膀胱損傷的辨識與處理

膀胱損傷的辨識與處理

腹腔鏡手術在婦科已廣泛開展，而這類手術有可能引起泌尿系統(tǒng)損傷，主要包括膀胱及輸尿管損傷，發(fā)生率為0.1%~0.2%。因各種原因而發(fā)生膀胱正常解剖位置改變時，腹腔鏡手術中易發(fā)生膀胱損傷。氣針、Trocar均可造成損傷，身材矮小者、兒童損傷危險性更高。

手術過程中損傷膀胱原因

(1)子宮切除時分離膀胱或處理膀胱宮頸韌帶時誤傷，尤其多見于既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術病史的患者。(2)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)時切開宮頸前方黏膜，切口選擇過高，誤傷膀胱。(3)膀胱頂部子宮內(nèi)膜異位病灶電燒灼、切除引起損傷。(4)子宮頸癌根治術時，分離膀胱引起穿孔。(5)腹腔鏡Burch手術中切開膀胱底上方腹膜，進入Retzius間隙時損傷膀胱。(6)因剖宮產(chǎn)及其他手術致膀胱粘連變形，使得鏡下不易分離，從而引起誤傷。

膀胱損傷的檢查與診斷

腹腔鏡操作過程中，可能看到或懷疑膀胱受到套管或其他損傷。這時排出的尿液呈血性、尿量減少，可看到尿液漏到盆腔內(nèi)，或看到套管穿過膀胱貼近前腹壁。如懷疑有損傷，可將無菌乳汁或稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無尿液漏出。另外，也可靜脈注射5 ml靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無漏出，或進行膀胱鏡檢查，觀察套管是否穿入膀胱內(nèi)。如果懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實時，則應進行膀胱造影。在腹腔鏡檢查過程中，如果診斷存在小的膀胱損傷，則采用氣囊尿管連續(xù)引流后大多能自行愈合;而對于大的損傷，則需要剖腹手術進行修補。

在手術中被忽略的膀胱損傷，以及電或激光所致的膀胱損傷，有—些典型癥狀。如果出現(xiàn)尿排出量減少、血尿、恥骨上疼痛，以及脹滿感，均應懷疑存在膀胱損傷。另外，由于腹腔內(nèi)的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明顯升高。腹腔引流液檢查可能發(fā)現(xiàn)尿素氮和尿酸水平異常，這是由于尿液滲透入腹腔所致。常見癥狀是患者不能自排尿，而導尿時又不能收集到尿液。膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進入恥骨后間隙，大量尿液可毫無癥狀地聚集在該處，隨著腹膜外尿液聚集，最終將出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛。逆行膀胱造影看到造影劑外滲可確診。對于激光或電凝固器械引起的損傷，或者術后診斷出較大的套管損傷，通常需要經(jīng)腹手術修補。小損傷經(jīng)長期尿管引流即可愈合。

膀胱損傷的處理

膀胱損傷包括漿膜撕裂，腹腔內(nèi)穿孔及腹膜外穿孔。

膀胱漿膜損傷 可保守治療。放置尿管長期開放，多飲水，應用抗生素預防感染。尿液變清后1~2天可拔除尿管。

腹膜內(nèi)膀胱穿孔 較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可行保守治療，保留尿管長期開放，預防性應用抗生素;大的穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補。術后保留尿管或恥骨上引流10~14天，給予抗生素。拔管前應行膀胱造影以確認穿孔已愈合。

腹膜外膀胱穿孔 由于尿液進入Retzius間隙，術中可有少尿及血尿，可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療，置尿管，保持膀胱引流通暢，并預防性給予抗生素。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染，則應行手術修補。Retzius間隙引流。其他處理原則同腹膜內(nèi)膀胱穿孔。

為盡量減少膀胱損傷，術前應置尿管，術中保留尿管通暢。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術。如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。

