引起肩關(guān)節(jié)脫位的病因
肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見
，常因間接暴力所致
，如跌倒時(shí)上肢外展外旋
，手掌或肘部著地
，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊
，向前下脫出
，形成前脫位
。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位
，如暴力較大
，肱骨頭再向前移致鎖骨下
，形成鎖骨下脫位
。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起
。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位
，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)
，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。
肩關(guān)節(jié)脫位分前脫位和后脫位兩種
。以前者多見
，多因間接暴力所引起。如當(dāng)上肢外展、外旋及后伸時(shí)
，手或肘部著地
，暴力即沿肱骨縱軸向近側(cè)端沖擊，肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊前壁或自下方脫出
，移位至喙突下或鎖骨下方
。肩關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年及男性中學(xué)生
，有的病人還伴有肩部骨折
。
肩關(guān)節(jié)脫位多由傳達(dá)暴力或杠桿作用所致，一般來說，側(cè)方跌倒
，手掌著地
，軀干傾斜，肱骨干高度外展
、外旋位
，由手掌傳達(dá)到肱骨間的外力可沖破關(guān)節(jié)囊的前壁
，向前滑出
，造成肩關(guān)節(jié)前脫位
；當(dāng)肩關(guān)節(jié)前方受到?jīng)_擊時(shí)
，可使肱骨頭向后沖破關(guān)節(jié)囊造成肩關(guān)節(jié)后脫位
，此時(shí)
，肱骨頭強(qiáng)力過度內(nèi)旋亦可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位臨床較為少見
。
脫臼是怎樣形成的
習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位多見于兒童
，女性多于男性
。創(chuàng)傷性髕骨脫位合并股骨外髁骨折
，多由處理不當(dāng)而引起。多數(shù)是患者膝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)發(fā)育異常
，經(jīng)輕微的外傷引起
。而局部結(jié)構(gòu)發(fā)育異常者
，有膝外側(cè)軟組織攣縮
；髕韌帶附著點(diǎn)偏外側(cè)
；股外側(cè)肌止點(diǎn)異常
；髕骨發(fā)育小而偏平
；股骨髁間凹淺外髁發(fā)育不良；膝外翻畸形等。
習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的病人
，往往在公共汽車上向上扶住把手時(shí)，甚至穿衣伸袖、展臂擦背
、舉臂掛衣等日常生活的動(dòng)作，都可引起肩關(guān)節(jié)的脫位。
在某單位工作的黎先生一段時(shí)間以來經(jīng)常關(guān)節(jié)脫位
，他一直難尋原因，想就此征詢一下骨科專家。
樂園醫(yī)院骨科專家解答：關(guān)節(jié)脫位的定義是在運(yùn)動(dòng)時(shí)
，關(guān)節(jié)面之間的活動(dòng)超過了正常范
，不能自行回復(fù)時(shí)
，即造成了關(guān)節(jié)脫位。各種暴力?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢痍P(guān)節(jié)脫位
。而習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位是指并無暴力
，而是由于日常生活中的一些動(dòng)作造成的關(guān)節(jié)脫位。
這些病人有的來醫(yī)院整復(fù)
，有些病人由于多次脫位關(guān)節(jié)囊已很松
，可以自行復(fù)位
。習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位可由先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良或關(guān)節(jié)本身或周圍結(jié)構(gòu)薄弱所引起的關(guān)節(jié)脫位
，常常是對(duì)稱的。
還有損傷性脫位時(shí)，治療處理不當(dāng)
