闌尾炎的病理研究

闌尾炎的病理研究

闌尾，Vermiform Appendix，是人類(lèi)的一種退化器官食草動(dòng)物的闌尾很發(fā)達(dá))，長(zhǎng)約7-9厘米，直徑約0.5厘米，位于腹部的右下方，盲腸內(nèi)側(cè)，近端與盲腸相通，遠(yuǎn)端閉鎖。由于闌尾腔細(xì)小，又是盲管。食物殘?jiān)图S石等容易掉入腔內(nèi)，堵塞管腔引起發(fā)炎。體表投影叫麥?zhǔn)?MacBurney)點(diǎn)，位置在右髂前上棘至臍連線的外，中1/3交界處，闌尾炎時(shí)該點(diǎn)有壓痛。

成人身上的闌尾主要與免疫功能有關(guān)，人出生后不久，淋巴組織便開(kāi)始在闌尾中聚積，在20歲左右達(dá)到高峰，之后迅速下降，并在60歲后消失殆盡。不過(guò)，在身體發(fā)育階段，闌尾能夠發(fā)揮淋巴器官的功能，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞(一種白細(xì)胞)的成熟和免疫球蛋白A類(lèi)抗體的生成。研究人員還證明，闌尾參與制造的分子有助于淋巴細(xì)胞向身體內(nèi)的其他部位轉(zhuǎn)移。

由此看來(lái)，闌尾的功能似乎是使白細(xì)胞接觸胃腸道里的大量抗原，即外來(lái)物質(zhì)。因此，闌尾可以幫助抑制具有潛在破壞作用的體液性抗體反應(yīng)，同時(shí)能夠提供局部的免疫作用。闌尾吸收腸道內(nèi)的抗原并對(duì)其作出反應(yīng)。這種局部的免疫系統(tǒng)在生理免疫反應(yīng)以及對(duì)食物，藥物，細(xì)菌或病毒性抗原的控制中發(fā)揮了重要的作用。目前，科學(xué)家正在對(duì)這些局部免疫反應(yīng)與炎癥性腸疾病以及自體免疫反應(yīng)之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

急性闌尾炎是種怎樣的疾??？

急性闌尾炎為常見(jiàn)腹外科急癥，多發(fā)生于青壯年。闌尾腔梗阻和細(xì)菌的感染為本病的兩個(gè)主要發(fā)病因素。按其病程發(fā)展的不同病理變化，可表現(xiàn)為3種臨床類(lèi)型：急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎。

典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部或臍周?chē)弁?，接著出現(xiàn)短暫的惡心和嘔吐。幾小時(shí)后，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。右下腹可有壓痛和反跳痛，咳嗽時(shí)有局限性疼痛，低熱。

臨床典型特征是轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、麥?zhǔn)险麝?yáng)性，重者可有反跳痛，腹肌緊張，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，閉孔肌試驗(yàn)陽(yáng)性，直腸指診右前上方有觸痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。如已形成炎性包塊、膿腫時(shí)，則可觸及有壓痛的包塊。

患病初期應(yīng)臥床休息，化膿期絕對(duì)半臥位，避免飲食不節(jié)。病情嚴(yán)重宜禁食，并密切觀察。

慢性闌尾炎的發(fā)病原理？？？

　一、概念 　關(guān)于慢性闌尾炎的診斷，目前認(rèn)識(shí)上尚不完全統(tǒng)一，臨床上它能否作為一種獨(dú)立的疾病，意見(jiàn)尚有分歧。實(shí)際工作中，病理學(xué)上的慢性闌尾炎和臨床上的慢性闌尾炎兩者之間，并不總是相符的。例如在附帶切除平時(shí)無(wú)癥狀的闌尾送檢時(shí)，相當(dāng)部分闌尾在病理上有慢性炎癥在。而有典型臨床表現(xiàn)切除后闌尾病檢雖為慢性闌尾炎，但病人術(shù)后效果不滿(mǎn)意；而闌尾病檢未證實(shí)有慢性炎癥，手術(shù)后癥狀卻完全緩解。當(dāng)然大多數(shù)病人慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、病理診斷和手術(shù)的效果三者完全一致的，因此應(yīng)該承認(rèn)慢性闌尾炎在臨床上是一個(gè)獨(dú)立的疾病。

