靜脈血栓形成的治療

靜脈血栓形成的治療

一、治療

1.下肢深靜脈血栓形成后，應(yīng)臥床休息，患肢位置應(yīng)高于心臟平面20～30cm，患肢需穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。

2.血栓形成已超過(guò)5d者，可采用抗凝治療，選用肝素或者香豆素類衍生物，也可加用右旋糖酐、丹參等。

3.通常對(duì)血栓形成未超過(guò)3d者，可用溶栓和祛聚療法，常用的藥物是尿激酶和鏈激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或組織凝血酶原激活物(t-PA)；病期超過(guò)3d者，都只能用抗凝、祛聚療法。

4.血栓形成在48h以內(nèi)，應(yīng)采用靜脈血栓取出術(shù)。手術(shù)取栓是簡(jiǎn)單、安全而有效的方法。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.按術(shù)前一般準(zhǔn)備常規(guī)。

2.配血200～800ml備用。

3.準(zhǔn)備取栓用Fogarty氣囊導(dǎo)管。

三、麻醉要求

可用硬脊膜外或局部浸潤(rùn)麻醉。

四、術(shù)中注意點(diǎn)

1.如果病期短，不足24h，估計(jì)血栓范圍局限，只需切開(kāi)患側(cè)股靜脈，吸除新鮮血栓，見(jiàn)近、遠(yuǎn)側(cè)都有新鮮血涌出時(shí)，便可關(guān)閉切口。

2.如果病期較長(zhǎng)，已超過(guò)24h，估計(jì)血栓已向近、遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展者，可輔用Fogarty氣囊導(dǎo)管取栓。具體方法是，先在健側(cè)利用大隱靜脈一根分支，向近側(cè)插入Fogarty導(dǎo)管，進(jìn)入下腔靜脈，在取栓時(shí)注入肝素生理鹽水，使囊充盈，暫時(shí)堵塞下腔靜脈，以防血栓脫落而發(fā)生肺栓塞。

3.再切開(kāi)患側(cè)股靜脈，插入另一根Fogarty導(dǎo)管，向近側(cè)伸入達(dá)到髂總靜脈，用肝素生理鹽水充盈導(dǎo)管后，緩慢地將囊拉出，血栓將隨之而被取出。證明有鮮血涌出后，抽癟腔靜脈氣囊，恢復(fù)血流通暢。

4.帶囊導(dǎo)管再向遠(yuǎn)側(cè)插入腘靜脈，充盈肝素生理鹽水后，同樣緩慢地將血栓拉出，證明有鮮血涌出時(shí)，表明血栓已被取出，可關(guān)閉切口。

五、術(shù)后處理

1.應(yīng)用肝素、右旋糖酐、丹參等，防止再度血栓形成。

2.抬高患肢，彈力繃帶包扎。

3.注意觀察患肢血液循環(huán)。

4.鼓勵(lì)患者及早活動(dòng)下肢。

5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

六、出院標(biāo)準(zhǔn)

　　切口愈合，肢體血液循環(huán)良好。

預(yù)防治療

靜脈血栓形成后，若局限于小腿靜脈內(nèi)，血栓可漸漸機(jī)化，血流再通，多數(shù)不遺留癥狀，少數(shù)向上蔓延至股靜脈或髂股靜脈,因此過(guò)程常為漸進(jìn),不易及時(shí)診斷，最終發(fā)展成慢性下肢靜脈功能不全，肢體腫脹不易消退。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過(guò)程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。

下肢深靜脈血栓形成的早期，易于脫落。若栓子大，栓塞于左右肺動(dòng)脈主干，可造成大片肺栓塞，這常是猝死的原因之一。因此，預(yù)防下肢靜脈血栓形成十分重要。

