急性化膿性關(guān)節(jié)炎的病因

急性化膿性關(guān)節(jié)炎的病因

急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見(jiàn)。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發(fā)熱的并發(fā)癥，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見(jiàn)于兒童。外傷性引起者，多屬開(kāi)放性損傷，尤其是傷口沒(méi)有獲得適當(dāng)處理的情況下容易發(fā)生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。

退行性關(guān)節(jié)炎是什么原因引起的

根據(jù)有無(wú)局部和全身致病因素，將骨關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
1.繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎
（1）機(jī)械性或解剖學(xué)異常 髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，股骨頭骨骺滑脫、股骨頸異常、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、陳舊性骨折、半月板切除術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、急慢性損傷。
（2）炎癥性關(guān)節(jié)疾患 化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、貝赫切特綜合征、Paget病。
（3）代謝異常 痛風(fēng)、Gaucher病、糖尿病、進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃浴④浌氢}質(zhì)沉著癥、羥磷灰石結(jié)晶。
（4）內(nèi)分泌異常 肢端肥大癥、性激素異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退伴黏液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。
（5）神經(jīng)性缺陷 周圍神經(jīng)炎、脊髓空洞癥、Charcot關(guān)節(jié)病。
2.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎
原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的病因尚不清楚，可能與高齡、女性、肥胖、職業(yè)性過(guò)度使用等因素有關(guān)。

急性骨髓炎簡(jiǎn)介

目錄 1 概述 2 疾病名稱 3 英文名稱 4 急性骨髓炎的別名 5 分類 6 ICD號(hào) 7 流行病學(xué) 8 急性血源性骨髓炎的病因 9 發(fā)病機(jī)制 9.1 膿腫蔓延途徑 9.1.1 膿腫向長(zhǎng)骨端蔓延 9.1.2 膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 9.1.3 穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎 9.2 骨的營(yíng)養(yǎng) 10 急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn) 10.1 全身癥狀 10.2 局部癥狀 11 急性血源性骨髓炎的并發(fā)癥 11.1 化膿性關(guān)節(jié)炎 11.2 關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直 11.3 敗血癥或膿毒血癥 11.4 骨髓炎復(fù)發(fā) 11.5 肢體生長(zhǎng)障礙 11.6 病理性骨折 12 實(shí)驗(yàn)室檢查 13 輔助檢查 14 急性血源性骨髓炎的診斷 15 鑒別診斷 15.1 軟組織炎癥 15.2 急性化膿性關(guān)節(jié)炎 15.3 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 15.4 惡性骨腫瘤 16 急性血源性骨髓炎的治療 16.1 全身治療 16.2 藥物治療 16.2.1 青霉素類（penicillin） 16.2.2 頭孢菌素類（cephalosporin） 16.2.3 萬(wàn)古霉素（vanycin） 16.2.4 克林霉素（氯林可霉素） 16.2.5 利福平（rifampin） 16.2.6 氨基糖苷類抗生素（aminoglycoside） 16.2.7 喹諾酮類（quinolone） 16.2.8 三甲氧芐氨嘧芐氨嘧啶磺胺甲異惡唑（Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMPSM2） 16.2.9 甲硝唑（metronidazole） 16.3 局部治療 17 預(yù)后 18 急性血源性骨髓炎的預(yù)防 19 相關(guān)藥品 20 相關(guān)檢查 附： 1 治療急性骨髓炎的穴位 這是一個(gè)重定向條目，共享了急性血源性骨髓炎的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的 急性血源性骨髓炎 已經(jīng)自動(dòng)替換為 急性骨髓炎 ，可 點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或 使用備注方式展現(xiàn) 1 概述 急性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis）也稱急性血源性骨髓炎，因?yàn)槎鄶?shù)病例系化膿細(xì)菌經(jīng)血行侵襲骨髓內(nèi)結(jié)締組織所引起的炎癥。少數(shù)從鄰近軟組織感染擴(kuò)散而來(lái)或繼發(fā)于開(kāi)放骨折。若不及時(shí)治療，會(huì)使骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。有些病例可轉(zhuǎn)成慢性病變，病程冗長(zhǎng)，由于多見(jiàn)于兒童，可能影響小兒營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育。

