中醫(yī)對黃斑變性的認(rèn)識和病因病機(jī)

黃斑變性分為年齡相關(guān)性黃斑變性和少年黃斑變性兩種：

一、年齡相關(guān)性黃斑變性，也稱老年黃斑變性（AMD）

本病大多發(fā)生于45歲以上，其患病率隨年齡的增長而增高，是當(dāng)前中老年人致盲的重要疾病。至今為止，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍未找到一種能阻止本病病程進(jìn)展的確切有效的藥物療法。

黃斑變性的病理機(jī)制主要為黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變。表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對視細(xì)胞外界盤膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細(xì)胞原槳中，并向細(xì)胞外排出,形成玻璃膜疣,因此繼發(fā)病理改變后，導(dǎo)致黃斑變性發(fā)生，總之主要與黃斑區(qū)長期慢性光損傷，脈絡(luò)膜血管硬化，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞老化有關(guān)。

本病根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為萎縮型和滲出型兩種：

1、萎縮型—又稱干性或非滲出性

主要為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮引起的黃斑區(qū)萎縮變性。

2、滲出型—又稱濕性或盤狀黃斑變性

主要為玻璃膜的破壞，脈絡(luò)膜血管侵入視網(wǎng)膜下構(gòu)成脈絡(luò)膜新生血管，發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮下或神經(jīng)上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機(jī)化瘢痕，據(jù)臨床觀察萎縮型也可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出型。

診斷要點：

（1）發(fā)病年齡在45歲以上，年齡越大，發(fā)病率越高，雙眼先后發(fā)病，為老年人視力障礙的主要眼病之一。

（2）中心視力緩慢下降，可有視物變形，眼前有注視性暗影，最終中心視力喪失。周邊視力存在。

（3）眼底檢查：

①干性型：早期可見黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。發(fā)病晚期，黃斑部可有金屬樣反光，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮呈地圖狀，可見囊樣變性。

②濕性型：多有融合的邊界不清的玻璃疣，黃斑有暗黑色圖形，或不規(guī)則的病灶，隆起范圍可在1-3個PD，大量視網(wǎng)膜下出血，可進(jìn)入玻璃體內(nèi)，形成玻璃體出血晚期病變區(qū)呈灰白色瘢痕。

（4）眼底熒光血管造影，呈現(xiàn)透見熒光時，表現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，色素沉著處可有遮蔽熒光，早期有花邊狀或網(wǎng)狀新生血管，后期有熒光素滲漏（濕性型）。

二、少年黃斑變性（Stargarde）也稱先天性黃斑變性。

大多數(shù)在8-14歲開始發(fā)病，為常染色體隱性遺傳性眼病。發(fā)病原因與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉著有關(guān)，由于這類細(xì)胞的變性，致黃斑脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮。

診斷要點及臨床表現(xiàn)：

（1）病變早期，眼底完全正常，但中心視力已有明顯下降，易被誤診為弱視或癔病。病變進(jìn)展緩慢，但為對稱性進(jìn)行性，往往在30歲左右呈現(xiàn)典型改變，中心視力下降至0.1或更低。

（2）眼底檢查：在病人述中心視力下降時，往往黃斑病變不顯著，兩者不成比例；隨后黃斑中心凹反光消失，出現(xiàn)不均勻的色素點，呈灰色反光，最終黃斑變性，為脫離色素圓形區(qū)，有金箔樣反光。脈絡(luò)膜變白，血管變細(xì)，視盤色淡等。

（3）在出現(xiàn)眼底改變之前，熒光血管造影可顯示黃斑區(qū)高熒光。

（4）視電生理，EOG輕度降低，ERG顯示視錐功能逐漸喪失。

中醫(yī)對黃斑變性的認(rèn)識及病因病機(jī)

黃斑變性在中醫(yī)學(xué)里屬“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，過去由于條件與診斷技術(shù)的限制，對本病未能深入探討。近年來，許多眼科學(xué)者在這方面進(jìn)行了大量臨床研究工作，對本病的中醫(yī)病因病機(jī)及各病變時期的辨證規(guī)律已有了較完整的認(rèn)識。

黃斑變性的病因病機(jī)

黃斑病變當(dāng)影響色素上皮及神經(jīng)上皮引起脫離時，可使視力減退或視物變形可歸屬“視瞻昏渺”，當(dāng)少量出血進(jìn)入玻璃體引起混濁時，則又可屬“云霧移晴”。但如果大量積血進(jìn)入玻璃體而引起視力驟降者，則可歸入“暴盲”之中。

