腦膿腫的診斷和鑒別

腦膿腫的診斷和鑒別

腦膿腫應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.化膿性腦膜炎 一般化膿性腦膜炎體溫較高，中毒癥狀和腦膜刺激征較明顯，多無定位體征，腦脊液呈化膿性炎癥改變等，不難與腦膿腫鑒別。但若腦膿腫與化膿性腦膜炎相伴隨，則臨床上兩者難以嚴(yán)格區(qū)別，可采用腦CT加以鑒別。

2.耳源性腦積水 多因中耳感染、乳突炎和橫竇血栓形成所致。其特點(diǎn)為顱內(nèi)壓增高而缺少定位體征，病程較長(zhǎng)。可采用腦CT檢查來與小腦膿腫區(qū)分（如無腦CT，也可采用腦室造影）?；蛐⌒男醒荡┐?，壓病灶側(cè)頸靜脈，如不引起腦脊液壓力增高，則提示該側(cè)橫竇阻塞（Tobey Ayer試驗(yàn)）。本病經(jīng)藥物抗炎，脫水多能緩解。

3.化膿性迷路炎 為中耳炎并發(fā)癥，可出現(xiàn)眼顫、共濟(jì)失調(diào)和強(qiáng)迫頭位，頗似小腦膿腫。但本病眩暈較頭痛嚴(yán)重，眼底水腫，無病理征，經(jīng)藥物治療數(shù)周多好轉(zhuǎn)。

4.腦瘤 一般根據(jù)病史、CT、MRI可鑒別，有時(shí)需手術(shù)才能確診。

顳葉腫瘤鑒別診斷

顳葉腫瘤同額葉腫瘤一樣，病情發(fā)展比較緩慢。臨床上很少出現(xiàn)典型癥狀。隨著病程的進(jìn)展，有時(shí)腫瘤長(zhǎng)到相當(dāng)大時(shí)，才可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，伴隨出現(xiàn)各種幻覺、精神癥狀、視野的改變等。最后產(chǎn)生顱壓增高癥狀。顳葉腫瘤常與下列顳葉疾病鑒別。

　?。ㄒ唬┯材は卵[：顳葉硬膜下血腫，臨床上并不少見，僅次于額葉，見于任何年齡，多有明顯外傷史，多在傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀，其癥狀與顳葉凸面腫瘤相似。特別是受傷輕微而受傷當(dāng)時(shí)無意識(shí)障礙，且時(shí)間較長(zhǎng)的硬膜下血腫與腫瘤難以鑒別，可借助腦超聲波、同位素腦掃描、腦CT等檢查以助診斷，特別是腦血管造影檢查，在前后位像上見到梭形無血管區(qū)時(shí)可確定診斷。

　?。ǘ╋D葉膿腫：顳葉膿腫大多數(shù)繼發(fā)于顱外細(xì)菌性感染，以繼發(fā)性慢性化膿性中耳炎或乳突炎的耳源性腦膿腫最為常見，其次為外傷性感染和血源性感染引起的膿腫。顳葉腦膿腫，特別是顳葉慢性腦膿腫的臨床表現(xiàn)與顳葉腫瘤的臨床表現(xiàn)很相似，有時(shí)難以鑒別。但腦膿腫的臨床癥狀，特別是全身感染考，試大收集整理癥狀多發(fā)生在早期，絕大多數(shù)有感染病灶或近期感染史，常有脈緩，體溫雖有時(shí)增高，但大多數(shù)正常，血像白細(xì)胞及血沉可增高，腦脊液蛋白增高常較白細(xì)胞增高明顯。腦超聲波檢查可出現(xiàn)中線波向?qū)?cè)移位和膿腫波。腦血管造影有特征性的表現(xiàn)。CT檢查可顯示邊界清楚的低密度區(qū)。詳細(xì)詢問病史和全面檢查，容易與腫瘤鑒別。少數(shù)難以鑒別的病人手術(shù)探查時(shí)才能確定診斷。

　?。ㄈ┑轻漳[瘤：蝶骨嵴部位最常見的腫瘤是腦膜瘤。依腫瘤所在的部位分蝶骨嵴外1/3、中1/3和內(nèi)1/3三個(gè)部位。蝶骨嵴腫瘤的臨床表現(xiàn)因腫瘤所在部位的不同而異。外1/3腫瘤多出現(xiàn)病例顳骨隆起伴眼球突出，病側(cè)中樞性面癱和癲癇發(fā)作（以顳葉癲癇和局限性癲癇為主）等。顱內(nèi)壓增高癥狀多在后期出現(xiàn)。內(nèi)1/3腫瘤表現(xiàn)為病側(cè)視神經(jīng)萎縮和健側(cè)視*水腫（Foster-Kennedy綜合征）、嗅覺喪失、病眼鼻側(cè)偏盲和中心盲點(diǎn)擴(kuò)大。因眶上裂和海綿竇受累而出現(xiàn)眶上綜合征，少數(shù)病例有眼球突出。中1/3腫瘤視其生長(zhǎng)方向可兼有部分內(nèi)、外1/3腫瘤的表現(xiàn)，中1/3腫瘤最多見，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，可壓迫顳極和影響額極，出現(xiàn)相應(yīng)的局限性體征，如對(duì)側(cè)中樞性面癱或精神癥狀等。顱骨平片可見到相應(yīng)部位的骨質(zhì)破壞或增生，腦血管造影和CT檢查，都有特征性的改變，易與顳葉腫瘤鑒別。

