流產(chǎn)

流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命；此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)（1966年世界衛(wèi)生組織）。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，本節(jié)內(nèi)容僅限于自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)病率占全部妊娠的15％左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。

癥狀體征

流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。陰道流血發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)流產(chǎn)者，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當(dāng)胚胎完全分離排出后，由于子宮收縮，出血停止。早期流產(chǎn)的全過程均伴有陰道流血；晚期流產(chǎn)時，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。流產(chǎn)時腹痛系陣發(fā)性宮縮樣疼痛，早期流產(chǎn)出現(xiàn)陰道流血后，胚胎分離及宮腔內(nèi)存有的血塊刺激子宮收縮，出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛，特點(diǎn)是陰道流血往往出現(xiàn)在腹痛之前。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血出現(xiàn)在腹痛之后。 流產(chǎn)時檢查子宮大小、宮頸口是否擴(kuò)張以及是否破膜，根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過程不同而異。

臨床類型：流產(chǎn)的臨床類型．實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段。

1．先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，繼之常出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛．婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2．難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免。由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

3．不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

4．完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。 上述流產(chǎn)的臨床類型，即流產(chǎn)的發(fā)展過程。此外，流產(chǎn)有三種特殊情況。

(1)稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已至中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。

(2)習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。近年國際上常用復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等。晚期流產(chǎn)最常見的原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠后，常于妊娠中期，胎兒長大，羊水增多，宮腔內(nèi)壓力增加，胎囊向?qū)m頸內(nèi)口突出，宮頸管逐漸短縮、擴(kuò)張?；颊叨酂o自覺癥狀，一旦胎膜破裂，胎兒迅即排出。

(3)流產(chǎn)感染：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

疾病病因

導(dǎo)致流產(chǎn)的原因較多，主要有以下幾方面。

1．遺傳基因缺陷 早期自然流產(chǎn)時，染色體異常的胚胎占50％- 60％，多為染色體數(shù)目異常，其次為染色體結(jié)構(gòu)異常。數(shù)目異常有三體、三倍體及X單體等；結(jié)構(gòu)異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數(shù)結(jié)局為流產(chǎn)，極少數(shù)可能繼續(xù)發(fā)育成胎兒，但出生后也會發(fā)生某些功能異常或合并畸形。若已流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。

2．環(huán)境因素 影響生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學(xué)物質(zhì)(如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射線、噪音及高溫等)，均可引起流產(chǎn)。

3．母體因素 (1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高熱可引起子宮收縮而致流產(chǎn)；細(xì)菌毒素或病毒(單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，使胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。此外，孕婦患嚴(yán)重貧血或心力衰竭可致胎兒缺氧，也可能引起流產(chǎn)。孕婦患慢性腎炎或高血壓，胎盤可能發(fā)生梗死而引起流產(chǎn)。 (2)生殖器官疾病：孕婦因子宮畸形(如雙子宮、縱隔子宮及子宮發(fā)育不良等)、盆腔腫瘤(如子宮肌瘤等)，均可影響胎兒的生長發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸重度裂傷，易因胎膜早破發(fā)生晚期流產(chǎn)。 (3)內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀腺功能減退癥、嚴(yán)重糖尿病未能控制、黃體功能不足，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。 (4)創(chuàng)傷：妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術(shù)或妊娠中期外傷，導(dǎo)致子宮收縮而引起流產(chǎn)。

4．胎盤內(nèi)分泌功能不足 妊娠早期時，卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞亦逐漸產(chǎn)生孕激素。妊娠8周后，胎盤逐漸成為產(chǎn)生孕激素的主要場所。除孕激素外，胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時，上述激素值下降，妊娠難以繼續(xù)而致流產(chǎn)。

5．免疫因素 妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在復(fù)雜而特殊的免疫學(xué)關(guān)系，這種關(guān)系使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應(yīng)，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產(chǎn)。有關(guān)免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)、孕期母體封閉抗體不足及母體抗父方淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒抗體不足等。

病理生理

早期流產(chǎn)時胚胎多數(shù)先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，已分離的胚胎組織如同異物，引起子宮收縮而被排出。有時也可能蛻膜海綿層先出血壞死或有直栓形成，使胎兒死亡，然后排出。8周以內(nèi)妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固，此時流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完整地從于宮壁分離而排出，出血不多。妊娠8-12周時，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與蛻膜聯(lián)系較牢固，此時若發(fā)生流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出，常有部分組織殘留官腔內(nèi)影響子宮收縮，致使出血較多。妊娠12周后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后撐出胎兒、胎盤。有時由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊稽留于官腔內(nèi)。直紅蛋白因時間長久被吸收形成肉樣胎塊，或纖維化與子宮壁粘連。偶有胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，或鈣化后形成石胎。

診斷檢查

"診斷流產(chǎn)一般并不困難。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，僅少數(shù)需進(jìn)行輔助檢查。確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型，決定處理方法。 1．病史 應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)及程度．還應(yīng)了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產(chǎn)物排出等。 2．查體 觀察患者全身狀況，有無貧血，并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進(jìn)行婦科檢查，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產(chǎn)物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛等。并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應(yīng)輕柔，尤其對疑為先兆流產(chǎn)者。 3．輔助檢查 對診斷有困難者．可采用必要的輔助檢查。 (1)B型超聲顯像：目前應(yīng)用較廣。對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價值。對疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心反射及胎動，確定

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