急性血源性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營(yíng)養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥 *** 而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，成為慢性骨髓炎。

2 疾病名稱 急性骨髓炎

3 英文名稱 acute hematogenous osteomyelitis

4 急性骨髓炎的別名 acute hematogenic osteomyelitis；急性血源性骨髓炎

5 分類 骨科 > 四肢疾患 > 骨與關(guān)節(jié)化膿感染

6 ICD號(hào) M86.0

7 流行病學(xué) 急性骨髓炎多見(jiàn)于12歲以下兒童，10歲以下占70%，男∶女為4∶1，以6個(gè)月以前及5歲左右兩個(gè)年齡組為最多。40%的病例并發(fā)于敗血癥或軟組織化膿感染。

8 急性骨髓炎的病因 急性骨髓炎的致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌，近年來(lái)也有毒性較強(qiáng)的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見(jiàn)沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對(duì)青、鏈霉素有抗藥性。常見(jiàn)的原發(fā)病灶有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。

9 發(fā)病機(jī)制 骨髓炎的發(fā)生，細(xì)菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內(nèi)在因素。長(zhǎng)骨干骺端有很多終末小動(dòng)脈，循環(huán)豐富，血流慢，細(xì)菌易于繁殖。有的細(xì)菌如葡萄球菌常聚集成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)形成栓塞，使血管末端阻塞，導(dǎo)致局部組織壞死，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和感染的發(fā)生。臨床上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常為骨髓炎發(fā)生的間接原因。

感染開(kāi)始后48h細(xì)菌毒素即可損害干骺端的毛細(xì)血管循環(huán)，在干骺端生成膿液，經(jīng)過(guò)哈佛氏系統(tǒng)和伏克曼管進(jìn)入骨膜下，使骨膜剝離，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時(shí)并存。早期以破壞和壞死為主，皮質(zhì)骨內(nèi)層接受干骺端的血液供應(yīng)，血供受損后，骨質(zhì)壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開(kāi)，形成死骨片，骨膜反應(yīng)生成新骨稱為包殼（involucrum），包裹感染骨和壞死骨，以后包殼出現(xiàn)缺損形成骨瘺（cloaca）和竇道，引流膿液。后期以骨增生為主。

骨內(nèi)感染灶形成后，因周圍為骨質(zhì)，引流不暢，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。以后隨著膿腫的擴(kuò)大，感染沿局部阻力較小的方向向四周蔓延（圖1）。

9.1 膿腫蔓延途徑

9.1.1 （1）膿腫向長(zhǎng)骨端蔓延 因骨骺板抵抗感染的能力較強(qiáng)，膿液不易穿破骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，多向骨髓腔擴(kuò)散，致使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增高，可再沿中央管擴(kuò)散至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。

9.1.2 （2）膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫 壓力進(jìn)一步增高時(shí)，突破骨膜流入軟組織。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。

9.1.3 （3）穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎 小兒骨骺板是抗御感染的天然屏障，膿腫不易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但成人骺板無(wú)抵御能力，較易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。如干骺端位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)（如股骨頸位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)），則膿腫亦可穿破干骺端骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎（圖2）。

9.2 骨的營(yíng)養(yǎng)

靠近骨髓腔部分由滋養(yǎng)血管供給,貼近骨膜的骨皮質(zhì)部分由骨膜下小血管網(wǎng)供給。骨膜被膿腫掀起時(shí)，該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。膿液進(jìn)入骨髓和中央管后，在管腔內(nèi)通過(guò)的滋養(yǎng)血管因炎癥而形成血栓和膿栓，骨內(nèi)血供被阻斷，造成骨壞死。壞死區(qū)的分布和大小，視缺血范圍而定，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎性 *** 而生成大量新骨，包裹于死骨外面，形成包殼，可代替病骨起支持作用，膿液即由此流出。小塊死骨可吸收或經(jīng)竇道排出，大塊死骨則不能排出或吸收，死腔不能閉合，傷口長(zhǎng)期不愈，成為慢性骨髓炎。

10 急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)