　?。ㄋ模┠X血管意外及高血壓腦?。耗承╋D葉腫瘤，特別是多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤，可以產(chǎn)生瘤內(nèi)出血、壞死、囊性變而突然昏迷，有如卒中，特別是當(dāng)病人患有高血壓、動(dòng)脈硬化，就更容易被認(rèn)為是腦血管意外而忽略顱內(nèi)腫瘤的診斷。但其臨床表現(xiàn)與腦血管意外出血比較，仍較緩慢些，且大多數(shù)有顱內(nèi)壓增高癥狀，病情逐漸加重。另外，嚴(yán)重高血壓時(shí)，可發(fā)生急性腦水腫，也可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視*水腫、視力減退及各種局灶性腦癥狀，因此，也需與顱內(nèi)腫瘤特別是顳葉腫瘤鑒別。但其發(fā)病一般較急，血壓異常升高，或同時(shí)患有其它心血管、腎臟疾病。眼底檢查可見動(dòng)脈變細(xì)，有出血或滲出。并經(jīng)降血壓、脫水治療，癥狀多可好轉(zhuǎn)，有助于鑒別診斷。對(duì)于鑒別困難者，可借助腦血管造影和CT檢查來確定診斷。

　?。ㄎ澹╋B中窩腫瘤：此部位最常見的是腦膜瘤。其臨床癥狀早期表現(xiàn)為三叉神經(jīng)刺激和損害癥狀，部分病人表現(xiàn)為病側(cè)顏面部感覺減退和三叉神經(jīng)痛。病側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、瞳孔散大等。累及視神經(jīng)或視束時(shí)可出現(xiàn)視力減退、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和同向性偏盲等。腫瘤晚期可壓迫顳葉內(nèi)側(cè)出現(xiàn)幻嗅和鉤回發(fā)作等。顱底片可見顱中窩骨質(zhì)破壞或增生，卵圓孔和棘孔擴(kuò)大，巖骨及蝶骨可有破壞。腦血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段明顯張開，大腦中動(dòng)脈抬高，顱由窩可見腫瘤病理血管，較易與顳葉腫瘤鑒別。

　?。┣鹉X腫瘤：此部位腫瘤最常見為膠質(zhì)瘤。臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，主要的是丘腦（Dèjerine-Roussy）綜合征，包括病變對(duì)側(cè)半身感覺障礙，尤其以深感覺障礙較顯著；病變對(duì)側(cè)肢體輕癱；病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛；病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；病側(cè)肢體有舞蹈或指劃樣運(yùn)動(dòng)。丘腦腫瘤通常起病隱襲。腫瘤向內(nèi)發(fā)展時(shí)精神癥狀較為明顯；向丘腦下部發(fā)展可出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀；向丘腦外側(cè)發(fā)展影響內(nèi)囊時(shí)可有“兩偏”（偏癱、半身感覺障礙）或“三偏”（兩偏加同向性偏盲）癥狀，有時(shí)偶可出現(xiàn)錐體系受累癥狀；向丘腦枕部發(fā)展除出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向性偏盲外，還可累及四疊體，表現(xiàn)有雙眼上視不能、瞳孔不等大、耳鳴、聽力障礙等。概括上述，對(duì)顱壓增高病人，如出現(xiàn)“兩偏”或“三偏”癥狀、精神癥狀或基底節(jié)癥狀等，應(yīng)首先考慮丘腦瘤之可能。然后再通過腦電圖檢查、同位素掃描、腦室造影或CT等檢查，不難與顳葉腫瘤鑒別。

腦血管疾病的鑒別診斷

概 述
腦血管病
是指因腦血管病變（閉塞，破裂，畸形）造成腦循環(huán)異常而引起腦功能障礙的臨床綜合癥。

腦卒中的識(shí)別
癥狀突然發(fā)生
一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木
一側(cè)面部麻木或口角歪斜
說話不清或理解語言困難
雙眼向一側(cè)凝視
腦卒中的識(shí)別
一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊
視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙
既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐
上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐
急診診斷
病史采集：突發(fā)、進(jìn)展、意識(shí)狀況、局灶體征
神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查
診斷分析步驟
（1）是卒中還是其他疾病
（2）是哪一類型卒中
（3）缺血性卒中是否有溶栓指征
急診處理流程
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
定義：一過性、短暫性、局灶性神經(jīng)功能障
礙，<1h，最長(zhǎng)<24h。
發(fā)病機(jī)制：
微栓子學(xué)說、顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄
高血粘、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥等

