克雷白桿菌肺炎疾病概述
克雷白桿菌肺炎(klebsiellarpneumonia)亦稱(chēng)肺炎桿菌肺炎或Friedl?nder肺炎。是由肺炎克雷白桿菌（klebsiellapneumoniae）引起的急性肺部炎癥
，多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良
、慢性酒精中毒、已有慢性支氣管-肺疾病和全身衰竭的患者
。
肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道
，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)
，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變
，以上葉較為多見(jiàn)。病變中滲出液粘稠而重
，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜
，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死
、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫
。病變累及胸膜、心包時(shí)
，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍
，易于機(jī)化
；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連
。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌
，病死率較高
。
本病較多見(jiàn)于中年以上男性病人
，起病急劇
，有高熱、咳嗽
、痰量多和胸痛，可有紫紺
、氣急、心悸
，約半數(shù)患者有畏寒
，可早期出現(xiàn)休克
。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎
，但痰呈粘稠膿性
、量多、帶血
，灰綠色或紅磚色
、膠凍狀
，但并非全部病例皆如此典型
。X線顯示肺葉或小葉實(shí)變
，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫
，葉間隙下墜
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？死装讞U菌肺炎雖只占細(xì)菌性肺炎的2％左右
，但病死率高（約30％）。
老年體衰患者有急性肺炎
、中毒性癥狀嚴(yán)重
、且有血性粘稠痰者須考慮本病
。確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查
，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別
。年老、白細(xì)胞減少
、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病患者預(yù)后較差。
及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵
。首氨基甙類(lèi)抗生
，如慶大霉素
、卡那霉素
、妥布霉素
、丁胺卡那霉素
，可肌注
、靜滴或管腔內(nèi)用藥。重癥宜加用頭孢菌素如孢孟多(cefamandole)
、頭孢西丁(cefoxitin)
、頭孢噻肟（cefotaxime）等
。哌拉西林（piperacillin），美洛西林（mezlocillin）與氨基甙類(lèi)聯(lián)用
、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素
、四環(huán)素及SMZ-TMP亦有效。重癥多有肺組織損傷
，慢性病例有時(shí)需行肺葉切除。機(jī)體已因其他疾病而免疫力降低的病人容易發(fā)生菌血癥
。當(dāng)混有其他革蘭陰性菌感染時(shí)，預(yù)后更差
。
肺炎克雷伯氏菌引起的腸炎特征是什么？怎樣防治？
感染肺炎克雷伯氏菌后
，除了發(fā)生肺炎和泌尿生殖系統(tǒng)疾病外，近年來(lái)導(dǎo)致幼兔腸炎更為多見(jiàn)
?div id="d48novz" class="flower left">
；纪镁癯劣?div id="4qifd00" class="flower right">
，行動(dòng)遲緩
，體溫升高
，呼吸急促
，食欲減少或廢絕
，飲水增加
，排出褐色糊狀稀糞
，肛門(mén)周?chē)幻廴尽Ｒ话闼幬镏委熜Ч患?div id="4qifd00" class="flower right">
，多?shù)于發(fā)病后1～3天死亡
。
病理變化：一般以肺部出血
、水腫和其他器官的化膿性炎癥為主要病變特征
。發(fā)生腹瀉死亡的病兔
，腸道黏膜出血
，尤以盲腸漿膜最為嚴(yán)重
，腸腔內(nèi)有大量的黏稠稀物和大量的氣體，腸系膜淋巴結(jié)腫大
，切口多汁
、外翻
。部分死兔腹腔內(nèi)有少量淡紅色積液
，肝臟腫大、質(zhì)脆
，有少量白色壞死點(diǎn)；肺臟輕微腫大
，有針尖大出血點(diǎn)
，其他臟器無(wú)明顯變化
。
本病病原菌廣泛存在于自然界及家兔的呼吸道和消化道
，是條件致病菌
。因此
，加強(qiáng)飼養(yǎng)管理是降低本病的重要措施
。注意兔舍的衛(wèi)生消毒和清理，合理搭配飼料
，保持相對(duì)穩(wěn)定
。特別是仔兔斷奶時(shí)
，慎重?fù)Q料
，防止斷乳應(yīng)激及其他應(yīng)激因素
；發(fā)生本病后
，可使用恩諾沙星
、氟哌酸
、氯霉素
、卡那霉素
、鼻肛凈等控制
；在發(fā)生本病的兔場(chǎng)，以分離到的本菌制成的氫氧化鋁滅活菌苗
，仔兔斷乳后皮下注射，每只1毫升
，7天產(chǎn)生免疫力
。
內(nèi)科學(xué)筆記第一章：第六節(jié) 肺炎
（一）肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌所引起
，約占院外感染肺炎的半數(shù)
。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變
，臨床以高熱
、寒戰(zhàn)
、咳嗽
、血痰及胸痛為特征
，起病通常急驟
。近年來(lái)典型病例少見(jiàn)
。
1．臨床表現(xiàn)
（1）癥狀：①病前常有受涼淋雨
、疲勞
、醉酒
、病毒感染史
，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀
。起病多急驟
、高熱
、寒戰(zhàn)
、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃
，高峰在下午或傍晚
，或呈稽留熱
，脈率隨之增速
。②患者感全身肌肉酸痛
，患側(cè)胸部疼痛
，可放射到肩部或腹部
，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇
。痰少
，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減
，偶有惡心，嘔吐
、腹痛或腹瀉?div id="jfovm50" class="index-wrap">？杀徽`診為急腹癥
。③患者呈急性熱病容
，面頰緋紅
，鼻翼扇動(dòng)
，皮膚灼熱
、干燥
，口角及鼻周有單純皰疹
；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺
；有敗血癥者
，可出現(xiàn)皮膚
、粘膜出血點(diǎn)
、鞏膜黃染
；累及腦膜時(shí)
，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射
。心率增快
，有時(shí)心律不齊
。
（2）體征：早期肺部體征無(wú)明顯異常
，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小
，輕度叩濁
，呼吸音減低及胸膜摩擦音
。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征
。消散期可聞及濕啰音
，重癥患者有腸充氣
，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克
、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀
，表現(xiàn)為神志模糊
、煩躁
、呼吸困難
、嗜睡
、譫妄
、昏迷等
。(考生牢記：典型病變有充血期
，紅色肝變期
，灰色肝變期
，消散期)
。
