女性生殖器官結(jié)核病理改變

　　當(dāng)結(jié)核桿菌感染到一易感宿主后，局部組織首先出現(xiàn)多形核白細(xì)胞的炎性滲出，48小時(shí)內(nèi)即被單核細(xì)胞所代替，并變成結(jié)核桿菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖復(fù)制的最初場所。當(dāng)細(xì)胞免疫出現(xiàn)后，結(jié)核桿菌被消滅，組織發(fā)生干酪性壞死。以后如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽腫病損—結(jié)核結(jié)節(jié)。典型的組織圖像：中央是干酪性壞死組織，四周圍以同心層的類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，其外周為淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞浸潤。

　　女性生殖器官結(jié)核中輸卵管是受累最多的部位，占90～100%，多為雙側(cè)性。子宮受累為50～60%，幾乎全部在子宮內(nèi)膜，很少侵入肌層。卵巢結(jié)核常從感染的輸卵管直接蔓延而來，由于卵巢周圍有一層堅(jiān)韌的白膜，感染率低于子宮內(nèi)膜，占20～30%，至少有一半為雙側(cè)性。宮頸結(jié)核來源于子宮內(nèi)膜結(jié)核的下行感染，如作連續(xù)宮頸切片并不罕見，可占5～15%。陰道、外陰結(jié)核偶見，約占1%。

　　一、輸卵管結(jié)核 由于不同的感染途徑，結(jié)核性輸卵管炎初期大致有3種類型。

　　（一）結(jié)核性輸卵管周圍炎：輸卵管漿膜表面滿布灰白色粟粒樣小結(jié)，開始并不波及深層肌肉和粘膜組織，常常是彌漫性結(jié)核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的琣分，整個(gè)盆腔器官、腸管、腸系膜、腹膜的漿膜面和子宮表面均有許多散在的灰白色、大小不等的干酪化結(jié)節(jié)，直徑自數(shù)mm到1cm，整個(gè)漿膜面充血、腫脹，可能出現(xiàn)少量腹水。

　?。ǘ╅g質(zhì)性結(jié)核性輸卵管炎：最初在粘膜下層或肌層出現(xiàn)散在的小結(jié)節(jié)，病灶開始比較局限，繼續(xù)發(fā)展則向粘膜和漿膜方向侵犯。這一類型顯系血行播散而來。

　?。ㄈ┙Y(jié)核性輸卵管內(nèi)膜炎：系輸卵管內(nèi)膜首先受累，常發(fā)生于輸卵管的遠(yuǎn)側(cè)端。傘端粘膜腫脹，管腔逐漸變大，粘膜皺襞由于壞死及表面上皮剝脫而互相粘連。但傘部不一定閉鎖，可發(fā)生外翻而仍保持開放。此型多半通過血行感染，繼發(fā)于結(jié)核性腹膜炎者（結(jié)核桿菌自輸卵管傘部侵入）較為少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)核性腹膜炎患者中僅13.5%有生殖器結(jié)核，而生殖器結(jié)核并有腹膜結(jié)核者卻占32.8%，說明在輸卵管傘端開放情況下，結(jié)核桿菌可從輸卵管直接擴(kuò)散至腹膜，這一情況亦可解釋為何結(jié)核性腹膜炎女性多于男性。

　　隨著細(xì)菌毒力及機(jī)體免疫力的不同，病變繼續(xù)發(fā)展，大致又有兩種類型：

　　1.增生粘連型：較為普遍，80%屬于此類，病變進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)模糊不顯。輸卵管壁增厚，顯得粗大僵直。管口雖可能開放，但在管腔內(nèi)任何部位均可出現(xiàn)狹窄或阻塞。切面可在粘膜及肌壁找到干酪性結(jié)節(jié)樣病變（照片1），慢性病例可能發(fā)生鈣化。有時(shí)粘膜發(fā)生增生性病變，增生的粘膜皺襞很似腺癌。當(dāng)病變擴(kuò)展到漿膜層或輸卵管全部破壞后可能有干酪樣滲出物，后經(jīng)肉芽組織侵入，致使輸卵管與鄰近器官緊密粘連。有時(shí)與腸管、腸系膜、膀胱及直腸粘連，形成一個(gè)不易分離的炎塊；嚴(yán)重者手術(shù)時(shí)無法進(jìn)入腹腔。但腹水不顯著，如有，常形成包裹性積液。由于致密的粘連，可并發(fā)腸梗阻。

　　2.滲出型：為急性或亞急性病程，輸卵管顯著腫脹，粘膜破壞較劇，管腔充滿干酪樣物質(zhì)，管壁增厚，形成結(jié)核性輸卵管積膿。常與周圍鄰近的腸管、網(wǎng)膜、壁層腹膜、卵巢及子宮等緊密粘連，但有些可與周圍無粘連，活動(dòng)度大而誤診為卵巢囊腫。漿膜層表面可能有少數(shù)結(jié)節(jié)，一般不顯著，不易引人注意。較大的輸卵管積膿常波及卵巢而形成結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫，有時(shí)亦有輸卵管積血或積水者。