，肩關(guān)節(jié)脫位后，未及時(shí)送醫(yī)院復(fù)位，或有的肩關(guān)節(jié)脫位合并有關(guān)節(jié)其它部位的損傷撕裂
，因治療不當(dāng)導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，增加了肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，造成肩關(guān)節(jié)的習(xí)慣性脫位
。更多的病人和醫(yī)生認(rèn)為肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后便萬事大吉，這是錯(cuò)誤的
，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后若無適當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ厝ズ笳諛訌氖赂鞣N肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)便會(huì)引起再脫位
。肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)
，關(guān)節(jié)囊已破
，雖說肩關(guān)節(jié)已復(fù)位
，但關(guān)節(jié)囊及周圍損傷的軟組織的愈合尚需約3周時(shí)間。
因此關(guān)節(jié)復(fù)位后，必須將肩關(guān)節(jié)固定3周
。方法是用三角巾或繃帶將肘關(guān)節(jié)屈曲90度，把前臂懸掛固定，同時(shí)鼓勵(lì)病人進(jìn)行手腕和手指活動(dòng)
，嚴(yán)禁上臂外旋。3周后才能取消固定，自主鍛煉
。一般在復(fù)位后2至3個(gè)月，肩關(guān)節(jié)可恢復(fù)正常機(jī)能。傷后一個(gè)月可開始做不舉高息肢的輕工作
，2至3個(gè)月后才能恢復(fù)原來工作。否則肩關(guān)節(jié)很容易再脫位
，造成習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位
。
肩關(guān)節(jié)為何容易脫臼
人體上有206塊骨頭
。骨頭和骨頭之間要互相連接起來
。連接的部位
，就叫做關(guān)節(jié)。根據(jù)不同的連接方式
，關(guān)節(jié)可以分成三種
。一種是固定的
，不能活動(dòng)的
，稱為不動(dòng)關(guān)節(jié)。例如
，頭部扁骨間的聯(lián)接
，都是鋸齒形的，互相穿插著，一點(diǎn)也不能動(dòng)
，這就構(gòu)成了固定不變的顱腔
。
第二種是半固定的，可以做輕微的活動(dòng)
，叫微動(dòng)關(guān)節(jié)。如脊椎骨和脊椎骨之間
，有一塊具有彈性的纖維墊
，叫椎間盤
。這種關(guān)節(jié)只有輕微活動(dòng)的能力。
還有一種關(guān)節(jié)
，是活動(dòng)范圍比較大的。這種骨骼的連接方式比較特殊
，由于兩骨的接觸面經(jīng)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；顒?dòng)，為了減少因磨擦而造成的損傷
，關(guān)節(jié)的接觸面都是由很光滑的軟骨組織構(gòu)成
。光這還不夠
，為了使關(guān)節(jié)堅(jiān)固
、耐動(dòng)、耐磨
，在連接處同圍還有一個(gè)堅(jiān)韌有力的結(jié)締組織囊包裹起來。這個(gè)囊叫關(guān)節(jié)囊
。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)有少量的粘液
，就象機(jī)器上的滑潤液，是為防止關(guān)節(jié)磨擦損傷的
。另外
，關(guān)節(jié)周圍還有許多強(qiáng)有力的韌帶(俗話叫“筋”)，把關(guān)節(jié)牢牢地保護(hù)起來
。
人體活動(dòng)關(guān)節(jié)的形狀也是各式各樣的
。有一種叫球窩關(guān)節(jié)
，兩塊相連的骨頭
，其中有一塊形成個(gè)臼子樣的坑，另一塊骨頭的連接端則形成圓球狀，正好落在臼子里
。這樣，球面的骨頭在臼子里靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，這種關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍就很大
。
全身能活動(dòng)的關(guān)節(jié)很多，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)
、腕關(guān)節(jié)
、髖關(guān)節(jié)
、膝關(guān)節(jié)