10.1 全身癥狀

急性骨髓炎起病急，開(kāi)始即有明顯的全身中毒癥狀，多有弛張性高熱，可達(dá)39～40℃，有時(shí)并發(fā)寒戰(zhàn)，脈搏快，口干，食欲不振?？捎蓄^痛、嘔吐等腦膜 *** 癥狀，患兒煩躁不安，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷等敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。

外傷引起的急性血源性骨髓炎，除有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染外，一般全身癥狀較輕，感染較局限，少有發(fā)生敗血癥，但應(yīng)警惕并發(fā)厭氧菌感菌感染的危險(xiǎn)。

10.2 局部癥狀

早期有局部劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，懼怕移動(dòng)患肢?；純撼⒅w置于保護(hù)性姿勢(shì)，以減輕疼痛?；疾科卦龈?，有深壓痛，但早期可無(wú)明顯腫脹。數(shù)日后，局部皮膚水腫、發(fā)紅，為已形成骨膜下膿腫的表現(xiàn)。膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織后，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱，有壓痛，并可出現(xiàn)波動(dòng)。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個(gè)肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。

11 急性骨髓炎的并發(fā)癥 急性骨髓炎過(guò)去死亡率很高（約25%），但由于近年來(lái)對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低（約2%）。

由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見(jiàn)的并發(fā)癥為：

11.1 化膿性關(guān)節(jié)炎

11.2 關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直

11.3 敗血癥或膿毒血癥

若在急性期未能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，可并發(fā)敗血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。

11.4 骨髓炎復(fù)發(fā)

骨髓炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與感染的部位及發(fā)病后是否得到及時(shí)有效的治療等因素有關(guān)：位于跖骨的骨髓炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，涉及股骨近端，脛骨近端和遠(yuǎn)端的干骺端的骨髓炎復(fù)發(fā)率為20%～30%。而腓骨遠(yuǎn)端、上肢骨與脊柱的炎癥感染則預(yù)后較好，易于痊愈。兒童急性血源性骨髓炎經(jīng)治療一年后的復(fù)發(fā)率為4%。

11.5 肢體生長(zhǎng)障礙

兒童長(zhǎng)骨骨髓炎可損害長(zhǎng)骨體的生長(zhǎng)部，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)滯后，若前臂骨和下肢骨受累?？尚纬晒瓲罨?。如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。

11.6 病理性骨折

在骨髓炎急性期由于骨質(zhì)吸收，以及手術(shù)鉆孔開(kāi)窗引流，若未行2～3個(gè)月的支架外固定，易發(fā)生病理性骨折。

12 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高，可伴有貧血及血沉增快。早期血液細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為50%～75%，通常在感染后24h即可獲得血液陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可確診。血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，均應(yīng)作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以便選擇有效的抗生素治療。

13 輔助檢查 1.X線檢查? 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。當(dāng)微小的骨膿腫合并成較大的膿腫時(shí)才會(huì)在X線片上出現(xiàn)骺區(qū)的散在性蟲蛀樣骨破壞，并向髓腔擴(kuò)展，此時(shí)骨密質(zhì)變薄，并依次出現(xiàn)內(nèi)層與外層的不規(guī)則改變。骨破壞的結(jié)果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，位于膿腔內(nèi)，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死，密度增高而無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)可見(jiàn)。少數(shù)病例有病理性骨折。

2.CT檢查? 可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

3.MRI檢查? 可以更早期發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)骨干骺端與骨干內(nèi)有炎性異常信號(hào)，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于X線和CT檢查。

4.放射性核素骨顯像? 病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99mTc早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48h即可有陽(yáng)性結(jié)果。放射性核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只具有間接幫助診斷的價(jià)值。

14 急性骨髓炎的診斷 在診斷方面應(yīng)解決兩個(gè)問(wèn)題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現(xiàn)出現(xiàn)甚遲，所以不能以X線檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，對(duì)有條件者可爭(zhēng)取行MRI檢查。急性血源性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，凡有下列表現(xiàn)者均應(yīng)想到有急性血源性骨髓炎的可能：

1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。

2.長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體。

3.該處有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)。

4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。局部分層穿刺具有診斷價(jià)值。

病因診斷在于獲得致病菌。血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價(jià)值。為了提高陽(yáng)性率，需反復(fù)做血培養(yǎng)。