本病主要因年老體弱，臟氣虛衰或先天稟負(fù)不足，脾腎兩虛以及肝郁火旺，痰濕化熱為發(fā)病的主要因素。脾主氣主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化不能，氣血津液化生不足，腎氣虛則鼓動無力。主水及藏精的功能失職導(dǎo)致水液或痰濕潴留。本病早期所表現(xiàn)的玻璃膜疣之病理產(chǎn)物多由此而生。痰濕郁久易化火灼傷血絡(luò)，又因肝主藏血，肝郁血?dú)獠蛔?，不能榮目，肝氣不調(diào)郁久生熱，化火傷絡(luò)，此外脾虛不能統(tǒng)血，亦可致血不循常道而溢于絡(luò)外，血瘀絡(luò)外而成瘀，痰瘀互結(jié)加重病情，致本病中后期出現(xiàn)痰濕、肝郁、血瘀，錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)使眼底反復(fù)性出現(xiàn)滲出，出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表現(xiàn)，所以治療難度很大。

黃斑變性的治療

至今，無論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，目前在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尚無確定的藥物治療，也未找到阻止本病病程進(jìn)展的好方法，治療上目前為止，仍然是十分困難的。近年來，中醫(yī)眼科學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療，對本病進(jìn)行了深入的臨床研究，取得了不少的經(jīng)驗。我院眼科在對本病運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行治療的多年臨床實踐中，有了很大的裨益，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了良好的治療效果。中藥有抗衰老及改善循環(huán)的作用，活血化瘀，滲濕利水，消除眼底滲出與水腫的作用尤為特長。對萎縮型療效尤好，對阻止?jié)B出型瘢痕形成以及瘢痕的修復(fù)，防止另眼病情發(fā)展起一定作用。總的治療目的是控制延緩病情發(fā)展，消散眼底瘀滯，改善或提高視力。

黃斑變性病程較長，雖然在各不同階段其治療用藥各差異，但都以全身宏觀辨證和眼底局部辨證進(jìn)行用藥，老年黃斑變性在玻璃膜疣期病變進(jìn)展緩慢病程亦長，當(dāng)以病因病機(jī)進(jìn)行辨證用藥，一旦進(jìn)入滲出性病變，引起眼底大量出血則應(yīng)按照急則治其標(biāo)之原則進(jìn)行搶救，晚期患者注意加強(qiáng)治本減少復(fù)發(fā)，爭取挽回部分視力。

黃斑變性的治療，我們在治療時主要強(qiáng)調(diào)以下三點：

一、預(yù)防為主，早期治療

老年黃斑變性，黃斑區(qū)玻璃疣是在本病病程的最早期階段，病變最輕，但它潛伏的危險性很大，此時最不可麻痹大意。少年黃斑變性的患者，早期中心視力有所下降，但眼底改變不明顯，此時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)早期用藥，堅持治療。在任何疾病的過程中，病程最早期，病變最輕階段，都是最好的治療時機(jī)，有更多的機(jī)會阻止病程進(jìn)展。

二、急重病例，標(biāo)本共治，以緩病情。

當(dāng)黃斑區(qū)出現(xiàn)血性色素上皮脫離，神經(jīng)上皮脫離以及積血進(jìn)入玻璃體，是病程急劇進(jìn)展，視功能嚴(yán)重受損的征象，這種病例常反復(fù)發(fā)作，直至視力嚴(yán)重?fù)p傷或完全喪失。對于這種嚴(yán)重病例，必須全力積極治療，我們會根據(jù)病情的不同階段，運(yùn)用不同的治療方法，分別采取塞流止血，益氣通絡(luò)，清熱涼血，活血化瘀，有漿液性滲出者，則健脾化痰，祛濕理氣。晚期出血吸收緩慢，化瘀行氣，軟堅散結(jié)，對于大量的瘢痕形成，兼以滋補(bǔ)肝腎，軟堅散結(jié)，對于早期視力下降輕者，黃斑色素紊亂改變?yōu)橹?，調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血通絡(luò)。

三、中醫(yī)藥治療黃斑變性具有很大優(yōu)勢

黃斑變性的治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有特效的治療方法，臨床也常根據(jù)病程的階段，使用抗氧化劑，維生素類，止血劑，以及視神經(jīng)營養(yǎng)藥或細(xì)胞激

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