晚期產(chǎn)后出血

晚期產(chǎn)后出血

在分娩24小時后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血。

診斷要點

1.產(chǎn)后惡露不凈且惡臭反復陰道出血或突然大量出血。

2.子宮軟而大，宮口松馳，鮮血自宮腔流出，有時可見殘留胎盤組織。

治療要點

1.宮縮劑和抗生素。

2.仍有鮮血流出或突然大量出血即刮宮

3.有休克時行抗休克治療。

4.剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)考慮剖宮探查，必要時切除子宮。

產(chǎn)科出血的救治

1996-2000年全國31個省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計：產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比中從1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，產(chǎn)后出血（PPH）占產(chǎn)科出血從1996年的88.8%到2000年的85.8%，而產(chǎn)后2小時出血占產(chǎn)后出血的90%.在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%-55%.

　　美國1999年報道，1979-1992年，和妊娠有關(guān)的死亡中出血是首位原因。1990年CDC報道：1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估計全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴重出血。產(chǎn)后出血在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中占30%.

　　孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

　　產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時生理性失血，到孕晚期血漿量增加42%，紅細胞增加24%（妊高征血漿量比正常妊娠低9%）。

　　美國統(tǒng)計不同的分娩方式失血量不同：陰道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml，嚴重的出血（HCT降10%或需輸血）約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%.

　　我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計，陰道分娩失血量24小時為398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤疾?。ㄇ爸谩獌措U型、早剝、邊緣血竇破裂）、前置血管破裂、子宮破裂。

　　異位妊娠

　　發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢。

　　國內(nèi)70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美國占妊娠總數(shù)2%，死亡30～40例/年。近20年美國增長6倍，英國增長4倍。

　　增長原因：

　　1、輸卵管炎癥增加；

　　2、輸卵管整形、吻合術(shù)，絕育術(shù)；

　　3、宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用。帶器比不帶器異位妊娠增加13倍，帶器妊娠中4-7%為宮外孕。

　　誤診是導致死亡的主要原因

　　誤診為外科疾病，以闌尾炎最多。內(nèi)科以急性胃腸炎為多見。誤診婦科疾?。狐S體破裂、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、出血性輸卵管炎等。

　　誤診原因：

　　1）、異位妊娠 未流產(chǎn)或未破裂前，無內(nèi)出血，無腹痛易誤診為早孕。

　　2）、先兆流產(chǎn)癥狀者 給予保胎或行人工流產(chǎn)，內(nèi)診或B超。

　　3）、內(nèi)科醫(yī)師對以消化道癥狀求診者忽略婦科病史的詢問及相關(guān)的檢查和輔助檢查。

　　4）、社會因素 計劃外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少見的異位妊娠易誤診——卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠……

　　預(yù)防誤診的關(guān)鍵

　　病史

　　體檢

　　必要的輔助檢查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、產(chǎn)后出血

　　1）、早期（24小時內(nèi)）：

　　子宮弛緩性出血（占70%）、胎盤因素性出血（占20%，胎盤滯留，剝離不全，殘留，粘連，植入）、產(chǎn)道損傷性出血（占10%）、凝血功能障礙性出血（極少）

　　產(chǎn)后出血的危害1

　　貧血，乏力，易感染，照顧新生兒有困難；住院時間需延長

　　垂體可能會受累，乳汁分泌延遲或不能，嚴重的會出現(xiàn)垂體卒中——希罕氏綜合征

　　產(chǎn)后出血的危害2

　　可能需要輸血，由此產(chǎn)生相應(yīng)的危險

　　出血所繼發(fā)的失血性休克可能會導致低血壓，休克、急性腎小管壞死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-產(chǎn)前

　　先兆子癇，貧血，肝病，凝血異常，胎死宮內(nèi)