應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷與進(jìn)行合適治療，以避免發(fā)展成慢性骨髓炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在發(fā)病后5天內(nèi)即作出診斷與進(jìn)行合理治療，可以減少急性骨髓炎轉(zhuǎn)變至慢性階段的機(jī)會(huì)。

15 鑒別診斷

15.1 軟組織炎癥

早期急性血源性骨髓炎與早期蜂窩織炎、丹毒等軟組織炎癥常不易鑒別。軟組織炎癥時(shí)全身中毒癥狀較輕，而局部紅腫較明顯，壓痛較淺。早期急性血源性骨髓炎壓痛常發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端處。以單指檢查時(shí)，患部四個(gè)平面均有深部壓痛征，此即肢體圓柱形深部壓痛征。軟組織炎癥時(shí)，因病變居于骨骼之一側(cè)，故壓痛只限于一個(gè)或兩個(gè)平面，這一點(diǎn)對(duì)早期鑒別診斷有重要意義。此外，兩者骨掃描所見(jiàn)也不相同（表1）。

15.2 急性化膿性關(guān)節(jié)炎

腫脹壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)活動(dòng)度幾乎完全消失。有疑問(wèn)時(shí)，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。

測(cè)定血中C反應(yīng)性蛋白含量有助于判斷急性骨髓炎是否并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎：合并化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，C反應(yīng)性蛋白值較單純骨髓炎為高，且起病后迅即出現(xiàn)此種差別；化膿性關(guān)節(jié)炎患者C反應(yīng)性蛋白恢復(fù)正常值也較遲。紅細(xì)胞沉降率雖也具有鑒別診斷意義，但兩組患者之差別出現(xiàn)較晚，恢復(fù)正常值也遲得多，不如C反應(yīng)性蛋白之變化能準(zhǔn)確反映臨床狀況。

15.3 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為風(fēng)濕病的一部分，起病緩慢，全身情況（如發(fā)熱）和局部癥狀（關(guān)節(jié)腫痛）均較輕，常為多關(guān)節(jié)游走性，血沉、抗O等血液檢查常呈陽(yáng)性。

15.4 惡性骨腫瘤

惡性骨腫瘤特別是尤文肉肉肉瘤，常伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多、X線示“蔥皮樣”骨膜下新骨形成等現(xiàn)象，須與骨髓炎鑒別。鑒別要點(diǎn)為：尤文肉肉肉瘤常發(fā)生于骨干，范圍較廣，全身癥狀不如急性血源性骨髓炎重，但有明顯夜間痛，表面可有怒張的血管。局部穿刺吸取活組織檢查，可以確定診斷。

16 急性骨髓炎的治療 急性骨髓炎在磺胺及抗生素問(wèn)世以前，死亡率高，治療不及時(shí)常轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，如化膿性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折和肢體生長(zhǎng)障礙，造成肢體短縮或畸形，影響肢體功能。近年來(lái)由于做到早期診斷，以及藥物療法和外科處理上的改進(jìn)，其嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已顯著降低。急性血源性骨髓炎治療成功的關(guān)鍵是早期診斷、早期應(yīng)用大劑量有效抗生素和適當(dāng)?shù)木植刻幚怼?/p>

16.1 全身治療

加強(qiáng)全身支持療法。高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、糾正酸中毒；必要時(shí)少量多次輸血，以增強(qiáng)病人的抵抗力。給予易消化富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食。

16.2 藥物治療

骨髓炎為全身感染的一部分，應(yīng)及早采用足量而有效的抗菌藥物。隨著耐藥性菌株的出現(xiàn)，抗生素不斷更新?lián)Q代，根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，選用抗生素并非產(chǎn)品愈新價(jià)格愈貴就愈好，而應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地使用，一些已長(zhǎng)期使用的藥物對(duì)于適當(dāng)病例還是有效的?，F(xiàn)將用于治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。