、踝關(guān)節(jié)都是比較大的關(guān)節(jié)
。其中肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)都是球窩關(guān)節(jié)
。
肩關(guān)節(jié)的構(gòu)造很特殊
。構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的兩塊骨頭是肩胛骨和肱骨頭。肱骨頭有個(gè)球形的關(guān)節(jié)面
，正好落在肩胛骨的關(guān)節(jié)盂里
。這個(gè)盂很象個(gè)碟子，下凹部分很淺
。這就使人的上肢有很大活動(dòng)范圍
，但是，肩關(guān)節(jié)也還有一些弱點(diǎn)
，除去關(guān)節(jié)臼淺以外
，關(guān)節(jié)周圍的韌帶也比較薄弱
，尤其是靠前方的關(guān)節(jié)韌帶
。這兩個(gè)構(gòu)造上的特點(diǎn)
，使得肩關(guān)節(jié)特別容易脫臼
。一般關(guān)節(jié)脫臼
，都是因?yàn)橥蝗皇艿酵鈦淼谋┝?div id="4qifd00" class="flower right">
，使一端骨骼沖出關(guān)節(jié)臼及關(guān)囊而產(chǎn)生的
。每當(dāng)人們不慎摔倒
，頭向后仰時(shí)，很自然地會(huì)用上肢去扶地
，保護(hù)身體
，這樣
，一股強(qiáng)大的力量就有可能使肩關(guān)節(jié)向前脫臼
。正由于肩關(guān)節(jié)臼淺
，脫臼復(fù)位以后，容易再次脫臼
，形成所謂習(xí)慣性脫臼，
《中醫(yī)傷科學(xué)》第八章：脫位概論
【 學(xué)習(xí)指導(dǎo) 】
學(xué)時(shí)安排：本章為10個(gè)學(xué)時(shí)
。
本章主要介紹脫位的定義
、病因病理
、分類
、臨床表現(xiàn)
、并發(fā)癥和辨證治療等有關(guān)知識(shí)
，在學(xué)習(xí)中應(yīng)把脫位的臨床表現(xiàn)、診斷和治療作為重點(diǎn)
。除掌握脫位的一般癥狀外
，應(yīng)抓住脫位的特有體征，只要具備三大特有體征之一，且能排除骨折和先天畸形
，便可診斷脫位。脫位的治療要掌握手法復(fù)位的時(shí)機(jī)
、適應(yīng)癥
、方法和步驟。對(duì)脫位的分類和并發(fā)癥也要全面了解
。只有掌握了這些內(nèi)容
，才能有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生
，提高治療效果
【 概論 】
? 凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常的位置
，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙者稱為脫位
。
脫位多發(fā)生在人體活動(dòng)范圍較大的關(guān)節(jié)
，臨床以顳
、肩
、肘
、髖關(guān)節(jié)脫位較常見
。
【 病因病理 】
1. 外因：關(guān)節(jié)脫位多由外傷暴力所致
，以間接暴力致傷多見
，如跌仆、擠壓
、扭轉(zhuǎn)
、沖撞、墜墮等損傷
，均能使構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端超出正常范圍，引起脫位
。由于外力的方向和作用力的性質(zhì)不同，引起關(guān)節(jié)脫位的類型也不相同。
2. 內(nèi)因：關(guān)節(jié)脫位與年齡
、性別、職業(yè)
、體質(zhì)有著密切的關(guān)系
。年老體弱、筋肉松弛者易發(fā)生顳頜關(guān)節(jié)脫位。小兒因關(guān)節(jié)韌帶發(fā)育尚不健全
，常發(fā)生橈骨頭半脫位。由于工作、活動(dòng)的環(huán)境差異
，成年人脫位多于兒童，男性多于女性
，體力勞動(dòng)者多于腦力勞動(dòng)者
。此外
，關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良
、體質(zhì)虛弱、關(guān)節(jié)囊周圍韌帶松弛者
，亦易發(fā)生脫位
。
關(guān)節(jié)本身的病變：如感染、結(jié)核等病引起關(guān)節(jié)破壞
，如在輕微外力或負(fù)重時(shí)可產(chǎn)生病理性脫位。某些疾病如小兒癱瘓和半身不遂等
，由于患肢關(guān)節(jié)周圍的肌肉與韌帶松弛
，可引起肩關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位
。
關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)有關(guān)
，如肩關(guān)節(jié)的肩胛盂小，肱骨頭大
