。
③Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣
、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上
，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下(圖4)
。與Bassini相比
，此法增強了腹股溝管的后壁，但精索在皮下
，可能影響其和睪丸的發(fā)育
，故不適用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝
。
④McVay法：于腹股溝管后壁
，在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱在精索后方與恥骨梳韌帶縫合(圖5)
，修補縫合部位深至恥骨上支
，除增強腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向
，加強了腹股溝三角和間接封閉股環(huán)
。適用于巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用
。內(nèi)環(huán)明顯擴大者
，仍應修補內(nèi)環(huán)，或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁
，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過精索為度
。此術(shù)式修補部位深，應注意避免損傷股血管。
近代以來
，眾多學者對腹股溝區(qū)解剖
、生理、腹股溝疝病理及發(fā)病機制進行了深入的研究
，提出以Bassini
、Halsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)存在著許多缺陷：A.傳統(tǒng)的疝修補術(shù)只注意加強腹股溝管的前壁或后壁
，而不包括腹橫筋膜層
，特別是內(nèi)環(huán)的修補(遺留下擴大的內(nèi)環(huán))，即未能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位
。按Pascal物理學原則，在封閉窗口的缺損部
，承受內(nèi)容物壓力最大
，故為術(shù)后復發(fā)保留了基礎;B.傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，特別是McVay手術(shù)
，縫合修補缺損后
，往往存在較大張力，術(shù)后易使組織撕裂或因血液循環(huán)不良而影響愈合;C.傳統(tǒng)的疝修補術(shù)
，多以腹股溝韌帶作為支點來進行修補
，而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結(jié)構(gòu)
，常不能把“聯(lián)合肌腱”拉向韌帶一側(cè)
，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補只能維持數(shù)月;D.腹股溝韌帶在解剖層次上實為腹外斜肌腱膜的一部分
，其與腹內(nèi)斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合
，是在缺損平面以上的兩個不同解剖層次的修補，破壞了腹股溝管的正常解剖;E.傳統(tǒng)的疝修補術(shù)
，造成了腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位
、固定，破壞了由于這些肌肉收縮時
，所產(chǎn)生的對腹股溝管的正常生理防衛(wèi)作用;F.傳統(tǒng)的腹股溝疝修補手術(shù)可導致股疝的發(fā)病
，據(jù)Glassow(1970)報告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術(shù)史
，因為傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補
，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補造成股環(huán)口開大
，為疝的突出打開了方便之門
。
目前疝修補術(shù)的觀點是：注重內(nèi)環(huán)修補，強調(diào)在同一解剖層次上進行無張力的縫合
，使疝的病理解剖恢復為正常解剖結(jié)構(gòu)
。同時
，考慮到腹股溝區(qū)的生理性防衛(wèi)機制，盡量恢復其正常生理機能
。由于腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的主要屏障
，在疝發(fā)生后，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現(xiàn)
，也最嚴重
。因此，近年來
，疝修補術(shù)的重點是修復破損的腹橫筋膜
，恢復其解剖上的完整性和連續(xù)性。手術(shù)方式亦在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎上加以改進
。
(3)Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創(chuàng)作
，故又稱為加拿大疝修補術(shù)。修補要點是從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜
，將此分上下兩葉
，縫合內(nèi)環(huán)邊緣使之縮小后，先將下葉縫在上葉深面
。再將上葉重疊于下葉淺面縫于腹股溝韌帶上
，這是手術(shù)關(guān)鍵。其外面將腹橫肌
、腹內(nèi)斜肌弓狀緣分兩層縫合于腹股溝韌帶上
，共4層縫合。
操作方法：游離并提起精索
，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍
，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分
，游離下葉到腹股溝韌帶處
，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合
，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面
，直到構(gòu)成一個較緊的內(nèi)環(huán)，以恰能通過精索為度
，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上
，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第1針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣
、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面
，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調(diào)增強腹橫筋膜在疝修補術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁
、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴大的斜疝(圖6)