　　多胎，羊水過多，巨大兒，肌瘤

　　前置、植入胎盤、胎盤早剝

　　CS或子宮手術(shù)史，難產(chǎn)史，多次刮宮史

　　產(chǎn)后出血史

　　高危因素-分娩期

　　產(chǎn)程過長，宮縮乏力

　　產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑

　　手術(shù)助產(chǎn)導致產(chǎn)道損傷，縫合不當

　　梗阻性分娩致子宮破裂

　　第三產(chǎn)程處理不當，如子宮內(nèi)翻，

　　過早暴力牽拉臍帶

　　胎盤置入或粘連

　　膀胱過度充盈

　　產(chǎn)后宮腔積血

　　子宮馳緩性出血的診斷

　　胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，色暗紅或鮮紅，按壓宮底有大量血排出；有時伴有血塊，按壓宮底子宮輪廓不清，軟，按摩子宮后變硬，出血減少，同時可排出積血，停止后子宮變軟松馳。檢查軟產(chǎn)道無裂傷，胎盤胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宮弛緩性出血處理

　　藥物治療——Oxytocin 、麥角、PG制劑（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先導尿

　　按摩子宮（按摩一陣無效后可停止，不用長時間去按，會越按越軟）

　　A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法

　　手術(shù)治療——宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮切除、、介入治療——動脈栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮

　　宮腔填塞

　　水囊（三腔硅膠胃管較好，自制水囊在宮口已開全的產(chǎn)婦易脫至陰道，膨脹至500ml——800 ml）

　　宮腔填紗：紗布條：4—6層，寬8—10CM，長5—10米（個人經(jīng)驗：4層，寬成品后5—6CM這樣紗條在陰道分娩時比較好填塞，填前用甲硝唑液浸濕，濕的紗布容易塞緊和吸血。順產(chǎn)宮口開全，一人壓宮底，四把卵圓鉗牽拉宮頸到陰道口，另一人按順序填。24~48取出，超過發(fā)生宮腔感染各粘連的機會增加。剖宮產(chǎn)時前置胎盤可先填切口下段，乏力先填上面。填時要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch縫合法

　　大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮

　　胎盤因素性出血的診斷

　　持續(xù)流血，色暗紅。胎兒娩出后30分未娩出。（一般第三產(chǎn)程以15分為宜，超過15分應(yīng)開始查找原因進行處理）

　　處理

　　粘連：部分剝離（人工剝離）

　　植入：肌層，穿透肌層

　　滯留：排空膀胱輕拉臍帶牽出，必要是時給鎮(zhèn)靜劑

　　殘留：清宮

　　植入胎盤

　　按其侵入子宮肌層的深度分為：

　　粘連、植入、穿透

　　發(fā)病原因：

　　子宮內(nèi)膜損傷或炎癥（刮宮史、剖宮產(chǎn)史…）

　　胎盤附著部位異常（前置、宮角、宮頸…）

　　國外產(chǎn)前診斷率30-50%，國內(nèi)＜10%.

　　彩色多普勒超聲特點

　　子宮肌層與胎盤間強回聲消失

　　胎盤基底部有大量，多個胎盤靜脈血池

　　膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴張的塊樣組織回聲，可見豐富血供

　　胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)。

　　MRI

　　無損傷性、多平面成像，組織分辨高、對血流敏感

都是產(chǎn)后出血，早期和晚期情況不同，哪些因素導致的？

生完寶寶之后最害怕出血，產(chǎn)后早期出血和晚期出血，有什么區(qū)別呢？

生完寶寶之后的2小時是很關(guān)鍵的，因為這個時間段最容易發(fā)生產(chǎn)后出血，所以對于順產(chǎn)的新媽媽來說，要先觀察2小時才能回病房，而對剖腹產(chǎn)的新媽媽，產(chǎn)后會有護士隨時查房觀察出血情況。

對于產(chǎn)后出血其實分為2種，產(chǎn)后早期出血和產(chǎn)后晚期出血，各有什么不同呢？

【產(chǎn)后早期出血】

早期出血是指產(chǎn)后24小時內(nèi)的陰道出血，尤其是產(chǎn)后2小時內(nèi)的出血情況。

早期出血的原因：

1、子宮收縮乏力

這是很常見的出血原因，子宮的一陣放松，就可能出血，多發(fā)生在巨大兒、雙胎、羊水過多、產(chǎn)程長、剖腹產(chǎn)等情況上，子宮的過度膨脹或者是手術(shù)創(chuàng)傷，會使子宮收縮力差，不能制止出血。