近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

臨床特點(diǎn)
老年多發(fā)，男>女
突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀
持續(xù)時(shí)間短暫
24h內(nèi)完全恢復(fù)
反復(fù)發(fā)作病史
臨床癥狀多樣，取決于受累血管

臨床癥狀

頭顱CT/MRI

超聲檢查

腦血管造影：DSA
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
鑒別診斷
局限性癲癇：腦皮層刺激癥狀（肢體抽搐
發(fā)麻），時(shí)間短暫，腦電圖異常

梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、伴耳鳴、
眼震，>24h。
年齡多輕，無其他神經(jīng)體征。
腦梗死
腦梗死（缺血性卒中）
指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。

臨床特點(diǎn)
靜態(tài)急性起病
數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰
梗死灶大小、部位決定臨床表現(xiàn)
CT/MRI/TCD/DSA有助診斷

分型診斷
完全性卒中：數(shù)小時(shí)達(dá)高峰
進(jìn)展性卒中：48h內(nèi)漸進(jìn)加重
可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：
持續(xù)24h以上，3周內(nèi)恢復(fù)

CT分型
大灶梗塞：最大徑>5cm，或超過一個(gè)腦葉
中灶梗塞：最大徑3.1－5cm，小于一個(gè)腦葉
小灶梗塞：最大徑1.6－3cm
腔隙梗塞：最大徑<1.5cm

0.2cm<病灶直徑<15cm
癥狀輕，體征單一
常見綜合癥
純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱
純感覺性卒中
共濟(jì)失調(diào)性偏癱
構(gòu)音障礙－手笨拙綜合癥
感覺運(yùn)動(dòng)性卒中
腔隙狀態(tài)

概念：栓子急性閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈
病因：心源性栓子（房顫、風(fēng)心、冠心）
非心源性栓子（膿栓、脂肪栓塞、寄生蟲）
診斷：
病史
突發(fā)、數(shù)秒至數(shù)分達(dá)高峰
神經(jīng)缺損癥狀

概念：腦內(nèi)相鄰大血管供血區(qū)之間局限性缺血
病因：低血壓、低血容量
診斷：
病史：動(dòng)脈硬化、TIA、冠心、低血壓暈厥等
臨床：急性起病，卒中癥狀相對(duì)較輕，伴腦低灌注
確診：依靠CT/MRI等影像學(xué)檢查

鑒別診斷
腦出血：典型者不難鑒別；
不典型者需CT等輔助檢查

顱內(nèi)占位性病變(硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫)：
有無高顱壓？
腰穿、CT可資鑒別

腦出血
指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其中以高血壓性腦出血占大多數(shù)

病因
高血壓性腦出血
腦血管畸形出血
腦淀粉樣血管病
溶栓治療所致腦出血
抗凝治療所致出血
瘤卒中

診斷
動(dòng)態(tài)下急性起病
突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀
伴頭痛、嘔吐、血壓增高、意識(shí)障礙、腦膜刺激征
CT/MRI/DSA
腰穿

殼核出血
丘腦出血
腦干出血
小腦出血
腦葉出血
腦室出血

鑒別診斷
腦栓塞：依據(jù)好發(fā)年齡、病史、血壓、CSF、
CT可資鑒別

硬膜下血腫：多有外傷史，CT可資鑒別

蛛網(wǎng)膜下腔出血
指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

診斷
激動(dòng)或用力時(shí)急驟發(fā)病
突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐；可短暫意識(shí)障礙、煩躁、譫妄
腦膜刺激征明顯
CT：首選
CSF：CT陰性而臨床可疑者行腰穿
DSA：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，陽性率95％

常見并發(fā)癥
再出血
腦血管痙攣
腦積水
抽搐
低鈉血癥
神經(jīng)源性心肺功能障礙

鑒別診斷
結(jié)核性腦膜炎：
發(fā)病慢，中毒癥狀重，
CSF蛋白增高，糖、氯化物降低

以精神癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與精神病鑒別

常見腦血管病鑒別診斷表

缺血性腦血管病

出血性腦血管病

腦血栓形成

腦栓塞

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病年齡

多>60歲

青壯年多

50～60歲多見

中老年多見

常見病因

動(dòng)脈粥樣硬化

風(fēng)心病

高血壓動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈瘤血管畸形

TIA史

常有

可有

多無

無

起病狀況

靜態(tài)、血壓下降血流慢

不定，靜態(tài)到動(dòng)態(tài)時(shí)

活動(dòng)、激動(dòng)、血壓增高

同左

起病急緩

較緩（時(shí)、日）

最急（秒、分）

急（分、時(shí)）

急驟（分）

昏迷

常無或較輕

少、短暫

常有、持續(xù)較重

少、短暫較淺

頭痛

多無

少有

常有

劇烈

嘔吐

少

少

多

最多

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