特殊的膀胱損傷

1988年以來(lái)收治7例有其特殊損傷原因和臨床表現(xiàn)的膀胱損傷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

7例均為男性，年齡6～40歲。2例為股部刺入傷引起膀胱貫穿傷;1例高處墜落傷(伴12胸椎壓縮骨折)和1例腹部被踢傷，均致膀胱前頂部破裂傷。4例傷后至來(lái)院時(shí)間為3～11h，均有血尿，3例有腹腔積尿，2例并發(fā)急性尿液性腹膜炎。其余3例為醫(yī)源性膀胱損傷：腹股溝斜疝術(shù)中損傷2例和隱睪術(shù)中損傷1例。斜疝術(shù)中損傷1例，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿及腹腔積血，伴腹膜刺激征。

股部刺入傷所致膀胱貫穿傷的2例，1例行清創(chuàng)縫合及膀胱修補(bǔ)后治愈;1例因大出血，來(lái)院時(shí)血壓已測(cè)不到，搶救無(wú)效死亡。高處墜落傷和腹部踢傷所致膀胱前頂部破裂2例，經(jīng)延期剖腹探查，引流腹腔和膀胱修補(bǔ)后治愈。斜疝術(shù)中損傷1例，術(shù)后因繼發(fā)出血，術(shù)后11h行剖腹探查，膀胱修補(bǔ)后治愈;另1例斜疝和1例隱睪術(shù)中損傷膀胱，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)即行修補(bǔ)而治愈。

6例存活者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，無(wú)任何并發(fā)癥。

2.討論

股部刺入傷引起的膀胱貫穿傷，臨床甚為少見(jiàn)。其損傷特點(diǎn)是傷道狹窄、深長(zhǎng)，受損組織器官多，傷及大血管則引起嚴(yán)重的出血。股部刺入傷引起的膀胱損傷一般有恥骨上、下兩條進(jìn)路。本文1例為恥骨下進(jìn)路，為高處墜落，致直徑1.5cm的鋼筋于左股部?jī)?nèi)側(cè)刺入，經(jīng)左恥骨下支內(nèi)側(cè)緣，穿過(guò)三角韌帶，前列腺左側(cè)葉邊緣部，左側(cè)盆腔，貫穿膀胱，刺入腹腔，全長(zhǎng)約20cm。另1例為恥骨上進(jìn)路，為寬約3.0cm、長(zhǎng)約30.0cm的屠宰用尖刀于右大腿前內(nèi)側(cè)部刺入，經(jīng)腹股溝韌帶后方，精索后方，刺入右側(cè)盆腔，右下左上方向貫穿膀胱，至左側(cè)盆腔，刺斷左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。因徑路不同可有不同的合并傷，熟悉局部解剖對(duì)傷情的判斷及處理甚為重要。

手術(shù)時(shí)的膀胱損傷，如在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可立即修補(bǔ)，并留置尿管3～4d。本組斜疝術(shù)中損傷的1例，其疝囊壁厚，黏連嚴(yán)重，膀胱損傷后未被發(fā)現(xiàn)。術(shù)后因出現(xiàn)嚴(yán)重血尿及腹腔積血，行剖腹探查，才發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，創(chuàng)緣有出血。結(jié)合患者時(shí)有尿頻、尿急、尿痛和排尿后腫塊疼痛的病史，考慮為膀胱滑動(dòng)性疝。對(duì)腹股溝斜疝和隱睪的手術(shù)，尤其對(duì)小兒或復(fù)雜性疝氣患者，由于解剖的不清或變異，應(yīng)注意防止膀胱的損傷。

膀胱前頂部的裂傷，因傷后有血尿，多需留置導(dǎo)尿，其膀胱裂傷部位在前上方，無(wú)論是平臥位或站立位，其尿道留置的尿管總是處于引流的最佳位置(最低位亦或重力引流位置)。當(dāng)膀胱有少許尿液充盈時(shí)，即可隨時(shí)經(jīng)尿管引出，其經(jīng)膀胱前頂部的裂口流至腹腔的尿液很少，有時(shí)甚或無(wú)尿液外流。在裂口較小，或雖裂口大，如同時(shí)有大網(wǎng)膜、腸管填塞入膀胱裂口，則尿液更不易溢出至腹腔或膀胱周?chē)?。此時(shí)則臨床表現(xiàn)不明顯，造成診斷困難。隨著時(shí)間的推移，腹腔積尿逐漸增多，直至出現(xiàn)尿液性腹膜炎，才提示有膀胱破裂的可能。本組2例膀胱前頂部裂傷者中，1例腹部被踢傷，腹痛，血尿，腹腔穿刺抽出少量不凝血，因而考慮脾破裂和不除外膀胱挫裂傷，予留置導(dǎo)尿觀察治療。傷后次日曾行膀胱注水試驗(yàn)，結(jié)果可疑。傷后次日和第3日各引出淡紅色尿液1000mL。傷后第3日下午出現(xiàn)明顯腹膜炎征象，腹腔穿刺抽出淡紅色液體，而急診剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)膀胱前頂部8.0cm橫向裂口，回腸進(jìn)入膀胱內(nèi)并嵌頓于裂口，腸壁幾近壞死。顯然是因傷后膀胱破裂口較大，回腸進(jìn)入膀胱并逐漸嵌頓，以致在創(chuàng)傷早期尿液流至腹腔較少，而膀胱壁破裂處的出血?jiǎng)t流至腹腔，致腹腔有少量積血而抽出不凝血。另1例傷后留置導(dǎo)尿，引出800mL血性尿液后，下腹脹痛很快緩解，傷后第2天尿液已轉(zhuǎn)淡黃色，且因系墜落傷，有12胸椎壓縮骨折，腰痛明顯，不能完全除外腎挫裂傷;傷后第3天拔出尿管，可自行排尿。此時(shí)，臨床已基本排除膀胱破裂的可能。后雖曾出現(xiàn)排尿困難，亦以為系陳舊血塊影響，再予留置導(dǎo)尿。直至在傷后13d時(shí)，出現(xiàn)尿液性腹膜炎，剖腹探查見(jiàn)膀胱前頂部1.5cm裂口。此2例如能早期行膀胱造影，有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱破裂。

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