2、產(chǎn)道的損傷

在胎兒娩出過程中，產(chǎn)道的某些損傷是難免的，但多半比較輕微，如宮頸裂傷、陰道及會陰擦傷，通常出血不多可自然止血愈合，如果損傷嚴重則需要修復。這些較重的傷口出血有時也很活躍，當被忽視時，也會釀成嚴重后果。沒有及時地發(fā)現(xiàn)傷口，沒有良好的修復縫合，就會使寶貴的血白白流掉。

3、胎盤的滯留

即便是很少的胎盤滯留，也會導致出血，所以在產(chǎn)后醫(yī)生會很仔細的檢查胎盤，如果有殘留的話還需要進行下一步的處理。

【產(chǎn)后晚期出血】

晚期出血是至產(chǎn)后24小時以后的陰道出血，一般量不多，但是持續(xù)的時間長，容易引起其他的問題。

晚期出血的原因：

1、是胎盤殘留及其附著部位復舊不全

一般發(fā)生在在產(chǎn)后10天左右，產(chǎn)后紅色惡露不斷，又反復多次出血，亦可突然大出血，最好方法是清理子宮。

2、宮腔感染

發(fā)生在較晚的時候，宮腔感染使子宮創(chuàng)面充血、滲出、血管開放，使子宮復舊過程延長。從另一方面說，由于胎盤、胎膜殘留，不僅引起慢性出血，也容易招致感染，這就是我們常說的?惡性循環(huán)?。

產(chǎn)道傷口的愈合遲延，或傷口裂開，也會引起產(chǎn)后晚些時候的出血，如剖宮產(chǎn)的子宮，傷口如果愈合不佳、感染，也會在術(shù)后2～3周發(fā)生較多量的出血，甚至休克。

不管是哪種出血情況，只要出血就是危險的，霍思燕在《妻子的浪漫旅行》中提到過她生孩子就是大出血，當時都搶救了，為了孩子的母乳當時還不想輸血，但是實在是不行了才輸?shù)难?/p>

產(chǎn)后一定要觀察產(chǎn)婦的情況，看新媽媽的出血量；出血有沒有伴隨其他的物質(zhì)；是否有發(fā)燒、腹痛等情況。

產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計

產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計

　　產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計，:女人在生產(chǎn)完之后基本上都會存在不同程度的產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦重要死亡原因之一，以下來了解產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計。

　　產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計1 　　 （一)常用的產(chǎn)后出血量測量方法：

　　1、目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。

　　2、面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。

　　3、容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。

　　4、稱重法：

　　出血量（ml)=（物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05

　　5、容積法+稱重法

　　出血量（ml)=容積法測量出血量 + 【（物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 】

　　 （二)測量出血量的注意事項：

　　1、產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；

　　2、產(chǎn)后出血標準定為≥500ml，然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；

　　3、注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；

　　4、在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；

　　5、產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。

　　產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計，上述介紹了一些方法，相信大家也已經(jīng)知道了吧，想要察覺到問題，首先就要知道判斷問題出現(xiàn)的標準才好。

　　產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計2 　　 產(chǎn)后出血的預(yù)防

　　加強圍生期保健，嚴密觀察及正確處理長城可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

　　 1、重視產(chǎn)前保健

　?。?）加強孕前及孕期婦女保健工作，對有凝血功能障礙和可能影響凝血功能障礙疾病的患者，應(yīng)積極治療后再受孕，必要時應(yīng)于早孕時終止妊娠。

　?。?）具有產(chǎn)后出血危險因素的孕婦。孕婦如有貧血、血液系統(tǒng)疾病或其他異常情況時，應(yīng)及時治療得到糾正。如果是雙胎、羊水過多、患有妊娠合并高血壓綜合征或以前有產(chǎn)后出血史的，應(yīng)提早住院分娩。

　?。?）增加女性對生育知識的了解程度，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。

　　 2、加強產(chǎn)后觀察

　　為防止分娩12小時以后的出血情況，產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)由助產(chǎn)士觀察2小時，觀察子宮收縮及陰道出血情況、膀胱是否膨脹以免影響子宮收縮，還要注意血壓與脈搏的變化。2小時后如無異常才能回到母嬰同室休息。

　　 3、提高分娩質(zhì)量

　　幫助產(chǎn)婦消除顧慮，在子宮收縮間隙時要積極的休息和飲食，避免體力過度消耗，指導正確的分娩方式，使產(chǎn)婦順利的自然分娩。

　　 晚期產(chǎn)后出血的原因

　　 1、胎盤、胎膜殘留

　　最常見的病因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在子宮腔內(nèi)的小塊胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，可形成胎盤息肉。當壞死組織脫落時，基底部血管開放，引起大量出血。