。
(4)Madden法：重點在于切開腹股溝管后壁后，切除腹橫筋膜薄弱部分
，間斷縫合腹橫筋膜
，重建內(nèi)環(huán)與后壁。
(5)Panka法：強調(diào)精確地顯露與修補內(nèi)環(huán)
，在腹內(nèi)斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓
，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強修補
。
(6)腹膜前疝修補術(shù)(repairofpreperitonealhernia)：由Nyhus首先介紹
，其優(yōu)點是可更高位結(jié)扎疝囊，不改變或破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機制
，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜
，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合
。
操作方法：在內(nèi)環(huán)口上方至恥骨結(jié)節(jié)上3～4cm處取一橫切口，內(nèi)側(cè)1/3切口在腹直肌前
。切開皮下組織
、腹直肌前鞘、腹外斜肌
、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌
，向內(nèi)拉開腹直肌，橫行切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙
，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶
、髂恥束、股環(huán)等
。高位結(jié)扎處理疝囊后
，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環(huán)。若為腹股溝斜疝和直疝
，將腹橫筋膜懸吊帶前
、后兩腳縫合后，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合
。
(7)無張力疝修補術(shù)(strainlessrepairofhernia)：為了修補腹股溝區(qū)的薄弱部位
，傳統(tǒng)的疝修補術(shù)常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起
，使修補后的局部組織結(jié)構(gòu)破壞
，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術(shù)失敗或疝復發(fā)的因素之一
。20世紀80年代Lichtenstein等依據(jù)腹橫筋膜缺損和破壞是導致腹股溝疝根本原因的學說
，用局部植入式合成高分子網(wǎng)片方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的修補，提出了無張力疝修補術(shù)的概念
。經(jīng)過20年余年的臨床實踐
，事實證明，無張力疝修補具有不擾亂局部解剖關(guān)系
、無縫合張力
、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后疼痛不適輕
、恢復快
、復發(fā)率低等優(yōu)點。
①Stoppa法(腹膜前鋪網(wǎng)術(shù))：法國醫(yī)生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料
，將一張大的不吸收補片疊成傘狀
，經(jīng)內(nèi)環(huán)口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以內(nèi)環(huán)口為中心向四周展開
，借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上
，以加強薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生后即與組織固定
。根據(jù)缺損的范圍
，使補片覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔
，不需縫合
。
因其手術(shù)切口較長，解剖分離范圍廣
，又有“巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)(giantprostheticreinforceofthevisceralsac
，GPRVS)”之稱。多用于復發(fā)疝
、巨大疝(包括切口疝
，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側(cè)疝
。
②Lichtenstein法(平片修補術(shù))：疝囊高位游離和結(jié)扎同傳統(tǒng)術(shù)式
，修補內(nèi)環(huán)口，游離精索后將網(wǎng)片平整地放置于腹股溝管的后壁
，網(wǎng)片周邊與周圍組織作連續(xù)縫合
。
Lichtenstein等(1989～1993年)對3125例成人腹股溝疝患者實施Lichtenstein手術(shù)，9年內(nèi)僅有4例復發(fā)
，是目前國外(小疝)使用最多的無張力疝修補術(shù)式
。
③Meshplug法(網(wǎng)塞充填修補術(shù))：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小
，后壁完好的特點，采用聚丙烯補片卷成“塞子”修補缺損
，“塞子”邊緣與四周用不吸收縫線固定2～5針
。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于直徑小于3.5cm的復發(fā)性腹股斜疝和直疝。
④Rutkow法(疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù))：高位游離疝囊同傳統(tǒng)術(shù)式
，顯露疝環(huán)口
，如疝囊小無需結(jié)扎，如疝囊過大可距疝環(huán)4～5cm處橫斷
，近端疝囊縫閉
，遠端疝囊仔細止血后曠置;自疝環(huán)口反轉(zhuǎn)將疝囊回納入腹腔，疝環(huán)口放入錐型填充物(plug)
，并使填充物的錐底部在疝環(huán)口以下
，將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定;游離精索，精索后平整放置成型網(wǎng)片(mesh)
，網(wǎng)片中留一孔讓精索通過
，網(wǎng)片周邊與周圍組織適當縫合固定以防網(wǎng)片卷曲。此術(shù)式操作簡便
、損傷小
、并發(fā)癥少、復發(fā)率低
，可在局麻下完成
，能早期下地，很快恢復日?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；顒雍凸ぷ?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，已成為無張力疝修補的經(jīng)典術(shù)式(圖7)
。
⑤普理靈三合一無張力疝修補術(shù)(proleneherniasystem
，PHS)：普理靈三合一人工補片是一種定型產(chǎn)品，包括3個部分：底層片
，應用腹膜前修補方法對恥骨肌孔行腹膜前修補;中間體
