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    主動脈縮窄的治療方案
    
        
    
            佚名
            2023-11-16 07:22:13
        
    

        
    
           
    主動脈縮窄的治療方案
    主動脈縮窄是指先天性胸主動脈局限性狹窄
    ，該處管腔變小甚至閉塞，血流受阻
      。主動脈縮窄多發(fā)生在動脈導(dǎo)管或動脈韌帶附近
      ，但有時也可發(fā)生在左鎖骨下動脈近端
      。發(fā)病機制有人認為系動脈導(dǎo)管纖維化閉鎖過程中波及主動脈峽部或是主動脈峽部過度縮窄的結(jié)果；亦有人認為胚胎時期血流分布不均，由于接受來自導(dǎo)管的血流
      ，使通過峽部血流減少
      ，受此血流動力學(xué)的影響而致。常用分型：導(dǎo)管前型
      ；導(dǎo)管后型
      ；導(dǎo)管附近型。
    　　治療方案
    （一）手術(shù)適應(yīng)證
     
    1
      、診斷明確
      ，原則上應(yīng)手術(shù)治療。上肢高血壓
      ，上
      、下肢收縮期壓差6.7kPa(50mmHg)或主動脈縮窄處管腔直徑減少50％以上，為手術(shù)適應(yīng)證
      。
     
    2
      、嬰幼兒單純主動脈縮窄，雖無心力衰竭
      ，如上肢收縮壓＞20.0kPa(150mmHg)
    ，應(yīng)盡早手術(shù)。如有心力衰竭
    ，內(nèi)科治療無效
    ，也應(yīng)立即手術(shù)。
     
    3
    、新生兒主動脈縮窄合并室間隔缺損
    ，如室缺大，或出現(xiàn)心力衰竭
    ，應(yīng)緊急手術(shù)
    。先解除主動脈縮窄，觀察48h
    ，如室間隔缺損縮小
    ，病情好轉(zhuǎn)，則擇期行修補術(shù)
    ；但如室缺無縮小
    ，則行修補術(shù)。也可行主動脈縮窄矯治和肺動脈帶縮術(shù)
    ，二期修補室缺
    。如合并中、小型室缺
    ，一般主張行分期手術(shù)
    ，也有報告經(jīng)胸骨正中切口
    ，行同期矯治術(shù)。
     
    4
    、合并動脈導(dǎo)管未閉時應(yīng)同期手術(shù)
    。
     
    （二）手術(shù)要點
     
    1、根據(jù)患者年齡
    、病情
      、主動脈縮窄段的矯治方法等，選用常溫麻醉或低溫麻醉
      、左心轉(zhuǎn)流等方法
      。以防止脊髓損害和腎功能損害。
     
    2
      、縮窄段切除端端吻合術(shù)
      ，適用于局限性縮窄(＜2.5cm)，最適年齡4～8歲
      。吻合口后壁連續(xù)縫合
      ，前壁間斷縫合。
     
    3、主動脈補片擴大成形術(shù)，多用于10歲以上兒童和成人
    ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？v行切開狹窄段
    ，棱形人造血管補片加寬主動脈。
     
    4、縮窄段切除及人造血管移植術(shù)，適用于長段縮窄
      、主動脈壁有鈣化或退行性病變者。注意保護肋間動脈
    ，防止脊髓損害和腎功能損害
    。
     
    5、主動脈人造血管旁路術(shù)
    ，主要適用于高齡
    、病情重或有明顯的高血壓性心臟病者。
     
    6
    、其他主動脈成形術(shù)
    ，視縮窄段情況采用縮窄段楔形切除吻合術(shù)、左鎖骨下動脈帶瓣成形術(shù)
    、縮窄段縱切橫縫術(shù)
    。
     