　　二、分類(lèi)　 臨床上將慢性闌尾炎大致分為兩種類(lèi)型。

　?。ㄒ唬┰l(fā)性慢性闌尾炎：其特點(diǎn)為起病隱匿，癥狀發(fā)展緩慢，病程持續(xù)較長(zhǎng)，幾個(gè)月到幾年。病初無(wú)急性發(fā)作史，病程中也無(wú)反復(fù)急性發(fā)作的現(xiàn)象。

　　（二）繼發(fā)性慢性闌尾炎：特點(diǎn)是首次急性闌尾炎發(fā)病后，經(jīng)非手術(shù)治療而愈或自行緩解，其后遺留有臨床癥狀，久治不愈，病程中可再次或多次急性發(fā)作。

　　三、病理 　慢性闌尾炎肉眼觀察可有各種表現(xiàn)， 鏡下可見(jiàn)闌尾各層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

　?。ㄒ唬╆@尾細(xì)長(zhǎng)呈卷曲、折迭及糾搭狀，使闌尾的排空受阻。闌尾及其系膜與周?chē)M織和器官有不同程度之粘連。

病理學(xué)筆記講義——第八章 消化系統(tǒng)疾病

重點(diǎn)：

　　1.慢性萎縮性胃炎和消化性潰瘍

　　2.三步曲：病毒性肝炎，肝硬變，肝癌

　　3.消化道的癌：食道癌，胃癌，大腸癌

　　4.闌尾炎

　　內(nèi)容：

　　慢性萎縮性胃炎

　　1.發(fā)生與HP感染有關(guān)

　　2.病變特點(diǎn)：

　　1）粘膜層萎縮變薄腺體減少，這是本病最特征性的病理變化。

　　2）粘膜層固有層見(jiàn)不同程度淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　3）上皮化生：a）假幽門(mén)腺化生：胃底胃體的壁細(xì)胞和主細(xì)胞被類(lèi)似幽門(mén)腺的粘液分泌細(xì)胞所取代。b）腸上皮化生：胃粘膜上皮被腸型腺上皮取代，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞、吸收上皮細(xì)胞和潘氏細(xì)胞。

　　消化性潰瘍病

　　一、潰瘍病的病因：胃液的消化作用，粘膜抗消化能力減低（HP）

　　二、病理變化：

　　1.部位：十二指腸球部的前壁或后壁，小，直徑<1cm.胃竇部小彎側(cè)，直徑<2cm.

　　2.潰瘍底的4層（由淺入深）：

　　1）炎性滲出物：少量白細(xì)胞、纖維素等

　　2）壞死組織

　　3）新鮮的內(nèi)芽組織

　　4）陳舊的疤痕組織：增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，神經(jīng)纖維的損傷及小球狀增生

　　三、結(jié)局和并發(fā)癥：

　　1.出血（10%～35%）

　　2.穿孔（5%），十二指腸球部多見(jiàn)

　　3.幽門(mén)狹窄（3%）

　　4.惡變（≤1%，胃潰瘍多見(jiàn)）

　 良性潰瘍（胃潰瘍） 惡性潰瘍（潰瘍型胃痛）
外形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大小 潰瘍直徑一般2cm
深度 較深 較淺
邊緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周?chē)衬?粘膜皺襞向潰瘍集中 粘膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚

　　闌尾炎

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌感染和阻塞

　　二、急性闌尾炎的病理變化

　　共同特點(diǎn)：闌尾壁可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

　　1.急性單純性闌尾炎：中性粒細(xì)胞局限于粘膜層和粘膜下層

　　2.急性蜂窩織性（化膿性）闌尾炎：中性粒細(xì)胞見(jiàn)于闌尾壁各層

　　3.急性壞疽性闌尾炎：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)闌尾壁全層伴壞死

　　三、結(jié)局及合并癥

　　1.大多手術(shù)治療

　　2.部分轉(zhuǎn)為慢性

　　3.細(xì)菌沿門(mén)靜脈入肝形成肝膿腫。

　　病毒性肝炎

　　一、概述：是指一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主的常見(jiàn)傳染病。

　　二、各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點(diǎn)

病毒 　 爆發(fā)型肝炎 癌變 轉(zhuǎn)成慢性 傳染途徑
HAV 單鏈RNA 0.1%—0.4% 無(wú) 無(wú) 腸道
HBV DNA <1% 有 5%-10% 密切接觸，輸血，注射
HCV 單鏈RNA 極少 有 >70% 同上
HDV 缺陷型RNA 3%—4% 有 <5%重疊感染80% 同上
HEV 單鏈RNA 20% 不詳 無(wú) 腸道
HGV 單鏈RNA 不詳 不詳 無(wú) 輸血，注射