16.2.1 （1）青霉素類（penicillin） 青霉素對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應(yīng)列為首選，對(duì)厭氧菌感菌感染也有良效。青霉素G對(duì)產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌應(yīng)為首選。半合成青霉素如甲氧西西林（甲氧苯青霉苯青霉素）、萘夫西林（乙氧萘青霉萘青霉素）和苯唑西林（苯甲異惡唑青霉素）能抵抗葡萄球菌β內(nèi)酰胺酶之作用，在檢出對(duì)甲氧西西林（甲氧苯青霉苯青霉素）敏感之金黃色葡萄球菌時(shí)使用，對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林（鄰氯青霉素）和雙氯西林（雙氯青霉素）為首選口服劑型。氨基青霉素主要有氨芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）和阿莫西林（羥氨芐青霉霉霉霉霉素），前者可口服、肌注和靜注，后者只能口服。氨基青霉素類對(duì)β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，對(duì)釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無(wú)乳鏈球菌之作用不如青霉素G，但對(duì)腸球菌感染應(yīng)為首選，對(duì)大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林（羧噻吩青霉素）是抗假單胞菌的青霉素，對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)腸桿菌有效。

16.2.2 （2）頭孢菌素類（cephalosporin） 頭孢菌素類具有抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)胃酸及β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。第1代頭孢菌素以頭孢西?。╟efazolin）在骨科使用最多，常用于治療葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期較長(zhǎng)，血清濃度較高。第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多（cefamandole）、頭孢西丁（頭孢噻吩）、頭孢呋辛（cefuroxime）及頭孢尼西（cefonicid）等，與第一代頭孢菌素比較，其抗革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，但不如第3代。頭孢西?。^孢噻吩）對(duì)厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用，比其他第1、2代產(chǎn)品都強(qiáng)。第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟）、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）和頭孢哌酮（cefaperazone）等，除腸球菌外對(duì)革蘭陽(yáng)性菌均有作用，但抗革蘭陽(yáng)性菌之作用不如第一代，對(duì)腸桿菌的作用則遠(yuǎn)勝于后者；對(duì)除綠膿桿菌外之多數(shù)革蘭陰性菌有作用；對(duì)β內(nèi)酰胺酶有高度抵抗力。且對(duì)組織的穿透力強(qiáng)，能滲入到腦脊液中，對(duì)腎臟無(wú)毒性。據(jù)Mader等（1993）報(bào)道，頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)，可抑制其91%的菌株生長(zhǎng)，但對(duì)嚴(yán)重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用。

16.2.3 （3）萬(wàn)古霉素（vanycin） 萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強(qiáng)的作用，對(duì)于不能耐受青霉素和頭孢菌素類之患者應(yīng)列為首選抗生素。

16.2.4 （4）克林霉素（氯林可霉素） 克林霉素（氯林可霉素）是對(duì)有臨床意義的厭氧菌（特別是脆弱桿菌群）作用最強(qiáng)的抗生素之一，對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用?？肆置顾兀攘挚擅顾兀?duì)包括骨在內(nèi)的多數(shù)組織穿透力強(qiáng)，還可滲入膿腫。

16.2.5 （5）利福平（rifampin） 利福平對(duì)多種革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有作用，對(duì)凝固酶陽(yáng)性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強(qiáng)大，但對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素。常合并應(yīng)用利福平與一種半合成青霉素治療葡萄球菌性骨髓炎。

人體體表面積計(jì)算器 BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià) 女性安全期計(jì)算器 預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器 孕期體重增長(zhǎng)正常值 孕期用藥安全性分級(jí)（FDA） 五行八字 成人血壓評(píng)價(jià) 體溫水平評(píng)價(jià) 糖尿病飲食建議 臨床生化常用單位換算 基礎(chǔ)代謝率計(jì)算 補(bǔ)鈉計(jì)算器 補(bǔ)鐵計(jì)算器 處方常用拉丁文縮寫速查 藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查 有效血漿滲透壓計(jì)算器 乙醇攝入量計(jì)算器
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16.2.6 （6）氨基糖苷類抗生素（aminoglycoside） 氨基糖苷類包括慶大霉霉素（gentamicin）、妥布霉素（tobramycin）、丁胺卡那霉素（amikacin）和奈替米星（乙基西梭霉素）。對(duì)需氧革蘭陰性菌感染效果好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果差，對(duì)鏈球菌和厭氧菌也無(wú)作用。

