妊娠高血壓綜合征有哪些治療措施?

由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點(diǎn)采取解痙、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則治療。

解痙藥物硫酸鎂的應(yīng)用

硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時，仍為首選藥物，可以很好的控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂的劑量與結(jié)藥途徑：國內(nèi)外對于硫酸鎂的應(yīng)用劑量至今未能統(tǒng)一。

（1）Pritchard在治療子癇患者時，硫酸鎂首次劑量（負(fù)荷量）為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時，血清Mg2+濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。

（2）Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以1～2g/h為維持量，但一般認(rèn)為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。

（3）上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂10ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小時內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個24小時硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時后達(dá)高峰，2小時后開始下降。如首次劑理為10～14g（包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射），24小時總量達(dá)30～35g時，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.5～3mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國孕婦的體重較國外輕，特別是歐美者體重較我國重得多，所以我國的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如≥30g/d時，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。

使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：

（1）重度妊高征患者特別是較長時期的低鹽甚或無鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過程中可有嘔吐，致鈉鹽的進(jìn)一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測，決定進(jìn)一步處理。

（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3項(xiàng)為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley還強(qiáng)調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時，除以上3項(xiàng)之外，必得定時聽心律和心率，因?yàn)镸g2+可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。

（3）在硫酸鎂作用高峰時，慎加用呼吸抵制藥物，必要時亦需減少劑量，以免呼吸抵制。

（4）伴有心肌病存在時，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補(bǔ)液量。

（5）靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%～8%，推注必得緩慢，單位時間濃度過高亦可引起鎂中毒。

（6）必得注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計(jì)在2小時內(nèi)，共用硫酸鎂20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發(fā)生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，并及時應(yīng)用葡萄酸鈣靜脈推注，終于挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過以上3個病例的教訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用硫酸鎂時，必得注意體重與劑量和應(yīng)用速度之間的關(guān)系，這一問題是非常重要的，需引以為戒。

（7）凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測定，以決定是否應(yīng)用。盡管如Anderson報道硫酸鎂每天可用44g，連續(xù)4天，無不良反應(yīng)，而且效果很好。但我們國家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過30g/d為宜；24小時后可考慮減量。

（8）在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時，除監(jiān)護(hù)膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護(hù)尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來記錄尿量，以免發(fā)生錯誤，對病人的處理不利。

（9）連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時，患者常感胎動消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥1～2天進(jìn)行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動減弱時，應(yīng)測臍動脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

擴(kuò)張血容量療法

在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard認(rèn)為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注不良，嚴(yán)重者可致先兆子癇或子癇，患者出現(xiàn)低排高阻抗性心力衰竭，所以對重癥患者伴有血漿和全血粘度增加者應(yīng)予擴(kuò)容治療。

1.擴(kuò)容治療的原則：可概括為：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時分娩保母嬰。

因?yàn)槿迅哒魈貏e是重癥患者常伴有低血漿蛋白，肺小動脈痙攣，肺楔形壓（PAWP）升高，所以易于發(fā)生肺水腫，因而在擴(kuò)容治療前及治療時須注意心電圖監(jiān)護(hù)以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時反可導(dǎo)致肺水腫。

2.擴(kuò)容治療的優(yōu)點(diǎn)

（1）增加血容量，改善組織灌注。

（2）改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

（3）子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。

3.擴(kuò)容治療的指證和禁忌證

（1）單純采用擴(kuò)容療法的指征：按上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，凡血細(xì)胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血漿粘度比值＞1.6～1.7者，均應(yīng)予擴(kuò)容治療。

擴(kuò)容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴(kuò)容治療后，每小時尿量＜25～30ml，需鑒別腎功能情況，一般采用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非腎功能不全或腎功能衰竭，可繼予擴(kuò)容治療，補(bǔ)足血容量。如尿量仍不增加，提示腎功能不全，則應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，需按腎功能衰竭治療。

（2）擴(kuò)容治療的禁忌證：有肺水腫或心功能衰竭先兆者，或腎功能不全者均屬禁忌。另外，在未了解紅細(xì)胞比容及尿比重之前，亦忌快速擴(kuò)容治療。

4.擴(kuò)容劑的選擇：由于妊高征嚴(yán)重程度不同，血液濃縮情況也各有差異，而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴(kuò)容制劑，目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類。

5.影響擴(kuò)容治療效果的因素

（1）擴(kuò)容劑選擇使用不恰當(dāng)：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液濃縮，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀釋血液。當(dāng)膠體滲透壓<2.7kPa時，治療應(yīng)采用膠體液治療（人體白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶體液。

（2）輸入速度及量不足或過多，均可影響療效。所以在治療前、后及療程結(jié)束后，必須測定紅細(xì)胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學(xué)指標(biāo)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)以判斷其效果。

降壓藥物的應(yīng)用

1.用藥原則：①以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則；②凡舒張壓≥14.7kPa（110mmHg）者當(dāng)予以靜脈滴注。

2.肼苯噠嗪（apresoline）：可阻斷α-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點(diǎn)是使心排出量增加，腎、腦血流增加，其不良反應(yīng)為心率加快，面部潮紅，伴有惡心、心悸等不適。劑量為12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，靜脈滴注，一般為每分鐘20～30滴，血壓維持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需減慢滴速，以維持之。

3.柳胺芐心啶（labetalal）：為水楊酸氨衍生物，對α、β腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優(yōu)點(diǎn)為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無減少，并有促進(jìn)胎兒胎成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用。靜脈滴注時，血壓可漸下降，但無心悸、潮紅、嘔吐等不良反應(yīng)，較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘20～40滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，5天為一療程。血壓穩(wěn)定后，可改口服100mg，每日3次。

4.硝苯地平（nifedipine）：為鈣離子慢通道拮抗劑?？勺柚辜?xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并柳制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。肌原纖維ATP酶存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，繼之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。另由于平滑肌收縮受抑制，所以對妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助于防止先兆早產(chǎn)。劑量：10mg含舌下，每日3次或每6小時一次，24小時總量不超過60mg；7天為一療程，可用3～5個療程，療程之間，不必間歇。

經(jīng)上述治療后，平均動脈壓可下降1.6～2.8kPa（12～21mmHg），療效較好，而且服用方便。少數(shù)病人可出現(xiàn)頭暈、潮紅、心慌等，但一般均可耐受，在用藥2～3天后，癥狀自行消失，勿需停藥。

5.甲丙脯酸：為血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，其作用機(jī)制為ACE抑制因子使血管緊張素Ⅰ（AT-Ⅰ）不能轉(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ），從而達(dá)到降壓作用，并有抑制醛固酮的作用。劑量為12.5～25mg，每日2次口服，降壓效果良好。由于可顯著擴(kuò)張血管，同時可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，且無不良反應(yīng)，比另一種降壓藥——壬肽抗增壓素的降壓作用強(qiáng)10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更為簡便有效。

6.硝普鈉：少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，

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