透過病例看膽囊炎和幽門梗阻

透過病例看膽囊炎和幽門梗阻

膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期嵌頓引起與胃竇部后壁粘連，并且巨大結(jié)石的長(zhǎng)期壓迫、長(zhǎng)期慢性炎癥造成膽囊穿孔與胃竇部后壁形成竇道，巨大結(jié)石向胃腔胃竇部及幽門部突出，造成胃竇及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻。

1.病歷摘要

患者，男，40歲。因中上腹脹、腹痛反復(fù)發(fā)作3年，近1周來出現(xiàn)頻繁嘔吐，有泛酸、噯氣，進(jìn)食后腹脹加重，嘔吐3～4次/d，量約80～100ml，為胃內(nèi)容物、無咖啡樣液體，無黑便、肛門無停止排便排氣。無發(fā)熱、畏寒、黃疸等癥狀。胃鏡檢查提示:胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。于2003年5月13日入院。

入院體檢:一般情況好，無黃疸，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺正常，腹平軟，無腸型，肝脾不腫大，劍突下有輕壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛。莫菲氏征(-)。未及腫塊，胃振水聲(+)，無移動(dòng)性濁音。B超提示:膽囊炎、膽石癥。血常規(guī)、肝功能正常、腎功能均正常、黃疸指數(shù)正常。臨床診斷為胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。2003年5月18日在連硬麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見整個(gè)膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，形成一包塊。膽囊呈萎縮狀，囊壁僵硬，膽囊內(nèi)有少量白色膽汁，膽囊頸部有一約6cm×5cm×4cm膽固醇性結(jié)石嵌頓，并與胃竇部后壁粘連壓迫穿孔，結(jié)石向前突出形成竇道，然而壓迫胃竇部引起幽門狹窄，造成不完全性幽門梗阻，術(shù)中還發(fā)現(xiàn)十二指腸前壁有1cm×1cm潰瘍，作膽囊切除術(shù)、胃Billroth-Ⅱ式。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，切口Ⅰ期愈合。術(shù)前癥狀消失，患者康復(fù)出院。

2.討論

膽囊炎、膽石癥在臨床上是常見病、多發(fā)病，但由于膽囊結(jié)石而引起幽門梗阻在臨床上很少見，也很難找到有關(guān)文獻(xiàn)資料。本病例由于結(jié)石巨大、膽囊功能消失，而且臨床癥狀不典型，無明顯右上腹疼痛，無發(fā)熱、黃疸、莫菲氏征(-)等癥狀。未引起患者的注意。長(zhǎng)期以來只有腹脹、腹痛，認(rèn)為是胃潰瘍所致，所以由于膽囊結(jié)石的長(zhǎng)期嵌頓引起與胃竇部后壁粘連，并且巨大結(jié)石的長(zhǎng)期壓迫、長(zhǎng)期慢性炎癥造成膽囊穿孔與胃竇部后壁形成竇道，巨大結(jié)石向胃腔胃竇部及幽門部突出，造成胃竇及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)。在胃鏡檢查中，也未認(rèn)真注意幽門梗阻的原因，是潰瘍所致還是外源性壓迫造成。所以造 成術(shù)前診斷比較模糊，在術(shù)中還一度以為粘連部腫塊是腫瘤，但經(jīng)過慢慢仔細(xì)的分離，才明白腫塊是膽囊結(jié)石引起。因此，由于膽囊結(jié)石而引起的臨床癥狀是多種多樣的，在臨床工作中應(yīng)多問幾個(gè)為什么，做每一項(xiàng)檢查中應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，考慮問題要詳盡，減少不必要的誤診與漏診。所以作為一名臨床醫(yī)生對(duì)今后考慮問題也是一種啟發(fā)，在術(shù)前與患者或家屬談話中做到更詳細(xì)、更周到，避免一些不必要的糾紛發(fā)生。

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