膀胱損傷的預防

(1)在分離膀胱腹膜反折時，如因瘢痕粘連(剖宮產(chǎn)后)、界線不清而分離困難，應注意不要強行分離，可從宮頸兩側膀胱側窩處疏松組織處向內(nèi)側分離，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處采用銳性分離。(2)使用電凝處理膀胱表面的病灶時，勿電凝過度，以免造成膀胱熱損傷。(3)在腹腔鏡子宮切除術(LTH)或LAVH過程中，應盡量向上推子宮，并用一紗布球自陰道前穹窿將陰道壁頂起，便于分離下推膀胱，使膀胱的界線更清楚;使用杯狀舉宮器有利于將膀胱自宮頸及陰道前壁分離。

膀胱損傷的癥狀有哪些？

1.病史膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現(xiàn)休克。自發(fā)性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發(fā)疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發(fā)生。醫(yī)源性膀胱損傷亦會有相應病史。
2.體格檢查
(一)導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能?？勺⑷胍欢康南旧睇}水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。
(二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。
(三)排泄性尿路造影如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。
(四)腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。
膀胱挫傷患者常無明顯體征。膀胱破裂者在體檢時則會發(fā)現(xiàn)相應體征。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。發(fā)現(xiàn)尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。
膀胱損傷的程度不同其臨床表現(xiàn)不盡相同。
1.膀胱挫傷的臨床表現(xiàn)膀胱挫傷的損傷較輕，由于膀胱壁的連續(xù)性未受到破壞，可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時由于膀胱黏膜受到刺激而出現(xiàn)尿頻癥狀，一般短期內(nèi)可自愈。
2.膀胱破裂的臨床表現(xiàn)
(1)休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者，易發(fā)生失血性休克;發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產(chǎn)生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強烈，亦可導致休克。有人統(tǒng)計了57例膀胱破裂病例，結果發(fā)現(xiàn)有34例(60%)出現(xiàn)休克癥狀。
(2)腹痛：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹，并出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積于盆腔內(nèi)膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出現(xiàn)壓痛及肌緊張，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈。
(3)排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現(xiàn)尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現(xiàn)大量血尿。
(4)尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內(nèi)有尿液流出，則說明同時合并有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應盡早進行探查手術。尤其是膜內(nèi)型患者，須行緊急手術治療。

膀胱破裂一般有哪些癥狀？

【導讀】輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀：一、休克劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。二、疼痛
腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。三、血尿和排尿障礙病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。四、尿瘺在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結石。五、晚期癥狀尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復尿路感染癥狀。

膀胱損傷的介紹

膀胱為盆腔內(nèi)臟器，受到骨盆的保護，通常不易受損傷，只有當膀胱充盈高出恥骨聯(lián)合之上才易為外力所傷；另外當骨盆骨折或槍彈的貫通傷也可使膀胱受到損傷。按受傷的原因可分為開放性損傷（如火器、刀刃損傷）和閉合性損傷（又分直接暴力和間接暴力），此外尚有醫(yī)原性損傷（如經(jīng)膀胱的器械損傷，放射治療，注入化學腐蝕劑）。損傷與腹膜的關系又可分為腹膜內(nèi)型膀胱破裂及腹膜外型二種。膀胱損傷的發(fā)生率約占泌尿系統(tǒng)損傷的10%。

膀胱損傷的保守治療方法是什么？求解答

膀胱損傷包括漿膜撕裂，腹腔內(nèi)穿孔及腹膜外穿孔。膀胱漿膜損傷可保守治療。放置尿管長期開放，多飲水，應用抗生素預防感染。尿液變清后1~2天可拔除尿管。下面就膀胱損傷的保守治療方法做一下介紹。膀胱損傷的保守治療方法包括：1、腹膜外膀胱穿孔由于尿液進入Retzius間隙，術中可有少尿及血尿，膀胱損傷的保守治療方法可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療，置尿管，保持膀胱引流通暢，并預防性給予抗生素。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染，則應行手術修補。Retzius間隙引流。其他處理原則同腹膜內(nèi)膀胱穿孔。2、腹膜內(nèi)膀胱穿孔較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可行膀胱損傷的保守治療方法，保留尿管長期開放，預防性應用抗生素；大的穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補。術后保留尿管或恥骨上引流10~14天，給予抗生素。拔管前應行膀胱造影以確認穿孔已愈合。為盡量減少膀胱損傷，術前應置尿管，術中保留尿管通暢。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術。以上介紹了膀胱損傷的保守治療方法有哪些，如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。

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