，關(guān)節(jié)囊的前下方松弛和肌肉少
，加上關(guān)節(jié)范圍大
，活動(dòng)機(jī)會(huì)多，故肩關(guān)節(jié)易發(fā)生脫位
。
【 脫位的分類 】
1. 根據(jù)脫位的原因分類
外傷性脫位：因外界暴力直接或間接作用于關(guān)節(jié)的結(jié)果
。臨床最常見
，可發(fā)生于任何年齡
。
病理性脫位：關(guān)節(jié)本身病理變化之結(jié)果。由于關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)囊松弛
，輕微外力或無損傷史即可發(fā)生脫位，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞
，形成病理性脫位
。
先天性脫位：由于關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良
，關(guān)節(jié)松動(dòng)，而引起脫位
，如小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，就是由于髖臼后上緣未充分發(fā)育所致
。
2. 按脫位的時(shí)間分為
新鮮脫位：脫位時(shí)間在3周以內(nèi)者
。
陳舊脫位：脫位時(shí)間在3周以上者
。
3. 按脫位程度分為
完全脫位：脫位后組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)完全脫離者。
不全脫位者：脫位后組成關(guān)節(jié)的各骨端關(guān)節(jié)面僅部分互相脫離者
。
單純性脫位者：只有脫位表現(xiàn)
，不合并其他損傷者
。
復(fù)雜性脫位：脫位合并骨折或血管神經(jīng)損傷
。
4. 按脫位的方向分為：前脫位；后脫位
；上脫位
；下脫位；中心性脫位
。
四肢以遠(yuǎn)側(cè)骨端移位方向?yàn)闇?zhǔn)
，脊柱脫位則依上段椎體移位方向而定。
5. 按脫位關(guān)節(jié)是否有創(chuàng)口與外界相通分為開放性脫位
；閉合性脫位
。
【 診斷要點(diǎn) 】
1. 脫位的一般癥狀
疼痛和壓痛：多在局部及其附近
，疼痛較劇烈
，尤其在移動(dòng)患肢時(shí)疼痛明顯。
腫脹：脫位后由于損傷性水腫及破裂出血
，關(guān)節(jié)附近很快出現(xiàn)腫脹，同時(shí)伴有瘀血
。尤其肘關(guān)節(jié)脫位更明顯
。
功能障礙：因?yàn)槊撐缓?div id="jfovm50" class="index-wrap">，關(guān)節(jié)面的相對(duì)位置破裂
，加上疼痛及關(guān)節(jié)周圍肌肉反射性痙攣所致。
2. 脫位的特有癥狀
關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后
，其正常的外形被破壞，附近的骨性標(biāo)志也隨著改變，因而出現(xiàn)了特有的畸形
，如肩關(guān)節(jié)脫位后的“方肩”畸形，肘關(guān)節(jié)脫位后的“靴狀”畸形
。
關(guān)節(jié)盂空虛：關(guān)節(jié)完全脫位后
，由于一端骨骼脫離了正常位置
，造成關(guān)節(jié)盂空虛
，表淺關(guān)節(jié)比較容易摸清，如肩關(guān)節(jié)脫位后
，肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛
，摸之有凹陷
，故而形成“方肩”。
彈性固定感：由于脫位后，其周圍肌肉有反射性痙攣
，將脫位的骨端保持在異常的位置上
，無論對(duì)脫位的關(guān)節(jié)試行什么運(yùn)動(dòng)
，均可感到有一種彈性阻力感
，這種現(xiàn)象稱為彈性固定感。
根據(jù)病史、體征
、x線檢查
，通常不難作出診斷
。x線可協(xié)助了解脫位的方向、程度和是否合并骨折
。
【 脫位的并發(fā)癥 】
脫位的并發(fā)癥
，是因?yàn)闃?gòu)成關(guān)節(jié)的骨端移位而引起的其他損傷
。分為二種：
1.早期并發(fā)癥 ：與脫位同時(shí)發(fā)生的，如合并骨折
、血管神經(jīng)損傷
、感染等；
2.晚期并發(fā)癥 ：脫位時(shí)并未發(fā)生，而是在脫位整復(fù)后逐漸出現(xiàn)的癥狀
。如 關(guān)節(jié)僵硬、骨的缺血性壞死
、骨化性肌炎
、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
【 脫位的治療 】
1.對(duì)于新鮮外傷性脫位的治療
麻醉：可減輕患者的疼痛，使痙攣的肌肉松弛，有利于手法的復(fù)位
，尤其是對(duì)于體格健壯之人。
2.復(fù)位：早期
、正確
、無創(chuàng)的復(fù)位可收到較好的效果
，預(yù)后好
