女性生殖器官結(jié)核臨床表現(xiàn)有哪些？
女性生殖器官結(jié)核
，因病程緩慢，病變較為隱伏
，臨床表現(xiàn)隨病程輕重和久暫而有很大差異
，有的除不孕外可無任何癥狀與體征，而較重病例除有典型的生殖器官的結(jié)核性改變外
，尚有全身明顯癥狀
。
一、不孕 不孕是生殖器結(jié)核的主要癥狀
，以不孕為唯一主訴
，就醫(yī)求治，經(jīng)檢查獲得診斷的占生殖道結(jié)核病人的40～50%
，據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病患者基本上都有原發(fā)或繼發(fā)不孕
，尤以前者為主
，可達(dá)85%。因輸卵管首先受累
，病變常致傘端或其他節(jié)段阻塞、狹窄
、或因間質(zhì)炎癥
，使輸卵管蠕動異常或粘膜纖毛破壞
，影響精子或受精卵的輸送而致不孕。子宮內(nèi)膜結(jié)核妨礙受精卵著床而造成不育或流產(chǎn)
。
二
、下腹墜痛 占病人主訴的第二位，約占25～50%
，一般為長期下腹隱痛
，月經(jīng)前加重，如合并繼發(fā)化膿菌感染
，則有明顯的腹痛、發(fā)熱
、壓痛性包塊等類似急性盆腔炎的表現(xiàn)。
三
、不規(guī)則子宮出血 一般月經(jīng)不受影響
，當(dāng)引起盆腔器官瘀血或子宮內(nèi)膜有炎性改變時(shí)亦可出現(xiàn)各種各樣的月經(jīng)變化
。
四
、白帶增多 因盆腔或子宮內(nèi)膜結(jié)核病變均可發(fā)生白帶增多。特別是宮頸結(jié)核時(shí)
，其分泌物呈膿性或膿血性
，有時(shí)甚至有接觸性出血或臭性膿血帶
。
五
、合并有其他器官結(jié)核 生殖器結(jié)核患者往往合并其他器官結(jié)核
，如仔細(xì)詢問病史，細(xì)致進(jìn)行全身檢查（包括絲檢查）
，至少80%以上有過生殖器官外結(jié)核病灶
。與其他器官活動性結(jié)核病灶并存者約占10%
，最常見者為肺結(jié)核
、胸、腹膜結(jié)核
，其次為腎
、骨結(jié)核
。
六
、全身癥狀 生殖器官結(jié)核患者可有結(jié)核病的常見癥狀：疲勞、乏力
、食欲不振
、體重減輕
、持續(xù)傍晚體溫輕度升高
，盜汗等慢性消耗癥狀，但多數(shù)患者缺乏自覺癥狀
，常在系統(tǒng)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)
，實(shí)際病人中真正發(fā)熱者較自覺發(fā)熱者多一倍
，月經(jīng)期更明顯
。
七、體格檢查 根據(jù)病情輕重
，體檢結(jié)果有極大差異
。無癥狀者體檢可能無任何異常發(fā)現(xiàn)。如有盆
、腹膜結(jié)核病變、腹部檢查可發(fā)現(xiàn)：腹壁稍緊張
、壓痛
、柔韌感及腹水征。
生殖器結(jié)核患者的子宮活動度可能正?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛞蛘尺B而活動受限
。一般子宮常小于正常，典型輸卵管結(jié)核可觸及雙側(cè)硬索條狀物
，嚴(yán)重者
，于附件處可觸及大小不等的炎性包塊，固定而有觸痛
；繼續(xù)發(fā)展，病變組織壞死
，干酪樣變
，纖維化相互混雜堆壘，形成一巨大
、質(zhì)硬而脆
、不均勻
、高低不平
、不活動塊狀物，充滿盆腔
，甚至板狀固定
，如晚期癌癥病變
，但不固著于盆壁及骶骨
，主韌帶不堅(jiān)硬，亦無硬性結(jié)節(jié)
。
女性生殖器官結(jié)核的鑒別診斷
下列幾種常見的婦科疾病與內(nèi)生殖器結(jié)核的體征極為相似
，在臨床上常需加以鑒別
。
一
、慢性非特異性附件炎及慢性盆腔炎：患者亦往往不孕，盆腔體征與內(nèi)生殖器官結(jié)核很相似
，但前者多有分娩
、流產(chǎn)和急性盆腔炎病史；月經(jīng)量一般較多
，很少有閉經(jīng)；當(dāng)慢性附件炎久治不愈
，可做子宮輸卵管造影或診刮，以排除生殖器結(jié)核
。
二
、子宮內(nèi)膜異位癥：卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)有較多相似之處。如不孕
、低熱
、月經(jīng)異常、下腹墜痛
，盆腔形成壓痛
、固著的包塊等
。但子宮內(nèi)膜異位癥病人常有進(jìn)行性痛經(jīng)
，在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?div id="m50uktp" class="box-center"> ？捎|及1～2個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié)