　　結(jié)核性輸卵管積膿的膿液中，通常已不含細(xì)菌，但極易發(fā)生一般化膿細(xì)菌的繼發(fā)感染，這時(shí)可引起嚴(yán)重下腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎癥癥狀，可在一側(cè)捫到迅速增大的痛性包塊。這類膿腫易向鄰近穿破，形成慢性瘺管。急性期錯(cuò)誤地行切開引流術(shù)，更易發(fā)生瘺管，甚至發(fā)生腸梗阻。

　　二、子宮結(jié)核 子宮大小、形態(tài)均可能正常，結(jié)核病變大多局限于子宮內(nèi)膜，主要在宮底部和子宮兩角，多半從輸卵管管腔下行、擴(kuò)展而成，少數(shù)嚴(yán)重者可累及肌層。早期患者子宮內(nèi)膜的改變很難與子宮內(nèi)膜炎鑒別，有時(shí)除少數(shù)散在的結(jié)節(jié)外，其余內(nèi)膜及腺體基本正常。結(jié)節(jié)周圍內(nèi)膜的葡萄糖含量低，持續(xù)在增生期狀態(tài)，在結(jié)節(jié)更外圍的內(nèi)膜則有典型的分泌期改變，故月經(jīng)多無改變。由于內(nèi)膜周期性脫落，沒有足夠時(shí)間形成廣泛而嚴(yán)重的內(nèi)膜結(jié)核灶，干酪化、纖維化以及鈣化等現(xiàn)象亦很少見。少數(shù)嚴(yán)重病例則可累及肌層，內(nèi)膜部分或全部破壞，為干酪樣組織所替代或形成潰瘍，最后發(fā)生子宮積膿，子宮內(nèi)膜功能完全喪失而出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀。尚有一類少見的增生型內(nèi)膜結(jié)核，宮腔充滿干酪樣肉芽腫樣組織，排出大量漿液性惡臭白帶，子宮球形增大，易與宮體癌混淆。

　　三、卵巢結(jié)核 常雙側(cè)受侵犯，有卵巢周圍炎及卵巢炎兩型。前者由輸卵管結(jié)核直接蔓延，在卵巢表面有結(jié)核性肉芽組織，與輸卵管粘連形成輸卵管卵巢腫塊，亦常與腸管或網(wǎng)膜粘連。卵巢炎乃血行播散所致，病變在卵巢深層間質(zhì)，形成結(jié)節(jié)或干酪樣膿腫，而皮質(zhì)部往往正常。這種類型較少見。

　　四、腹膜結(jié)核 彌漫性粟粒型腹膜結(jié)核可在整個(gè)腹膜壁層及腹、盆腔內(nèi)器官的漿膜層上有許多散在的灰白色、大小不等的干酪樣結(jié)節(jié)，整個(gè)腹膜面充血、腫脹。若為急性粟粒性結(jié)核，可出現(xiàn)腹水，結(jié)節(jié)逐漸纖維化，腹水亦漸被吸收，結(jié)核病變暫時(shí)好轉(zhuǎn)或粘連，形成包裹性積液。有時(shí)干酪化結(jié)節(jié)破潰、壞死而成潰瘍或夾雜化膿菌感染，致盆腹腔反復(fù)發(fā)炎，最后形成廣泛粘連及不規(guī)則包塊，甚至形成“冰凍盆腔。”

　　五、子宮頸結(jié)核 宮頸結(jié)核較上述部位的結(jié)核病變少見。病變可分為4型，易與子宮頸炎或子宮頸癌相混淆，須通過活檢、病理檢查進(jìn)行鑒別。

　?。ㄒ唬冃停簼冃螤畈灰?guī)則，較表淺，邊緣較硬，界限明顯，基底部高低不平，呈灰黃色，為最常見的宮頸結(jié)核類型。

　　（二）乳頭型：少見，呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，灰紅色，質(zhì)脆，狀如菜花，頗似菜花型子宮頸癌。

　?。ㄈ╅g質(zhì)型：系經(jīng)血行播散而來的一種粟粒型病變，累及宮頸的全部纖維肌肉組織，使宮頸腫脹肥大，最為罕見。

　?。ㄋ模┳訉m頸粘膜型：局限在宮頸管內(nèi)的粘膜，由子宮內(nèi)膜結(jié)核直接蔓延而來，可見粘膜增生，表面有表淺潰瘍及干酪樣結(jié)節(jié)，觸血明顯，有時(shí)可阻塞宮頸管，造成宮腔積膿。

　　六、外陰及陰道結(jié)核 兩者均較罕見，多半是內(nèi)生殖道結(jié)核病變引起的繼發(fā)感染灶。病變開始可在陰唇或前庭粘膜形成小結(jié)節(jié)，旋即破潰，呈不規(guī)則形態(tài)的表淺潰瘍，底部不規(guī)則，病程緩慢，久治不愈。可能累及較深組織，形成竇道而有干酪樣物或膿液排出。陰道結(jié)核病灶外觀極似癌變，活組織檢查始可明確診斷。

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