肋骨骨折

【概述】

肋骨骨折在胸部傷中約占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

【診斷】

肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗(yàn)）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽性或可同時(shí)聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度，很有診斷價(jià)值。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對(duì)于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯(cuò)位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或（和）氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時(shí)，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

【治療措施】

單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r(shí)肌注止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0．5％或1％普魯卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10毫升。必要時(shí)阻滯或封閉可12～24小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長(zhǎng)效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7厘米寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3厘米，兩端需超過前后正中線3厘米，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨（圖5～3）。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵(lì)病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。

對(duì)于連枷胸的處理，除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。首先暫時(shí)予以夾墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3公斤重量牽引約2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設(shè)計(jì)出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送（圖5－4）。在需行開胸手術(shù)的病人，可同時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸內(nèi)固定法），但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位。

肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對(duì)四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對(duì)連枷胸的處理，對(duì)各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。

[影像學(xué)表現(xiàn)]

肋骨骨折形態(tài)多為橫斷形，亦有斜行，可單發(fā)或多發(fā)。大多為一側(cè)性。第1與第2肋骨位在鎖骨之后，第11與12肋骨為游離短肋，發(fā)生骨折機(jī)會(huì)較少。

肋骨骨折的藥物治療

初期

【治法】

活血祛瘀，理氣止痛。

【方藥】

1．主方胸傷一方(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)

處方：柴胡9克，枳殼9克，北杏仁9克，延胡索9克，赤芍12克，當(dāng)歸12克，郁金12克，丹參15克，瓜蔞皮15克，甘草6克。水煎服，每日1劑。

痛甚者，加三七3克(沖)、佛手12克。氣逆喘咳者，加沉香1．5克、紫蘇子12克。咯血者，加仙鶴草12克、白及12克、藕節(jié)15克。

2．外用方外敷接骨散(上海中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)傷科學(xué)講義》)

處方：骨碎補(bǔ)、血竭、硼砂、當(dāng)歸、乳香、沒藥、續(xù)斷、自然銅、大黃、土鱉蟲各等份。共研細(xì)末，飴糖或蜂蜜調(diào)敷患處。

3．中成藥①云南白藥，口服，每次0．5克，每日2次。②丹七片，口服，每次3～5片，每日3次。

中期

【治法】 補(bǔ)氣養(yǎng)血，接骨續(xù)損。

【方藥】

主方胸傷二方(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)

處方：黨參12克，當(dāng)歸12克，桔梗9克，白術(shù)9克，香附9克，白芍9克，郁金9克，茯苓15克，炙甘草6克。水煎服，每日l劑。

后期

【治法】 補(bǔ)益氣血，強(qiáng)壯筋骨。

【方藥】

1．主方逍遙散(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減

處方：柴胡12克，當(dāng)歸12克，白芍12克，白術(shù)10克，茯苓15克，甘草3克，杜仲12克，續(xù)斷12克。水煎服，每日1劑。

胸肋隱隱作痛者，加三棱9克、莪術(shù)9克、乳香5克。

2．中成藥①補(bǔ)中益氣丸，口服，每次6克，每日2次。②狗皮膏，外用，烘熱外敷患處。

肋骨骨折的練功活動(dòng) 整復(fù)固定，輕者可下地活動(dòng)。重癥需臥床者，可取斜坡臥位(半坐臥位)，肋骨牽引者取平臥位，鼓勵(lì)患者按胸咳嗽排痰，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕，即應(yīng)下地自由活動(dòng)。

【臨床表現(xiàn)】

偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時(shí)，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少；第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。

僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動(dòng)傷，又稱為連枷胸。

局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)病人可同時(shí)自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動(dòng)更使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認(rèn)為，連枷胸時(shí)有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來

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