　　三、病因和發(fā)病機(jī)制：

　　1.肝炎病毒在肝內(nèi)繁殖引起肝細(xì)胞損傷。（HAV，HCV）

　　2.細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)：有病毒復(fù)制的肝細(xì)胞表面表達(dá)病毒的特異性抗原，病毒入血后，致敏的淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體與肝細(xì)胞結(jié)合，使受病毒感染的肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死。人體的免疫反應(yīng)和感染的病毒的數(shù)量和毒力不同，引起肝細(xì)胞損傷和病變類(lèi)型不同，導(dǎo)致多種肝炎類(lèi)型的出現(xiàn)。

　　四、基本病理變化

　　3－2－2－4

3 3大炎癥的基本病變同時(shí)存在 1）肝細(xì)胞的變性、壞死。主要病理變化
2）不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
3）肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。
2 2種肝細(xì)胞變性 1）細(xì)胞水腫
2）嗜酸性變
2 2種肝細(xì)胞壞死 1）溶解壞死
2）嗜酸性壞死
4 4種壞死范圍 1）點(diǎn)狀壞死：指單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死見(jiàn)于急性普通型肝炎
2）碎片狀壞死：指肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解，見(jiàn)于慢性肝炎
3）橋接壞死：指中央靜脈與匯管區(qū)，兩個(gè)匯管區(qū)之間，或兩個(gè)中央靜脈之間的相互鏈接的壞死帶，常見(jiàn)于中度與重度慢性肝炎
4）大片壞死：幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，常見(jiàn)于重度肝炎

　　五、臨床病理類(lèi)型：

普通型肝炎 急性 肝細(xì)胞廣泛變性，點(diǎn)灶狀壞死
慢性 輕：點(diǎn)灶狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死
中：中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死
重：重度碎片狀壞死，大范圍的橋接壞死
重型肝炎 急性 大片肝細(xì)胞壞死，無(wú)明顯肝細(xì)胞再生，黃/紅色肝萎縮
亞急性 大片肝細(xì)胞壞死，結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生

　　以往將慢性肝炎分為慢性持續(xù)性和慢性活動(dòng)性肝炎，現(xiàn)已改分為輕、中、重度慢性肝炎。

　　六、毛玻璃樣肝細(xì)胞：

　　肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有HBsAg，免疫酶標(biāo)顯示HBsAg反應(yīng)陽(yáng)性。組織學(xué)上表現(xiàn)為胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣。電鏡下，HBsAg顆粒積存在細(xì)胞質(zhì)的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)。

　　肝硬化

　　一、概述：

　　由于肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見(jiàn)的慢性肝疾病。晚期常表現(xiàn)為不同程度的門(mén)靜脈壓力升高和肝功能障礙。

　 門(mén)脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因 我國(guó)主要原因：病毒性肝炎
歐美國(guó)家：慢性酒精中毒 多由亞急性重癥肝炎轉(zhuǎn)變而來(lái) 長(zhǎng)期膽道阻塞，膽汁淤積引起
肉眼觀 1）彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小相仿，0.15～0.5cm
2）周?chē)谢野咨w維包繞，纖維間隔厚薄比較一致 1）結(jié)節(jié)大小懸殊，大者可達(dá)5～6cm
2）纖維間隔寬，且厚薄不均 1）細(xì)小結(jié)節(jié)或無(wú)明顯結(jié)節(jié)
2）深綠色
鏡下 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。假小葉特點(diǎn)：
1）肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性、壞死、再生的肝細(xì)胞。
1）再生的肝細(xì)胞體積大，核大且深染，或有雙核。
2）中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上。
3）可見(jiàn)少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)
4）可見(jiàn)小膽管增生。
國(guó)際分類(lèi) 大結(jié)節(jié)型肝硬變 大小結(jié)節(jié)混合型或
大結(jié)節(jié)型肝硬變 不完全分割型
特點(diǎn) 　 肝功能障礙較門(mén)靜脈肝硬化明顯且出現(xiàn)早，門(mén)靜脈高壓較輕且出現(xiàn)晚。癌變率比門(mén)靜脈肝硬化高。 　