對(duì)年老、肥胖及既往有血栓性靜脈炎的患者尤應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防。鼓勵(lì)骨折、外傷及術(shù)后患者主動(dòng)活動(dòng)肢體，行深呼吸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈回流。盡可能早期離床活動(dòng)。盆腔及下肢手術(shù)時(shí)，操作應(yīng)輕柔，避免損傷血管，術(shù)后穿著彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流。對(duì)手術(shù)的患者，為對(duì)抗術(shù)后可能發(fā)生的血液高凝狀態(tài)，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活動(dòng)。深靜脈血栓形成以非手術(shù)治療為主。急性期需臥床休息，抬高患肢，可減輕疼痛，促使局部炎癥消退。為防止血栓蔓延，應(yīng)用肝素及香豆素類藥物進(jìn)行抗凝治療。為防止血栓引起靜脈功能不會(huì)，在發(fā)病早期就應(yīng)開(kāi)始溶栓治療，常用藥物為鏈激酶和尿激酶。

為預(yù)防肺栓塞，髂靜脈血栓形成后48小時(shí)內(nèi)可行靜脈血栓取除術(shù)。對(duì)病程稍長(zhǎng)，血栓不易取除而又有肺栓塞危險(xiǎn)者，可在下腔靜脈腔內(nèi)或腔外安置濾栓裝置以防止發(fā)生肺栓塞。

靜脈血栓可以治好的吧？

靜脈血栓是可以治好的。下肢深靜脈血栓形成因素主要是靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁的損傷。上述因素造成血管堵塞，出現(xiàn)肢體的腫脹、疼痛、變色，給患者的正常生活帶來(lái)很多的不便。
下肢深靜脈血栓形成因素之靜脈血流滯緩，長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致血流緩慢和瘀滯，因而下肢深靜脈血管堵塞形成有較高的發(fā)病率。久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)中和術(shù)后、長(zhǎng)途乘車久坐不動(dòng)、或長(zhǎng)久的下蹲位等，以上因素均可導(dǎo)致血流滯緩。
下肢深靜脈血栓形成因素之血液高凝狀態(tài)，這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。
下肢深靜脈血栓形成因素之靜脈壁的損傷，化學(xué)性損傷，靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。機(jī)械性損傷，靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。感染性損傷，化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見(jiàn)，這些損傷都會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基底膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，血小板隨后粘附其上，發(fā)生聚集，并釋放血多生物活性物質(zhì)加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

下肢靜脈血栓治療方法

　　下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常見(jiàn)的疾病之一。那么，常見(jiàn)的小腿靜脈血栓該如何去治療呢？下面我整理了小腿靜脈血栓的治療 方法 以供大家閱讀。

　　小腿靜脈血栓病因 　　1.血流淤滯狀態(tài) 由于久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、分娩、長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)久坐不動(dòng)、或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢、淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。

　　2.血液高凝狀態(tài) 如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠、產(chǎn)后等均可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。

　　3.靜脈壁損傷 靜脈壁受到任何因素的影響，常見(jiàn)有機(jī)械性損傷、感染性和化學(xué)性損傷時(shí)，會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時(shí)在血小板凝血酶的作用下，通過(guò)花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

　　4.其他因素 如年齡、肥胖及抗活化蛋白C等。

　　小腿靜脈血栓治療方法 　　1981～1986年，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術(shù)，術(shù)中和術(shù)后雖未發(fā)生重型肺栓塞，治療結(jié)果也好，但自1986年后，競(jìng)未作一例同樣手術(shù)，提示非手術(shù)方法療效甚佳，對(duì)晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術(shù)。

　　急性髂-股靜脈血栓形成，無(wú)疑發(fā)病急驟、發(fā)展迅速，理應(yīng)施以最有效的方法。

　　靜脈應(yīng)用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過(guò)調(diào)動(dòng)內(nèi)源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動(dòng)。故作者對(duì)急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應(yīng)，因而主張用尿激酶。常用每天10萬(wàn)～20萬(wàn)U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入，分2次投予。要求監(jiān)測(cè)纖維蛋白原在200mg%以上，優(yōu)球蛋白時(shí)間在80min以上。加上抬高患肢，常在1～3天內(nèi)患肢明顯消腫。至療效明顯或總量到100萬(wàn)～200萬(wàn)U時(shí)停藥，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續(xù)滴注法或分次給藥法，總量約為每天200mg，維持激活凝血時(shí)間(ACT)或試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)2～3倍。此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個(gè)月，保持凝血酶原活動(dòng)度在30%～40%之間。組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，TPA)的應(yīng)用及通過(guò)頭端多微孔導(dǎo)管向病變所在連續(xù)灌注纖溶藥物有可能進(jìn)一步提高治療療效。