2．并發(fā)癥①?lài)?yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者
，易發(fā)生感染性休克
，尤其是老年人
。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液
；③偶爾發(fā)生膿胸
。④肺膿腫亦為常見(jiàn)并發(fā)癥
。
3．診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征
，結(jié)合胸部X線檢查
，易作出初步診斷
。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。
鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力
，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀
，痰中易找到結(jié)核菌
，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均
，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散
。
（2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎
，支原體肺炎
，當(dāng)今流行的SARS(非典型肺炎)等
，病原學(xué)有助診斷
。
（3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展
，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征
。X線顯示膿腔及液平面
，鑒別不難
。
（4）肺癌通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀
，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高
，抗生素治療效果欠佳
，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診
。必要時(shí)進(jìn)一步作CT
、MRI
、纖維支氣管鏡檢查
、痰脫落細(xì)胞等
。
（5）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎
、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別
。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)
，咯血較多見(jiàn)
，很少出現(xiàn)口角皰疹
。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀
，應(yīng)通過(guò)X線
、B超等與急性膽囊炎
、膈下膿腫
、闌尾炎等進(jìn)行鑒別
。
4．治療
（1）抗菌藥物治療首選青霉素G
，對(duì)青霉素過(guò)敏者
，輕者可用紅霉素
，亦可用林可霉素
。氟喹諾酮類(lèi)藥物亦可用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐青霉素菌株感染者
。療程為5～7天
，退熱后3天停藥
。
（2）支持療法患者應(yīng)臥床休息
，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)
、熱量及維生素
。鼓勵(lì)飲水每日1-2L
。監(jiān)測(cè)病情包括神智
、呼吸
、脈搏
、血壓及尿量等，注意防止休克
。劇烈胸痛者
，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥
。煩操
，失眠可用安定和水合氯醛
，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑
。
（3）并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻
，若體漸再升3天仍不退
，多有肺炎球菌的肺外感染
。肺炎治療不當(dāng)
，可并發(fā)膿胸
，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素
。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流
。
（4）感染性休克的治療(重要考點(diǎn))
①補(bǔ)充血容量(反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些?)
。
②血管活性藥物的應(yīng)用
，如多巴胺
，異丙腎上腺素
，間羥胺等
。
③控制感染
，加大青霉素劑量
，每日400萬(wàn)～1000萬(wàn)u靜滴
。
④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用
。
⑤糾正水
、電解質(zhì)和酸堿紊亂
，輸液太快
，可發(fā)肺水腫
，心力衰竭，隨時(shí)監(jiān)測(cè)
。注意血?dú)夥治觥?br> ⑥補(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液
，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射
。
（二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia)
克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥
，多見(jiàn)于老年
、營(yíng)養(yǎng)不良
、慢性酒精中毒
、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者
。
本病多見(jiàn)于中年以上男性，起病急
，高熱、咳嗽
、痰多及胸痛，可有發(fā)紺
、氣急、心悸
，約半數(shù)患者有畏寒
，可早期出現(xiàn)休克
。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎
，但其痰常呈粘稠膿性
、量多
、帶血
，灰綠色或磚紅色
、膠凍狀(特征病變牢記)
，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性
，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉
、雙肺下葉
，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫
、葉間隙下墜
。
老年體弱患者有急性肺炎
、中毒癥狀嚴(yán)重
、且有血性粘稠痰者
，應(yīng)考慮本病
。確診有賴(lài)于痰細(xì)菌學(xué)檢查
，并與葡萄球菌
、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別
。年老
，WBC減少菌血癥者預(yù)防差
。
及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵
。首選氨基糖甙類(lèi)抗素
。原則為第二
、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗生素
。
（三）其他常見(jiàn)革蘭陰性桿菌肺炎
醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致
，包括肺炎桿菌
、綠膿桿菌
、流感嗜血桿菌
、大腸桿菌
，均為需氧菌
，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病
。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺
。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?div id="m50uktp" class="box-center"> ，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累
；若波及胸膜
，可引起胸膜滲液或膿胸
。
從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診
。對(duì)綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類(lèi)：β內(nèi)酰胺類(lèi)
、氨基糖甙類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)