　　原發(fā)性肝癌

　　一、病因：尚不清楚，相關(guān)因素如下：

　　1.病毒性肝炎乙肝（最常見(jiàn)）、丙肝（次常見(jiàn)）。

　　2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。其中以壞死性肝硬化最多見(jiàn)，肝炎后肝硬化次之。

　　3.真菌及毒素黃曲霉菌最重要。

　　二、肉眼分型

　　1.早期肝癌：直徑<3cm

　　2.晚期肝癌：

　　1）巨塊型：體積巨大，似兒頭，多位于肝右葉內(nèi)，不合并或僅合并輕度肝硬變

　　2）多結(jié)節(jié)型：最常見(jiàn)，常合并明顯得肝硬變

　　3）彌漫型：癌組織彌漫分布肝內(nèi)，無(wú)明顯結(jié)節(jié)，常合并肝硬變，與肝硬變不易區(qū)分。

　　三、組織學(xué)類(lèi)型

　　1.肝細(xì)胞癌：最常見(jiàn)。

　　2.膽管細(xì)胞癌。

　　3.混合細(xì)胞型肝癌：肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種成份都有。

　　四、轉(zhuǎn)移途徑

　?。?）肝內(nèi)直接蔓延

　　（2）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多沿門(mén)靜脈分支播散、轉(zhuǎn)移。

　?。?）肝外轉(zhuǎn)移：淋巴、血行和種植轉(zhuǎn)移。

　　食管癌

　　病理變化

　　1.好發(fā)部位：食管中段（最常見(jiàn)）、下段（次之）、上段（少見(jiàn)）。

　　2.早期食管癌：未侵犯肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。包括原位癌、粘膜內(nèi)癌、粘膜下癌。

　　3.進(jìn)展期（中晚期）癌

　　1）肉眼分型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。

　　2）組織學(xué)類(lèi)型：90%以上鱗狀細(xì)胞癌。腺癌少見(jiàn)，主要與Barrett食管腺癌有關(guān)，極少數(shù)來(lái)自于食管粘膜下腺體。

　　胃癌

　　一、病因：

　　亞硝胺、幽門(mén)螺桿菌、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍伴有異型增生，胃粘膜大腸型化生。

　　二、病理變化

　　1.好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)。

　　2.早期胃癌：未侵犯肌層，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。

　　1）特殊類(lèi)型的癌：

　　微小癌：直徑<0.5cm

　　小胃癌：直徑在0.6～1.0cm之間

　　一點(diǎn)癌：內(nèi)鏡活檢時(shí)確診為癌，但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)節(jié)段性連續(xù)切片均未發(fā)現(xiàn)癌。

　　2）肉眼類(lèi)型：隆起型、表淺型、凹陷型（最多見(jiàn)）。

　　3.進(jìn)展期（中晚期）癌：

　　1）肉眼分型：蕈傘型或息肉型、潰瘍型、浸潤(rùn)型（革囊胃）和膠樣型。

　　2）組織學(xué)類(lèi)型：主要類(lèi)型為腺癌，少數(shù)病例為鱗癌等。

　　三、擴(kuò)散

　　1.直接蔓延

　　2.淋巴道轉(zhuǎn)移：晚期經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow信號(hào)結(jié)）

　　3.血道轉(zhuǎn)移；晚期

　　4.種植轉(zhuǎn)移：雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性粘液癌（Krukenberg瘤）

　　大腸癌

　　一、病因和發(fā)病學(xué)

　　1.高脂低纖維飲食

　　2.遺傳因素：遺傳性家族性多發(fā)性息肉病

　　3.慢性腸病：絨毛狀腺瘤，慢性血吸蟲(chóng)病，慢性潰瘍性結(jié)腸炎

　　二、病理變化

　　1.發(fā)生部位好發(fā)于直腸（50%），其余依次為乙狀結(jié)腸、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。

　　2.肉眼類(lèi)型：隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型和膠樣型。

　　3.組織學(xué)類(lèi)型：腺癌、粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌，其次為未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。

　　三、大腸癌分期及預(yù)后Dukes分期

分期 腫瘤生長(zhǎng)范圍 5年存活率（%）
A 局限于粘膜內(nèi)（重度上皮內(nèi)瘤變） 100
B1 侵及肌層，未穿透，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 67
B2 穿透肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 54
C1 未穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 43
C2 穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 22
D 有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移 極低

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