　　靜脈取栓法的指征是在上述治療過(guò)程中病情仍急劇發(fā)展者，尤其是足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)急劇減弱病例，但對(duì)已是靜脈性壞疽者則取栓術(shù)為時(shí)已遲。靜脈取栓術(shù)主要顧慮在于取栓過(guò)程中發(fā)生肺栓塞問(wèn)題。為此，取栓術(shù)前最好經(jīng)頸內(nèi)靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術(shù)中血栓脫落引起的肺栓塞。至于文獻(xiàn)中已介紹，作者自己也用過(guò)的首先自健側(cè)股靜脈插入球囊導(dǎo)管，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，殘留或被暫時(shí)阻擋的血栓仍可脫落。即或如此，作者自患側(cè)股靜脈切開(kāi)以F-5或F-6 Fogrty球囊導(dǎo)管取栓時(shí)，仍令助手壓迫腹部，經(jīng)10余例治療，未見(jiàn)嚴(yán)重肺栓塞的發(fā)生，但有3例術(shù)后發(fā)生呼吸困難1～3天。近心側(cè)取栓完畢后，遠(yuǎn)心側(cè)由于股靜脈瓣膜的阻擋，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管常無(wú)法逆向進(jìn)入，因而用的是以驅(qū)血帶自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)擠壓的方法，也即Milking法，此時(shí)可見(jiàn)血栓自股靜脈切口被擠出。髂-股靜脈取栓不完全主要發(fā)生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動(dòng)脈的壓迫，使局部狹窄難以解除。其次，肢體遠(yuǎn)端中、小靜脈內(nèi)的血栓難以完全清除。在切開(kāi)股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態(tài)。取栓完畢，或直接縫合股靜脈，或加作暫時(shí)性遠(yuǎn)側(cè)股動(dòng)靜脈瘺，以提高手術(shù)療效。術(shù)后需以肝素經(jīng)靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個(gè)月。

　　一旦股青腫發(fā)展至壞死期，只有做廣泛的肌間隙切開(kāi)，使壞死組織得到充分引流。抬高患肢，頻繁更換敷料，也許是惟一的治療方法。作者以近1年時(shí)間，曾治愈了1例如此重癥病例。急性期不能得到緩解，則發(fā)展為下肢靜脈血栓形成后綜合征。

　　預(yù)后

　　一般認(rèn)為，急性深靜脈血栓形成3～6個(gè)月后，即進(jìn)入后遺癥期。深靜脈血栓經(jīng)過(guò)吸收和極化，以及緩慢的再通過(guò)程，愈是位于近側(cè)的血栓形成，再通的可能性愈小。據(jù)Dale報(bào)道，髂-股靜脈血栓形成的再通率約1%～2%。此外，血栓在再通過(guò)程中，可將其中的瓣膜加以破壞，而出現(xiàn)倒流性病變。下肢除明顯的肢體腫脹外，由于長(zhǎng)期深靜脈回流障礙，小腿深靜脈高壓，多累及交通支使下肢淺靜脈曲張愈顯明顯，足靴區(qū)可因皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著，甚至淤積性潰瘍。

　　小腿靜脈血栓的預(yù)防方法 　　1.機(jī)械方法 旨在促進(jìn)下肢靜脈回流。用電刺激儀刺激腓腸肌，以循環(huán)驅(qū)動(dòng)器或節(jié)律性正壓或負(fù)壓驅(qū)動(dòng)儀均能有效地促進(jìn)肢體循環(huán)。術(shù)后鼓勵(lì)病人及早做踝關(guān)節(jié)和股四頭肌活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)則同樣顯得重要。術(shù)后穿用有壓力差的醫(yī)用彈力襪，如小腿4.0kPa(30mmHg)、大腿2.67kPa(20mmHg)壓力者亦起到循環(huán)驅(qū)動(dòng)作用。