    （三）術(shù)后處理
     
    1
    、注意腎功能
    、下肢動脈搏動、下肢活動情況。
     
    2
    、控制高血壓
    ，注意上、下肢血壓變化
    。
     
    3
    、臥床休息2～3周。注意局部有無假性動脈瘤形成
    。 
    先天心臟主動脈狹窄
    　1．病情較輕時不出現(xiàn)癥狀
    。但是，病情超過中等程度以上時
    ，隨病情出現(xiàn)呼吸困難或失神
    。2．不出現(xiàn)黏膜發(fā)紺癥狀。
    　　3．股動脈脈搏出現(xiàn)遲緩
    ，因此脈壓變得狹窄且微細
    ，變得感知困難。
    　　4．可在第3～4肋間的胸骨緣聽到最強3/6～6/6度的收縮期輸出性雜音
    ，并在同一部位感觸到震顫
    。
    治療方案
    　　主動脈狹窄的自然預(yù)后不甚佳。60％～70％病人在40歲前因并發(fā)癥而死亡
    。嚴(yán)重的嬰幼兒
    ，80％3個月內(nèi)心衰死亡，只有冒險手術(shù)搶救
    。一般病人雖無癥狀．如管腔50％以上狹窄
    ，都應(yīng)擇期手術(shù)。最適宜手術(shù)的年齡是6—16歲
    。年齡小
    ，吻合口不夠大，成長后易再狹窄
    。成年人血管臆性增加．手術(shù)較困難
    。 
    　　手術(shù)可在低溫氣管插管麻醉降壓下進行。取右側(cè)臥位
    。經(jīng) 左第4肋骨床進胸
    ，縱行切開縱隔胸膜．游離峽部降主動脈。在成人尚可先行左心轉(zhuǎn)流
    ，減輕左心
    、主動脈負擔(dān)，降低血壓
    ，并維持下身血流供應(yīng)
    ，以保證手術(shù)安全
    。然后鉗夾狹窄段近遠側(cè)，將狹窄段予以切除
    ，如不超過2cm長度
    ，斷端對合無張力．可直接端端吻合。倘狹窄段甚短
    ，且偏于一側(cè)
    ，可在狹窄段楔形切除，對端吻合
    ，稱之為Walker手術(shù)
    ，也有在狹窄段縱行切開，將人造血管剪裁成適當(dāng)大小棱形補片
    ，縫補擴寬主動脈切口
    ，稱之為Vosschulte手術(shù)。此手術(shù)也適用于管狀長 楔形切除狹窄段狹窄
    。對狹窄段較長或伴有動脈病者一般作切除再移植人造血管
    ；前者也可不切除而行上下主動脈人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)。
    　　嬰幼兒尚可高位結(jié)扎左鎖骨下動脈
    ，切斷后將其翻下
    ，與遠側(cè)降主動脈端側(cè)吻合。這是簡便易行的左鎖骨下動脈降主動脈吻合術(shù)
    ，又稱Clagett手術(shù)
    。手術(shù)結(jié)果大都滿意，糾正了高血壓癥
    。術(shù)后并發(fā)癥有再狹窄
    、假性動脈瘤、術(shù)后高血壓等
    。 近年來隨著介入療法的開展
    ，已有不開胸的球囊擴張主動脈狹窄法，適用于嬰幼 兒
    ，青少年也可試用
    ；嚴(yán)重心力衰竭不能耐受開胸手術(shù)的嬰兒尤為適用。在基礎(chǔ)麻醉后 經(jīng)股動脈或髂動脈插入球囊導(dǎo)管
    ，由熒屏引導(dǎo)椎送至主動脈狹窄段
    ，然后充氣(液)球囊，加壓擴張
    ，如示球囊中部凹陷消失
    ，即告擴張成功。
    主動脈瓣膜部狹窄的治療
    手術(shù)治療
    1.常規(guī)切口
    （1）胸骨正中切口
    。
    （2）左胸后外側(cè)切口
    。
    2.小切口
    微創(chuàng)小切口系指手術(shù)入路切口長度6～10cm
    ，切口位于胸部相對較隱蔽部位。
    （1）右胸小切口①右腋下小切口取右側(cè)腋中線第二肋交點與腋前線第五肋間交點連線行5～9cm切口
    ，長度視年齡身高而定
    ，于腋前線第四肋進胸
    ，進胸入路肌肉損傷少
    。②右前外側(cè)切口自腋窩至鎖骨中線第5肋問做弧行切口，長8～12cm
    ，女性沿乳房下緣做皮膚切口
    ，沿前鋸肌與胸大肌之間切開，經(jīng)第3或第4肋間進胸
    。
    （2）左腋下小切口位于左側(cè)
    ，用于動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)治療，止血徹底后
    ，可不放胸腔引流管
    ，大大減少患者的術(shù)后痛苦。
    （3）胸骨下段小切口該切口創(chuàng)面小
    、出血少
    ，且胸廓穩(wěn)定性未被完全破壞，有利于手術(shù)后呼吸功能恢復(fù)
    。
    

    先天性主動脈瓣下狹窄的治療
    1.無癥狀治療無癥狀的嬰幼兒不需外科治療
    ，只有當(dāng)狹窄處收縮壓力階差＞50mmHg，心電圖表現(xiàn)為嚴(yán)重的左心室肥厚
    、勞損
    ，或繼發(fā)感染見心內(nèi)膜炎時才行外科治療。發(fā)生左心衰竭和猝死者多有合并畸形
    ，應(yīng)積極手術(shù)
    。2.局限型主動脈瓣下狹窄的外科治療（1）纖維膜樣瓣下狹窄切除術(shù)。（2）纖維肌隔樣瓣下狹窄切除術(shù)
    。3.彌漫型主動脈瓣下狹窄的外科治療（1）Konno手術(shù)??適用于合并主動脈瓣環(huán)狹窄或主動脈瓣狹窄
    ，需行主動脈瓣置換的患者。（2）改良Konno手術(shù)??適用于有嚴(yán)重的隧道樣主動脈瓣下狹窄
    ，經(jīng)主動脈切口難以解除梗阻
    ，主動脈瓣環(huán)及主動脈瓣正常的患者。（3）Ross-Konno手術(shù)??適用于復(fù)雜主動脈瓣下狹窄并主動脈瓣環(huán)或主動脈瓣狹窄
    ，但年齡小無法行主動脈瓣人造瓣膜置換的患者
    。
    

    

          
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