16.2.7 （7）喹諾酮類（quinolone） 喹諾酮類是人工合成的含4喹諾酮基本結(jié)構(gòu)，對(duì)細(xì)菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥。其主要特點(diǎn)為過(guò)敏反應(yīng)少，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有效，如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用。其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星等。Gentry（1991）認(rèn)為長(zhǎng)期口服喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）和氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎。

16.2.8 （8）三甲氧芐氨嘧芐氨嘧啶磺胺甲異惡唑（Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMPSM2） 三甲氧芐氨嘧芐氨嘧啶磺胺甲異惡唑（可注射或口服，主要用于需氧革蘭陰性菌感染，對(duì)一些革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效。據(jù)Ward等（1981）報(bào)道，合并應(yīng)用TMPSM2和利福平對(duì)甲氧西西林（甲氧苯青霉苯青霉素）產(chǎn)生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

16.2.9 （9）甲硝唑（metronidazole） 甲硝唑用于治療厭氧菌感菌感染效果好且價(jià)廉，可用于除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫。

對(duì)于急性骨髓炎患者應(yīng)根據(jù)感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果及宿主狀態(tài)，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯(lián)合用藥，Dahl（1998）指出兒童急性骨髓炎應(yīng)優(yōu)先選用青霉素或氨芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）與氯苯霉素或雙氯西林（雙氯青霉素）聯(lián)合用藥，用藥時(shí)間至少持續(xù)4～7周。Dick曾報(bào)道用藥短于3周者導(dǎo)致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復(fù)發(fā)。用藥途徑應(yīng)先經(jīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待體溫正常，白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，癥狀及體征明顯改善或消失后2周再停藥。此種用藥徑路可避免長(zhǎng)期靜脈內(nèi)用藥并發(fā)醫(yī)院感染（nosoial infections）的危險(xiǎn)。

16.3 局部治療

早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。如給予大劑量抗生素2～3天后仍不能控制癥狀，或診斷性穿刺時(shí)在骨膜下或骨髓腔內(nèi)抽吸到膿液或滲出液，即應(yīng)在壓痛明顯處骨皮質(zhì)上鉆一系列小孔，然后用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開(kāi)進(jìn)行“開(kāi)窗”引流（圖3）。注意勿剝離骨膜。如病人來(lái)院時(shí)發(fā)病已有數(shù)日，或發(fā)病才來(lái)，經(jīng)強(qiáng)化抗生素和全身支持療法1～2天內(nèi)無(wú)顯效者，即應(yīng)切開(kāi)骨膜進(jìn)行鉆孔，開(kāi)窗引流。寧失之于過(guò)早而不失之于過(guò)晚，如引流不見(jiàn)膿液無(wú)甚危害，而過(guò)遲者，

可形成廣泛骨髓腔擴(kuò)散，大塊骨壞死，全身病情趨于危重。對(duì)骨膜下的膿液引流的必要性應(yīng)無(wú)爭(zhēng)議，但有人認(rèn)為不一定需要鉆開(kāi)骨皮質(zhì)。有的學(xué)者認(rèn)為骨內(nèi)有足夠血液供應(yīng)，抗生素可達(dá)骨髓和骨皮質(zhì)，有效地消滅細(xì)菌，控制炎癥發(fā)展，此對(duì)發(fā)病1～2天內(nèi)進(jìn)行治療者可能有效。作者強(qiáng)調(diào)早鉆開(kāi)骨皮質(zhì)有利于判斷骨髓腔內(nèi)感染，及時(shí)開(kāi)窗引流可防止感染擴(kuò)散。特別是病人來(lái)院治療往往較遲。

17 預(yù)后 急性骨髓炎在無(wú)抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長(zhǎng)，常按月計(jì)算，嚴(yán)重影響健康。對(duì)成人患者癥狀重，痛苦大。對(duì)1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時(shí)進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。Cunha指出及時(shí)有效的治療可使急性骨髓炎的治愈率達(dá)到92%。

18 急性骨髓炎的預(yù)防 多為血行播散感染引起,應(yīng)積極預(yù)防、治療敗血癥； 積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾??；積極防治上呼吸道感染等。

19 相關(guān)藥品 鏈霉素、氧、磺胺、青霉素、甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、萬(wàn)古霉素、克林霉素、林可霉素、利福平、慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星、諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑

20 相關(guān)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)

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