　　2.藥物預(yù)防法 首先是小劑量皮下肝素療法。綜合資料說(shuō)明，皮下肝素療法使手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率由25%降至7%;大型肺栓塞的發(fā)病率由6%降為0.6%。小劑量肝素之所以發(fā)揮預(yù)防作用的機(jī)制并未完全了解。經(jīng)皮下途徑減緩了藥物的吸收，使機(jī)體較持續(xù)地保持了一定的肝素濃度可能為主要原因。使用方法一般是在術(shù)前2h皮下注射50mg，以后每12小時(shí) 1次，每次50mg?？寡“瀵煼ㄖ饕c溶阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天靜脈滴注500～1000ml。

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下肢靜脈血栓怎么治療

1.急性治療
　　(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。
　　(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需1～2個(gè)月，部分病人可長(zhǎng)達(dá)半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴(yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。
　?、俑嗡兀鹤畛Ｓ玫目鼓幬?，其抗凝作用主要是通過(guò)增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當(dāng)于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡(jiǎn)單，但體內(nèi)肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內(nèi)肝素濃度較穩(wěn)定，容易調(diào)節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即 6250U，使肝素體內(nèi)濃度快速達(dá)到峰值，然后將肝素稀釋液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時(shí)肝素用量應(yīng)減小至20ml/h： 2周內(nèi)作過(guò)手術(shù)者;2周內(nèi)有腦卒中者;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;有出血傾向者。
　　肝素的劑量個(gè)體差異很大，因此需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量。目前最常用的肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo)是部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)，用藥期間aPTT控制在正常對(duì)照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測(cè)是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4～6小時(shí)檢測(cè)1次，待穩(wěn)定后可每12小時(shí)檢測(cè)1次。

下肢深靜脈血栓形成的治療

1.臥床休息和抬高患肢
腿部抬高和初期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛，建議嚴(yán)格臥床休息1～2周以防止肺栓塞的傳統(tǒng)方法遭到了質(zhì)疑，肺部掃描顯示臥床并沒(méi)有降低肺栓塞的發(fā)生率。此外，與臥床相比，早期下床活動(dòng)可使患者的疼痛和腫脹改善得更快。
深靜脈血栓患者穿用彈力襪可改善疼痛和腫脹長(zhǎng)期穿用，可能會(huì)抑制血栓增長(zhǎng)并減少血栓后綜合征。
2.抗凝療法
這是深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法之一。正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，過(guò)渡到口服抗凝藥物，如華法林，由于華法林與藥物或食物相關(guān)作用復(fù)雜，個(gè)體劑量差異大，有出血風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)測(cè)，近年來(lái)，研制出許多新型口服抗凝藥物，如利伐沙班等。利伐沙班極少受藥物或食物影響，一般無(wú)需檢測(cè)，使用方便。
3.溶栓治療
包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。系統(tǒng)溶栓經(jīng)靜脈全身溶栓：通過(guò)淺靜脈進(jìn)行全身給藥，使藥物隨血液循環(huán)在體內(nèi)均勻分布，達(dá)到溶栓目的。介入溶栓多指保留導(dǎo)管接觸性溶栓：又稱為CDT。經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠(yuǎn)端深靜脈，先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)的物理性開(kāi)通部分解除流出道梗阻，再通過(guò)置入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢。有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)管溶栓治療髂股靜脈血栓比單純抗凝可改善生活質(zhì)量。
4.深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療
深靜脈血栓抗凝治療持續(xù)時(shí)間仍有爭(zhēng)議，長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征。對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)或靜止導(dǎo)致的深靜脈血栓，抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月，對(duì)于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)6～12個(gè)月.對(duì)于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時(shí)間為3～6個(gè)月。對(duì)于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè)月，而對(duì)于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應(yīng)終身抗凝治療。

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