tǒng)內(nèi)
。可為膽囊結(jié)石下降至膽管稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石
，實質(zhì)是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥
；原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結(jié)石
，膽囊內(nèi)多不含結(jié)石
，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石在肝內(nèi)
、外膽管中；亦可只在存在于肝內(nèi)膽管
，即是肝內(nèi)膽管結(jié)石
，為原發(fā)性膽管結(jié)石的特殊類型
。由于結(jié)石的存在
，變常合并不同程度的膽管炎
，但臨床中這一點有時被忽略。就其程度而言
，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。
三
、病因
（一）膽囊炎的病因
1．梗阻因素 是由于膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞
，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁
，其中高濃度的膽鹽即有強烈的致炎作用，形成早期化學性炎癥
，以后繼發(fā)細菌感染
，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多
，較大結(jié)石不易完全梗阻
，主要為機械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥
。有時膽囊管過長、扭曲
、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素
。少數(shù)情況可能有蛔蟲竄入膽管膽囊
，除造成機械刺激外
，隨之帶入致病菌，引起感染
。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙
、運動功能失調(diào)等
，均能引起膽道排空障礙、膽汁滯留
，使膽囊受化學刺激和細菌感染成為可能。
2．感染因素 全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行
、淋巴
、膽道、腸道
，或鄰近器官炎癥擴散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細菌等均是造成膽囊炎的重要原因
。常見的致病菌主要為大腸桿菌
，其他有鏈球菌
、葡萄球菌
、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌
、綠膿桿菌等，有時可有產(chǎn)氣莢膜桿菌
，形成氣性膽囊炎
。
3．化學性因素 膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽
，或胰液返流進入膽囊，具有活性的胰酶
，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化
。在一些嚴重脫水者，膽汁中膽鹽濃度升高
，亦可引起急性膽囊炎
。
4．其他因素 如血管因素
，由于嚴重創(chuàng)傷
、燒傷、休克
、多發(fā)骨折
、大手術(shù)后等因血容量不足
、血管痙攣
，血流緩慢，使膽囊動脈血栓形成
，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔
；有時食物過敏
、糖尿病
、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎
、惡性貧血等
，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。
（二）膽石形成原因 迄今仍未完全明確
，可能為一綜合因素。
1．膽囊結(jié)石成因
（1）代謝因素 正常膽囊膽汁中膽鹽
、卵磷脂
、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間
，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少
，或膽固醇量增加
，當其比例低于1∶13以下時，膽固醇便沉淀析出
，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期
、老年者
，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高
，故多次妊娠者與老年人易患此病
。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石
。先天性溶血病人
，因長期大量紅細胞破壞
，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石
。
（2）膽系感染 大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌
、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌
、放線菌等
，足見細菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外
，其菌落
、脫落上皮細胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分
，可成為結(jié)石的支架
。
（3）其他 如膽汁的瘀滯
、膽汁pH過低
、維生素A缺乏等
，也都是結(jié)石形成的原因之一
。
2．膽管結(jié)石成因
（1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石 系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管
，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石
。多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張
、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14％
。
（2）原發(fā)性膽管結(jié)石 可能與膽道感染
、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染
、尤蛔蟲感染有關(guān)。當膽道感染時
，大腸桿菌產(chǎn)生β－葡萄糖醛酸苷酶
，活性很高，可將膽汁中結(jié)合膽紅素（直應）水解成游離膽紅素（間應）
，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石
。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染
，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘體
、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌
、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心
。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留
，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石
。當合并慢性炎癥時，則結(jié)石形成過程更為迅速
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，膽道的感染
、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果
，相互促進。
四
、病理
（一）膽囊的病理改變 根據(jù)膽囊感染
、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種
。
1．急性膽囊炎的病理變化 依炎癥程度分為：
（1）單純性膽囊炎 可見膽囊壁充血，粘膜水腫
，上皮脫落
，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連
，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作
。屬炎癥早期
，可吸收痊愈。
（2）化膿性膽囊炎 膽囊明顯腫大
、充血水腫、肥厚
，表面可附有纖維素性膿性分泌物
，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤
，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍
，膽囊腔內(nèi)充滿膿液
，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎
、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時膽囊與周圍粘連嚴重
，解剖關(guān)系不清
，手術(shù)難度較大
，出血亦多
。
（3）壞疽性膽囊炎 膽囊過分腫大，導致膽囊血運障礙
，膽囊壁有散在出血
、灶性壞死
，小膿腫形成
，或全層壞死
，呈壞疽改變
。
（4）膽囊穿孔 在（3）的基礎(chǔ)上
，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔
，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％
，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染
、內(nèi)或外膽瘺
、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹
，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象
。此時手術(shù)甚為困難
，不得不行膽囊造瘺術(shù)。
2．慢性膽囊炎的病理變化 常由急性膽囊炎發(fā)展而來
，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作
、或長期慢性炎癥
，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚
，纖維化、慢性炎細胞浸潤
、肌纖維萎縮
、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小
，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石
，形成所謂萎縮性膽囊炎
。常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90％的病例含有結(jié)石
。若膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留
，膽汁原有的膽色素被吸收
，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體
，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液
。
（二）膽管的病理改變
1．急性膽管炎的病理變化 結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管
，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生
，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴張
，高壓膽汁自毛細膽管中溢出
、返流入血，引起梗阻性黃疸
。急性膽管炎時，膽管粘膜充血水腫
，膽汁呈膿性
，嚴重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成
，甚至引起膽道出血
。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大
，且有急性膽囊炎的改變
。由于膽汁返流，感染向血流擴散
，大量細菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進入血循環(huán)，引起全身中毒反應
、敗血癥和多器官損害等
。
2．慢性膽管炎的病理變化 急性期過后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄
。狹窄近端膽管更加擴張
，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石
。嚴重者擴張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維
，擴張后難以恢復到正常管徑
。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化
。長期梗阻性黃疸
，腸道內(nèi)缺乏膽鹽
，影響脂溶性維生素K等吸收
，同時常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少
，常有凝血機制障礙
，有出血傾向
。
（三）肝臟的病理變化 急性膽管炎時
，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細膽管
，大量細菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進入血流
，造成肝臟感染
，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死
，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴重受損者
，可出現(xiàn)肝功能衰竭
。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復感染，以致膽管炎性狹窄
、近端擴張、結(jié)石形成
、肝臟瘀膽
、灶性壞死、纖維組織增生
，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥
，甚至發(fā)生消化道出血
、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟
，則病側(cè)萎縮，對側(cè)代償增生
，肝臟呈不對稱性腫大
。
（四）膽石的類型 按其所含成分可分為三類：
1．膽固醇結(jié)石 含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者）
，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色
，質(zhì)硬
，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影
。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)
。
2．膽色素性結(jié)石 以膽紅素為主要成分
，多為泥沙樣
，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀
，有的如沙粒
，為棕黑或棕紅色。大小不等
，因含鈣少
，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)
、外膽管中。
3．混合性結(jié)石 由膽固醇
、膽色素和鈣鹽等間隔而成
。外形不一，為多面形顆粒
，表面光滑，邊緣鈍園
，呈深綠或棕色
，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多
