腸瘺病人標準護理計劃

腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腸壁有不正常通道，有內(nèi)瘺和外瘺之分。一般腸瘺指導腸外瘺，即任何原因引起的腸壁破損，致使腸內(nèi)容物流出體表。它繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。其臨床癥狀有瘺口局部癥狀、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)缺乏、感染及多器官功能衰竭。其護理要點是圍繞腸瘺引起的水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)障礙及促進瘺口愈合而采取相應(yīng)的護理措施以達到糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、控制感染、保護重要臟器功能的目的。常見護理問題包括：①局部皮膚完整性受損；②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；③舒適的改變；④自理能力下降；⑤預(yù)感性悲哀。

一、局部皮膚完整性受損

相關(guān)因素：

1.腸瘺病程長，臥床時間長。

2.腸液或糞便刺激瘺口周圍皮膚。

3.機體營養(yǎng)狀況差。

主要表現(xiàn)：

1.全身皮膚尤其是背部皮膚老化脫皮，背部骨隆突處受壓皮膚發(fā)紅，甚至破損。

2.瘺口周圍皮膚紅潤、糜爛?！　?

護理目標：

1.病人全身皮膚完整無損。

2.瘺口周圍皮膚清潔、干燥，恢復正常?！　?

護理措施：

1.準確評估、記錄病人皮膚損傷情況及主要危險因素。

2.保持床單位清潔、干燥，隨時更換污染的衣物、被服。

3.定時協(xié)助病人變換體位，每2小時1次，一般不超過4小時，同時按摩骨隆突處。

4 保持皮膚清潔、干燥、無異味，定時進行床上擦浴，每周2次，促進局部血運。

5.正確使用便器、氣圈、氣墊等器具，減少對局部皮膚的摩擦。

6.保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，瘺口液量少時，利用敷料加壓包扎，每日及時更換滲濕敷料，觀察瘺口周圍及組織的情況，瘺口周圍皮膚用氯化鋅軟膏保護；瘺口液量多時，行瘺口負壓抽吸，用燒傷護架保護，以避免管腔和皮膚受壓，冬天注意保暖，可裝電熱器。

7.遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力，促進機體康復。

重點評價：

1.皮膚有無破損或破損范圍、程度。

2.采取皮膚護理措施的效果如何?！　?

二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

相關(guān)因素：

1.營養(yǎng)大量丟失。

2.腸道吸收面積減少或腸管曠置。

3.長期的禁食、治療，機體消耗增加。

主要表現(xiàn)：

1.瘺口經(jīng)久不愈。

2.皮膚干燥、脫屑，彈性下降。

3.體重減輕，皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。

4.機體蛋白含量低于正常。

護理目標：

1.病人營養(yǎng)狀況改善，足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。

2.病人體重增加，瘺口逐漸愈合。

護理措施：

1.營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予以完全胃腸外營養(yǎng)，配制全營養(yǎng)混合液（即三升袋），或每天補充蛋白質(zhì)、脂肪乳劑和氨基酸等。

2.保證每天液體量按時輸注，由于需長時間靜脈注射，注意保護血管，從遠端小靜脈開始，必要時留置一次性套管針，減少對血管的損害。

3.每天準確記錄24小時造瘺口丟失的液體量，維持出入水量的平衡。

4.遵醫(yī)囑抽血檢測電解質(zhì)、血紅蛋白及蛋白食量等生化指標，隨時對癥處理。

重點評價：

1.病人的營養(yǎng)狀況是否有所改善。

2.病人體重是否增加。

3.生化檢測是否趨于正常?！　?

三、舒適的改變

相關(guān)因素：

1.瘺口液對周圍皮膚的刺激。

2.長期臥床。

3.留置瘺口引流。

主要表現(xiàn)：

1.病人表情痛苦，煩躁不安，依賴性增強。

2.睡眠型態(tài)改變：難以入睡或失眠。

護理目標：

1.保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，盡量讓病人感覺舒適。

2.盡早促進腸瘺的愈合。

護理措施：

1.將病人安排在病員少、安靜的病房，減少外界的不良刺激。

2.協(xié)助病人采取較舒適的臥位，可用松軟的枕頭將腰背部墊起或經(jīng)常變換體位。

3.及時清理瘺口液，必要時行瘺口負壓抽吸，避免腸液無控制流出或發(fā)出異味。

4.如病情許可，盡量幫助病人進行肢體鍛煉或早期下床活動，活動方法為病人先坐在床沿，足下置一短凳，待逐漸適應(yīng)后，協(xié)助其在內(nèi)進行走動，并逐步增加活動范圍。

5.遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑，增加病人睡眠休息時間，改善精神狀態(tài)。

6.給予病人極大的關(guān)心和耐心的護理。

重點評價：

1.病人舒適程度是否得到改善。

2.舒適的影響因素是否減少或消除。

四、自理能力下降

相關(guān)因素：

1.長期臥床。

2.體力、耐力下降。

3.瘺口負壓抽吸的限制。

主要表現(xiàn)：不能單獨完成基本生活自理：沐浴或衛(wèi)生、入廁、穿著或修飾。

護理目標：

1.臥床時期病人生活需要能夠得到滿足。

2.病人發(fā)揮最佳的自理能力。

護理措施：

1.與病人討論其自理能力下降的程度，明確哪些活動可自主完成，哪些需別人幫助完成。

2.觀察病人自理能力變化情況，制定可行的鍛煉計劃，幫助病人樹立自信心，鼓勵病人逐步自主完成生活自理。

3.將病人所需物品放置于病人伸手可及處，幫助病人自理。

4.協(xié)助病人完成基本生活自理：①協(xié)助病人洗頭、慶上擦浴，每周1-2次；②落實完成晨晚間護理，包括洗漱、梳頭、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒適的感覺；③及時提供便器， 做好便后清潔工作。

重點評價：

1.病人基本生活需要能否得到保障。

力有無提高。

五、預(yù)感性悲哀

相關(guān)因素：

1.病程長。

2.瘺口愈合慢，治療效果不顯著。

3.無足夠的家庭支持。

主要表現(xiàn)：

1.病人自訴缺乏自信心，對前途感到渺茫。

2.對周圍事物漠不關(guān)心。

護理目標：幫助病人恢復自信，接受現(xiàn)實，積極配合治療護理。

護理措施：

1.正確評估病人出現(xiàn)悲哀的原因，與病人共同制定和采取應(yīng)對措施。

2.向病人家屬做好解釋說服工作，使家庭給予病人極大的支持，讓病人感覺溫暖。

3.將病室控制的點滴效果，如瘺口液量的減少，及時反饋給病人，讓病人感到治療的效果，增強自信心。

4.將病人情緒上的細微改善給予及時的肯定和鼓勵。

5.保持瘺口周圍清潔、干燥，使病人感覺舒適，不致產(chǎn)生沮喪情緒。

6.及時傾倒和鼾引流瓶內(nèi)的引流液，減少對病人的不良刺激。

重點評價：

1.病人情緒是否穩(wěn)定。

2.病人能否主動配合治療、護理。

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