。如無上述兩種臨床表現(xiàn)，診斷有困難時(shí)可作腹腔鏡檢查即可明確診斷
。
三、卵巢腫瘤：結(jié)核性包裹性積液
，有時(shí)可誤診為卵巢囊種或卵巢囊腺瘤
。通過病史，臨床癥狀
，及結(jié)核性附件包塊表面不光滑
，不活動
，周圍有纖維性粘連增厚等體征較易鑒別
。
晚期卵巢癌病人常有惡病質(zhì)、發(fā)熱
、血沉加快
，除有附件塊物外可在盆腔底部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，與盆腔結(jié)核合并輸卵管卵巢結(jié)核性包塊不易鑒別
，臨床常有將卵巢癌誤認(rèn)為結(jié)核，長期采用抗癆治療
，以致延誤病情
，危及病人生命；也有誤將盆腔結(jié)核診斷為晚期卵巢癌而放棄治療
。可在B超引導(dǎo)下
，作細(xì)針穿刺
，找抗酸菌及癌細(xì)胞
。如深不可及，當(dāng)按情況作腹腔鏡檢查或剖腹探查
，及早明確診斷，求得適當(dāng)治療
，以挽救病人生命
。
女性生殖器官結(jié)核的輔助檢查
一、實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查對診斷無大幫助
。大多數(shù)病人白細(xì)胞總數(shù)及分類基本正常
，慢性輕型內(nèi)生殖器結(jié)核的紅細(xì)胞沉降率加速不如化膿性或淋菌性盆腔炎明顯
，但往往表示病灶尚在活躍
，可供診斷與治療的參考，因此血沉檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查的項(xiàng)目
。
二
、胸部X線檢查：本病絕大多數(shù)患者繼發(fā)于肺部感染，故胸部攝片檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目
，重點(diǎn)是注意有無陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對診斷可疑病人有一定參考價(jià)值
，但陰性卻不應(yīng)據(jù)此否定本病的可能
。
三、結(jié)核菌素試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)是皮內(nèi)注射0.1ml結(jié)核菌素（純蛋白衍化物—PPD結(jié)核菌素
，等于5倍結(jié)核菌素單位），在48～72小時(shí)內(nèi)檢測皮膚硬腫
、紅暈大小
。皮試陽性說明以往曾有過感染，并不表示試驗(yàn)時(shí)仍有活動性結(jié)核病灶
，參考價(jià)值在于提高懷疑指數(shù)
，特別對強(qiáng)陽性病人或青春期少女
，以鑒別是否需要作更特異性檢查
。要注意的是陰性結(jié)果有時(shí)也不能完全排除結(jié)核病，如受檢對象感染嚴(yán)重結(jié)核病
、使用腎上腺皮質(zhì)激素
、老人、營養(yǎng)不良等。
四
、血清學(xué)診斷：有應(yīng)用結(jié)核桿菌純化蛋白抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)來檢測血清中抗純蛋白衍化物（PPD）的特異性抗體IgG和IgA，中國也已用于臨床診斷活動性結(jié)核病
。此外，間接免疫熒光試驗(yàn)檢測病人血清中特異抗體
，采用合適的單克隆抗體技術(shù)有可能增加對結(jié)核菌鑒別的敏感性和特異性
。這些技術(shù)的問世和推廣應(yīng)用對生殖器結(jié)核提供了迅速和敏感的診斷手段
。
正常子宮輸卵管造影
五
、特殊檢查：生殖器官結(jié)核有一半以上累及子宮內(nèi)膜，且內(nèi)膜組織容易獲得
。因此
，內(nèi)膜的病理檢查以及宮腔分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)與動物接種均為確診生殖器結(jié)核的方法。但結(jié)核桿菌從輸卵管到達(dá)宮腔尚未引起內(nèi)膜顯著病變時(shí)
，病理組織學(xué)檢查無從辨認(rèn)，作細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種卻能得到陽性結(jié)果
，并可借助藥物敏感試驗(yàn)了解菌株的耐藥性
，作為臨床治療時(shí)選用藥物的參考。因此細(xì)菌學(xué)檢查就顯得更為重要
。但培養(yǎng)結(jié)果受培養(yǎng)基的敏感度
，取材時(shí)間及材料性質(zhì)等因素影響，加以培養(yǎng)難度較大
，耗時(shí)較久（6～8周得結(jié)果）使細(xì)菌學(xué)檢查的臨床實(shí)用價(jià)值受到一定限制
。一般均同時(shí)采用上述3種檢查，診斷陽性率有明顯提高
。