。
流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林
，或先與氯霉素聯(lián)用
，后改為單用氨芐西林
。
治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)
，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥
。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用
，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素
，但要注意鏈霉素的毒性作用。
治療革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)
，宜大劑量、長(zhǎng)療程
、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主
，霧化吸入為輔
，尚需注意營(yíng)養(yǎng)支持
、補(bǔ)充水分及充分引流痰液
。
（四）軍團(tuán)菌肺炎(legionairesdisease)或軍團(tuán)菌病
軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病
。
典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病
，疲乏
、無(wú)力
、肌痛、畏寒
、發(fā)熱等
；高熱
、寒戰(zhàn)
、頭痛
、胸痛
，進(jìn)而咳嗽加劇
，咳粘痰帶少量血絲或血痰
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯
，約半數(shù)有腹痛
、腹瀉與嘔吐
，多為水樣便，無(wú)膿血
，神經(jīng)癥狀亦較常見(jiàn)，如焦慮
、神智遲鈍、譫妄
。隨著肺部病變進(jìn)展
，重者可發(fā)生呼吸衰竭
。
X線顯示片狀肺泡浸潤(rùn)
；繼而肺實(shí)變,尤多見(jiàn)于下葉
，單側(cè)或雙側(cè)
。病變進(jìn)展快
，使胸腔積液
。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫
。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢
，在臨床治療有效時(shí)，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)
，為其X線特征之一
。
支氣管抽吸物
、胸液
、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌
。應(yīng)用PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段
，能快速診斷
。間接免疫熒光抗體檢測(cè)
、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)
，均可診斷
。尿液ELISA法具有較強(qiáng)特異性
。
目前治療首選紅霉素
，亦可加用利福平用藥2～3周
，氨基糖苷類(lèi)及青霉素
、頭孢菌素類(lèi)抗生素對(duì)本病無(wú)效
。
（五）肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia)
肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎
，常同時(shí)有咽炎
、支氣管炎。
起病較緩慢
、乏力、咽痛
、咳嗽、發(fā)熱
、食欲不振
、肌痛等
?div id="d48novz" class="flower left">
？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液
。發(fā)熱可持續(xù)2～3周
，偶伴有胸骨下疼痛
。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形
態(tài)的浸潤(rùn)影
，呈節(jié)段性分布
，以肺下野為多見(jiàn)
，有的從肺門(mén)附近向外伸展
。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎
。
診斷需從臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果等考慮
。周?chē)猈BC正常或稍多
，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)＞1∶32
。培養(yǎng)分離出肺炎支原體對(duì)診斷有決定性意義。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感
。本病應(yīng)與病毒性肺炎
、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別
。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素
，如紅霉素為首選治療藥
。青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效
。對(duì)劇烈嗆咳者
，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥
。若繼發(fā)細(xì)菌感染
，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查
，選用針對(duì)性的抗生素治療。
（六）病毒性肺炎
1．定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染
，向下蔓延所致的肺部炎癥
。
2．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕
，起病較急
，發(fā)熱
、頭痛
、全身酸痛、倦怠等較突出
，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽
、少痰或?yàn)榘咨骋禾怠⒀释吹群粑腊Y狀
。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺
、呼吸困難
、嗜睡
、精神萎靡
，甚至發(fā)生心力衰竭
、休克
、呼吸衰竭等合并癥
。
（2）體征：本病常無(wú)顯著的胸部體征
，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快
、發(fā)紺、肺部干濕性啰音
。
3．診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎
，確診則有賴(lài)于病原學(xué)檢查，包括病毒分離
、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測(cè)
。
4．治療：
（1）治療以對(duì)癥為主
，臥床休息
，居室保持空氣流通
，注意隔離消毒
，預(yù)防交叉感染
。給予足量維生素及蛋白質(zhì)
，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧
。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等
。
（2）原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染
，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素。
（3）常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林
；②阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)
；③阿糖腺苷
；④金剛烷胺
。
3、葡萄球菌性肺炎
、克雷白桿菌性肺炎與支原體肺炎的主要鑒別要
葡萄球菌性肺炎
、克雷白桿菌性肺炎和支原體肺炎之間的鑒別主要包括以下要點(diǎn)：
1
、病原體特征：葡萄球菌性肺炎：由金黃色葡萄球菌引起的感染，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？死装讞U菌性肺炎：由肺炎克雷伯桿菌等引起的感染
。支原體肺炎：由肺炎支原體引起的感染
。
2
、臨床表現(xiàn)：葡萄球菌性肺炎：常見(jiàn)于免疫功能低下或醫(yī)院感染的患者