　　 2、子宮胎盤附著部位復舊不全

　　胎盤娩出后，子宮胎盤附著部位即刻縮小，可有血栓形成，隨著血栓機化，可出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞，胎盤附著部位邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，內(nèi)膜逐漸修復，此過程約需6-8周。如果胎盤附著面復舊不全，可是血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮大量出血。

　　 3、蛻膜殘留

　　產(chǎn)后一周7天內(nèi)正常蛻膜脫落并隨惡露排出，若蛻膜剝離不全或剝離后長時間殘留在宮腔內(nèi)誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，影響子宮復舊，可引起晚期產(chǎn)后出血。

　　 4、感染

　　以子宮內(nèi)膜炎為多見，炎癥可引起胎盤附著面復舊不全及子宮收縮不佳，導致子宮大量出血。

　　 5、剖腹產(chǎn)手術(shù)子宮切口裂開

　　多見于子宮下段剖腹產(chǎn)橫切口兩側(cè)端，其主要原因有感染與傷口愈合不良。

　?。?）子宮切口感染：①子宮下段切口里陰道口較近，增加感染機會，細菌感染宮腔；②手術(shù)操作過多，尤其是陰道檢查頻繁，增加感染機會；③產(chǎn)程過長；④無菌操作不嚴格。

　?。?）縫合技術(shù)不當：出血血管結(jié)扎松弛，尤其是切口兩側(cè)血管回縮，形成血腫；有時縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良，均影響切口愈合。

　?。?）切口選擇過低或過高：①過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血液供應(yīng)較差，組織愈合能力差；②過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，影響愈合。

　　 6、腫瘤

　　產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤或子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

　　產(chǎn)后出血根據(jù)面積怎么估計3 　　 產(chǎn)后出血常見的原因

　　 1、剖宮產(chǎn)后遺癥

　　剖宮產(chǎn)手術(shù)如果有處理不好的地方，是最容易引起晚期產(chǎn)后出血的一種誘因，由于剖宮產(chǎn)的手術(shù)傷口較長，所以恢復也較慢，產(chǎn)婦在恢復過程中如果是蠻力過度的話，也會造成子宮傷口的裂開而引起產(chǎn)后晚期出血現(xiàn)象。

　　 2、產(chǎn)道裂傷

　　一般順產(chǎn)的產(chǎn)婦醫(yī)生都會推薦做側(cè)切手術(shù)，而來不及做側(cè)切手術(shù)的產(chǎn)婦很容易出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷的情況，側(cè)切的傷口是明顯的，醫(yī)生知道在哪里會及時縫合，但產(chǎn)道裂傷卻不容易找到，究竟是哪里出了問題，有時候傷口遺漏，未曾縫合的話也會引起產(chǎn)后大量出血。

　　 3、胎盤殘留

　　胎盤出現(xiàn)殘留情況也是引起晚期產(chǎn)后出血的重要因素。胎盤只要有那么一小塊不能夠及時的清理出去，就會影響子宮的`正常收縮，使子宮不能夠快速恢復，就會造成產(chǎn)后不斷的大量出血，這種情況多見于前置胎盤。

　　 4、子宮收縮無力

　　在孕期由于寶寶太大或者雙胞胎，或者羊水過多的原因造成子宮過度膨脹，而生產(chǎn)后子宮收縮無力，無法正常的恢復，所以也能引起晚期產(chǎn)后出血癥狀。

　　 5、凝血功能下降

　　血液中的凝血因子減少，也是造成晚期產(chǎn)后大量出血的原因之一，而這種情況的大量出血也最為兇險。

　　晚期產(chǎn)后出血最常見的原因就是這些，在產(chǎn)褥期出現(xiàn)突然大量的出現(xiàn)，一定要及時的到醫(yī)院讓醫(yī)生治療，千萬不要拖延了病程，讓產(chǎn)婦造成大量失血的狀況，恢復起來就比較慢了，所以產(chǎn)后一定要密切關(guān)注身體的出血狀況是否符合正常標準。

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