，形似錐體的“塞子”，用來修補疝環(huán);表層片
，用于修補腹股溝管后壁
。
(8)腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(shù)(laparoscopicrepairofindirectinginalhernia)：基于無張力修補術(shù)的理論依據(jù)和組織相容性良好的高分子材料網(wǎng)片的問世，為實施腹腔鏡疝修補術(shù)提供了必要的條件
。
①疝囊頸夾閉術(shù)：經(jīng)臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側(cè)腹股溝區(qū)疝孔
。在腹股溝管外部用手指加壓，有助于疝孔定位
，如有疝內(nèi)容
，在外部用手法復位
。證實疝囊空虛后，在同側(cè)臍水平半月線處另穿刺切口
，放入12mm套針和套管
，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側(cè)端
，依次每5～6mm各安上一個夾子以閉合疝孔
，直至靠近精索。
②經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominalpreperitioneallaparoscopieherniorrhaphy)：該術(shù)式以Stoppa開放式腹膜前修補術(shù)為基礎
，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜
，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后
，選擇適當大小的補片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)
，然后釘合固定補片。
此方法操作簡便
，能避免開放手術(shù)引起的副損傷
，恢復快，疼痛輕微
，且術(shù)中可同時處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)亞臨床疝
，術(shù)后并發(fā)癥少和復發(fā)率低，尤其適用于復雜疝和多次復發(fā)疝
。并發(fā)癥主要有疝囊積液
、尿潴留、腹股溝部血腫和氣腫
、陰囊血腫等
。
③腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法(intraperitonealonlaymeshheoplasty)：該法通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定。手術(shù)損傷小
、操作簡單
，近期療效滿意。但因補片與內(nèi)臟直接接觸
，可引起腸粘連甚至腸瘺
。此術(shù)式一度被遺棄，現(xiàn)隨著防粘連補片(e-PTFE)的問世又廣泛應用
。
④完全腹膜外修補法(totallyextraperitonealheoplasty)：該術(shù)式與經(jīng)腹腹膜前修補法的主要區(qū)別是在腹膜外建立“氣腹”
，并完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內(nèi)操作引起的各種并發(fā)癥
，同時還兼有腹膜前修補的優(yōu)點
，在臨床上的應用正逐漸增加。但對有腹部手術(shù)史的病人和多次復發(fā)疝
，由于解剖瘢痕和粘連容易造成損傷
，選擇完全腹膜外修補法時要特別慎重
。
腹腔鏡疝修補作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，此類手術(shù)給病人造成的術(shù)后不適少
、疼痛輕
、恢復快，可同時檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝
，對復發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生
，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術(shù)。
3.手術(shù)并發(fā)癥除與一般外科手術(shù)帶有共性的并發(fā)癥外
，腹股溝疝手術(shù)后可有以下主要并發(fā)癥
。
(1)血腫或殘留疝囊積液：血腫多發(fā)生在疝囊大而游離時剝離面大者。如剝離限于囊頸區(qū)而原位留置疝囊體部
，當可減少其發(fā)病
。疝囊體原位留置而其斷口過于狹小者可能導致囊內(nèi)積液。血腫和殘囊積液均可在手術(shù)后早期表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)或陰囊腫塊
，有可能被誤認為疝修補失誤而復發(fā)
，但腫塊并不向腹內(nèi)伸延而其上界是可以辨認的。血腫小者可自行吸收
，大者則常需抽吸
。殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸
，無效時多需手術(shù)
，使積液囊敞開，便于液體被周圍組織吸收
。
(2)腹股溝區(qū)灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部
、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內(nèi)側(cè)皮膚
。行走
、彎腰和過伸髖部可使灼痛加重。并發(fā)灼痛的原因是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支受損(包括切斷
、縫扎
、瘢痕牽扯或壓迫等)
。前者常發(fā)生于切開外斜肌腱膜和外環(huán)時
，切開或縫合提睪肌筋膜時或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時;后者則常與提睪肌筋膜的切開或縫合有關(guān)。
(3)手術(shù)區(qū)腹肌無力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)損傷的后果
，并成為腹股溝疝手術(shù)后復發(fā)的原因之一
。髂腹下神經(jīng)損傷最常見于切開外斜肌腱膜后游離其內(nèi)上葉時，也可發(fā)生于上提已結(jié)扎的疝囊頸殘蒂固定于腹橫肌深面時
，固定用縫線扎住了位于內(nèi)斜肌表面的該神經(jīng)
。
(4)精索損傷：剝離疝囊和為加強腹股溝管后壁而游離精索都可導致精索損傷
。如果精索中所含的精索內(nèi)動脈(睪丸動脈)受到損傷，將導致缺血性睪丸炎或睪丸萎縮
，因與它吻合的輸精管動脈細小
，不足以單獨維持睪丸的血供需要。此外
，疝修補術(shù)中再建的內(nèi)環(huán)和外環(huán)如過于狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導致精索血流不暢
。
(5)膀胱損傷：修補術(shù)中把聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時，如進針太深
，有刺入膀胱的可能
。游離疝囊頸過高而超越疝門水平時，有可能損害隱于腹膜前脂肪中的膀胱
。膀胱作為滑動疝的組成部分
，如未被識別，也可在游離疝囊時受到損傷
。膀胱損傷在其充盈時更易發(fā)生
。
(6)血管損傷：腹股溝區(qū)有一些較大的血管通過，它們可因粗暴操作
、縫針誤穿
、縫線撕損而導致?lián)p傷，有粥樣變的血管受損機會更多