（一）診斷性刮宮：月經(jīng)前2～3天內(nèi)或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)施行最為適宜
。內(nèi)膜結(jié)核多出現(xiàn)于鄰近子宮角的部位，應(yīng)特別注意在該處取材
，又由于早期內(nèi)膜結(jié)核病變小而分散
，應(yīng)刮取全部內(nèi)膜以獲得足夠材料，并同時(shí)刮取宮頸內(nèi)膜及宮頸活檢
，分組送驗(yàn)，以免忽視宮頸結(jié)核的存在
。利取內(nèi)膜標(biāo)本分兩組
，一組因定于10%福爾馬林液送作病理檢查，一組放入干燥試管立即送作細(xì)菌培養(yǎng)及動物接種。病理檢查標(biāo)本最好作連續(xù)切片
，以免漏診。閉經(jīng)時(shí)間較長病人可能刮不出內(nèi)膜
，可收集宮腔血液作細(xì)菌培養(yǎng)及動物接種
，刮宮手術(shù)可激活盆腔結(jié)核病灶，為防止結(jié)核病擴(kuò)散
，應(yīng)在術(shù)前3天開始
，每天肌注鏈霉素1g，術(shù)后持續(xù)治療4天
。 病理檢查結(jié)果陰性還不能排除結(jié)核的可能性。臨床可疑者應(yīng)間隔2～3月重復(fù)診刮
，如經(jīng)3次檢查均為陰性
，可認(rèn)為無子宮內(nèi)膜結(jié)核或已治愈。
（二）細(xì)菌培養(yǎng)及動物接種：由于內(nèi)膜結(jié)核桿菌數(shù)量較少
，用內(nèi)膜或子宮分泌液直接涂片染色鏡檢
，陽性率太低
，無臨床實(shí)用價(jià)值
。一般留取一半刮宮標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及動物接種。將子宮內(nèi)膜碎片在無菌器皿中磨細(xì)
，種植于適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基上
，每周檢查培養(yǎng)物一次，直到2個(gè)月或出現(xiàn)陽性為止
。另將磨細(xì)的內(nèi)膜混懸液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后將實(shí)驗(yàn)動物處死后取其區(qū)域性淋巴結(jié)
、腰部淋巴結(jié)及脾臟作涂抹標(biāo)本
，染色后直接鏡檢，或再進(jìn)行細(xì)菌接種培養(yǎng)
。
為了避免刮宮引起結(jié)核播散危險(xiǎn)
，有人主張收集月經(jīng)血作培養(yǎng)
。方法是于月經(jīng)期在患者宮頸外套以宮頸帽收集月經(jīng)血作培養(yǎng)
，也可在月經(jīng)期第一二天在窺器直視下取經(jīng)血培養(yǎng)，但較子宮內(nèi)膜細(xì)菌學(xué)檢查陽性率要低
。月經(jīng)間歇期宮頸分泌物的培養(yǎng)
，雖不受時(shí)間限制
，可反復(fù)進(jìn)行，但陽性率更低
。
上述細(xì)菌培養(yǎng)及動物接種雖可確定診斷，有時(shí)須反復(fù)進(jìn)行才獲得結(jié)核桿菌的陽性反應(yīng)
，故一般定為至少3次陰性才能排除結(jié)核
。
輸卵管結(jié)核造影
（三）子宮輸卵管碘顯影劑造影：生殖器結(jié)核病變的子宮輸卵管造影可顯示某些特征，根據(jù)這些特征
，結(jié)合臨床高度懷疑結(jié)核可能時(shí)
，基本上可作出生殖器結(jié)核的診斷。 碘顯影劑有碘油及水溶性碘劑兩種
，由于碘水較碘油刺激性小
，吸收快
，沒有引起肉芽腫及油栓可能，并且能看出細(xì)微的輸卵管瘺管等優(yōu)點(diǎn)
，目前多半采用碘水作為顯影劑
，但其缺點(diǎn)是，如不及時(shí)拍片
，碘劑在短時(shí)間內(nèi)即消失。造影時(shí)間最好選擇在月經(jīng)凈后2～3天內(nèi)進(jìn)行
。附件有炎性包塊且患者有發(fā)熱者禁忌
。為防止病灶激活擴(kuò)散，可于術(shù)前后數(shù)日內(nèi)肌注鏈霉素
。
生殖器結(jié)核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點(diǎn)
，按其診斷價(jià)值分作兩類：
1、較可靠的征象：凡臨床有結(jié)核可疑
，具有下述任何一項(xiàng)特征者，基本可診斷為生殖器官結(jié)核
。
（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點(diǎn)：在婦科領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)致盆腔病理鈣化的情況不多
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