；延遲或治療不當(dāng)則效果差。手法復(fù)位時(shí)
，應(yīng)根據(jù)脫位的方向和位置
，采用拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸
、提按端擠等手法
，利用杠桿原理進(jìn)行復(fù)位
，并結(jié)合理筋
、按摩推拿
，達(dá)到解剖復(fù)位
。手法復(fù)位失敗后應(yīng)找出失敗原因
，不能用暴力強(qiáng)行復(fù)位，否則會(huì)加重關(guān)節(jié)囊或肌腱的撕裂
，甚至發(fā)生骨折
，神經(jīng)
、血管的損傷。因此必要時(shí)可考慮手術(shù)切開復(fù)位
。
① 手術(shù)切開復(fù)位的適應(yīng)癥
1. 有肌腱
、關(guān)節(jié)囊
、骨折塊阻擋者
。
2. 脫位并發(fā)嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷者
。
3. 脫位并發(fā)骨折
、韌帶
、肌腱斷裂
，復(fù)位后可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者
。
4. 開放性骨折脫位者
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② 脫位的固定
關(guān)節(jié)復(fù)位后，必須將傷肢固定于功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置
，這樣有利于破裂的關(guān)節(jié)囊及損傷的軟組織的修復(fù)，防止發(fā)生習(xí)慣性脫位
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？刹捎媚z布
、繃帶、三角巾
、托板或石膏固定
。固定時(shí)間按部位及并發(fā)癥程度而定
，一般2周～3周即可，過長易造成關(guān)節(jié)僵硬
，過短不利于關(guān)節(jié)囊的修復(fù)
。
復(fù)位固定后，未固定的關(guān)節(jié)就應(yīng)開始作主動(dòng)活動(dòng)鍛煉
，受傷關(guān)節(jié)附近的肌肉也應(yīng)作主動(dòng)的收縮活動(dòng)
。解除固定后逐漸鍛煉受傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)。練功的目的在于避免發(fā)生肌肉萎縮
，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥
，同時(shí)可防止關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?div id="d48novz" class="flower left">
；顒?dòng)范圍
，切忌粗暴地被動(dòng)活動(dòng)
，可配合適當(dāng)?shù)陌茨Α?br>
③ 手法復(fù)位的適應(yīng)癥
青壯年患者
，關(guān)節(jié)脫位不超過3個(gè)月以上者
，脫位后的關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度
，且無骨折
，無骨質(zhì)疏松，無損傷性骨化性肌炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥
，可考慮在短期（一周左右）持續(xù)牽引后
，試行手法復(fù)位。
年老體弱的患者
，雖脫位的關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度
，也不宜采用手法復(fù)位
，以防其疏松的骨質(zhì)斷裂，若局部有酸痛癥狀
，可用藥物熏洗等方法治療
。
④ 藥物治療
對(duì)于新鮮脫位
，藥物治療應(yīng)以氣血
、筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證
、內(nèi)外用藥相結(jié)合
，三期辨證施治的原則是：
早期：傷后1周～2周內(nèi)
，關(guān)節(jié)周圍的筋肉與脈絡(luò)受損，血離經(jīng)脈
，瘀積不散，經(jīng)絡(luò)受阻
，氣血之道不通暢，腫痛劇烈
。
此期應(yīng)活血化瘀為主，佐以行氣止痛為主
。內(nèi)服可選用桃紅四物湯
、活血止痛湯
、云南白藥等；外用藥可用活血散
、五虎丹
、消腫化瘀散等。
中期：傷后2周～3周
。此期疼痛
、瘀腫消而未盡
，筋骨尚未修復(fù)，應(yīng)和營生新，續(xù)筋接骨為主
。內(nèi)服壯筋養(yǎng)血湯，外用活血散等
。
后期：超過3周者
，解除外固定之后
。此期雖筋骨續(xù)連
，腫痛消退
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