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      視神經(jīng)炎
      
        
      
            祝由網(wǎng)
            2023-12-16 18:05:03
        
      

        
      
           
      視神經(jīng)炎是指視神經(jīng)任何部位發(fā)炎的總稱,臨床上根據(jù)發(fā)病的部位不同,視神經(jīng)炎分為球內(nèi)和球后兩種,前者指視盤炎,后者系球后視神經(jīng)炎
      。
      癥狀：
      （一）視力減退：
       （二）視野改變：
       （三）瞳孔改變：視力完全喪失，瞳孔直接對光反應(yīng)缺如
      ；視力嚴(yán)重減退
      ，瞳孔直接對光反應(yīng)減弱
      ，持續(xù)光照病眼瞳孔
        ，開始縮小
      ，續(xù)而自動擴大
      ，或在自然光線下
      ，遮蓋健眼
      ，病眼瞳孔開大，遮蓋病眼
      ，健眼瞳孔不變
      ，叫Gunn氏現(xiàn)象
      。 
       治療：
      （一）病因治療。
       （二）皮質(zhì)激素治療：急性病人
      ，由于視神經(jīng)纖維發(fā)炎腫脹
      ，若時間過長或炎性反應(yīng)過于劇烈，都可使視神經(jīng)纖維發(fā)生變性和壞死
      。因此
      ，早期控制炎性反應(yīng)，避免視神經(jīng)纖維受累極為重要
      。
       （三）血管擴張劑：球后注射妥拉蘇林或口服妥拉蘇林
      、煙酸等。
       （四）支持療法：維生素B1和維生素B12肌肉注射
      ，每日一次
      ，還可用三磷酸腺苷20mg肌注每日一次.
       （五）抗感染治療：如有感染情況，可使用抗生素（青霉素
      ，先鋒霉素）
      。
      視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘、感染
      、非特異性炎癥等疾病
      。因病變損害的部位不同而分為球內(nèi)段的視乳頭炎及球后段的球后視神經(jīng)炎。視神經(jīng)炎大多為單側(cè)性
      ，視乳頭炎多見于兒童
      ，球后視神經(jīng)炎多見于青壯年
      。
      癥狀體征
      炎性脫髓鞘性視神經(jīng)炎患者表現(xiàn)視力急劇下降
      ，可在一兩天內(nèi)視力嚴(yán)重障礙，甚至無光感
      ；通常在發(fā)病1－2周時視力損害嚴(yán)重
      ，其后視力逐漸恢復(fù)，多數(shù)患者1－3個月視力恢復(fù)正常
      。除視力下降外
      ，還有表現(xiàn)為色覺異常或僅有視野損害
      ；可伴有閃光感
      、眼眶痛，特別是眼球轉(zhuǎn)動時疼痛部分患者病史種可有一過性麻木
      、無力
      、膀胱和直腸括約肌功能障礙以及平衡障礙等，提示存在多發(fā)性硬化的可能
      。有的患者感覺運用或熱水浴后視力下降
      ，此稱為Uthoff征
      ，可能是體溫升高會影響軸漿流運輸。常為單側(cè)眼發(fā)病
      ，但可能為雙側(cè)
      。兒童與成人的視神經(jīng)炎有所不同，兒童視神經(jīng)半數(shù)雙眼患病
      ，而成人雙眼累及率明顯低于兒童
      。兒童視神經(jīng)炎發(fā)病急，但預(yù)后好
      ，約70％的患者視力可恢復(fù)至1.0
      ，50％－70％的VEP檢測恢復(fù)正常。感染性視神經(jīng)炎和自身免疫性視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)與脫髓鞘性視神經(jīng)炎類似
      ，但無明顯的自然緩解和復(fù)發(fā)的病程
      ，通常可隨著原發(fā)病的治療而好轉(zhuǎn)
      。
      疾病病因
      病因較為復(fù)雜： 
      1
      、炎性脫髓鞘：是較常見的原因。炎性脫髓鞘性神經(jīng)炎確切的病因不明
      ，很可能是由于某種前驅(qū)因素如上呼吸道或消化道病毒感染
      、精神打擊、預(yù)防接種等引起機體的自身免疫反應(yīng)
      ，產(chǎn)生自身抗體攻擊視神經(jīng)的髓鞘脫失而致病
      。由于完整的髓鞘是保證視神經(jīng)電信號快速條約式傳導(dǎo)的基礎(chǔ)，髓鞘脫失使得視神經(jīng)的視覺電信號傳導(dǎo)明顯減慢
      ，從而導(dǎo)致明顯的視覺障礙
      。隨著病程的推移，髓鞘逐漸修復(fù)
      ，視力能也逐漸恢復(fù)正常
      。該過程與神經(jīng)系統(tǒng)鞘疾病多發(fā)性硬化的病理生理過程相似；視神經(jīng)炎常為MS的首發(fā)癥狀
      ，經(jīng)常伴有腦白質(zhì)的臨床或臨床下病灶
      ，并有部分患者最終轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化。 
      2
      、感染：局部和全身的感染均可累及視神經(jīng)
      ，而導(dǎo)致感染性視神經(jīng)炎。
      ①局部感染：眼內(nèi)
      、眶內(nèi)炎癥口腔炎癥
      、中耳和乳突炎以顱內(nèi)感染等，均可通過局部蔓延直接導(dǎo)致的視神經(jīng)炎。
      ②全身感染：某些感染性疾病可導(dǎo)致視神經(jīng)炎
      ，如：白喉（白喉桿菌）
      、猩紅熱（鏈球菌）、肺炎（肺炎球菌
      、葡萄球菌）
      、痢疾（痢疾桿菌）、傷寒（傷寒桿菌）
      、結(jié)核（結(jié)核桿菌）
      、化膿性腦膜炎、膿毒血癥等全身細(xì)菌感染性疾病
      ，其病原體均可進入血流
      ，在血液中生長繁殖，釋放毒素
      ，引起視神經(jīng)炎癥
      。病毒性疾病如流感、麻疹
      、腮腺炎
      、帶狀皰疹、水痘等
      ，以及Lyme螺旋體
      、鉤端螺旋體，梅毒螺旋體
      、弓形體病
      、弓蛔蟲病、球蟲病等寄生蟲感染
      ，都有引起視神經(jīng)炎的報道
      。 
      3、自身免疫性疾?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡
      、Wegener肉芽腫
      、Behcet病
      、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等均可引起視神經(jīng)的非特特異性炎癥
      。除以上原因外
      ，臨床上約1/3至半數(shù)的病例查不出病因；研究發(fā)現(xiàn)其中部分患者可能為Leber遺傳性視神經(jīng)
      。 
      診斷檢查
      (一)診斷：
      1
      、眼部檢查 
      患眼瞳孔常擴大，直接光反應(yīng)遲鈍或消失，間接光反應(yīng)存在
      。單眼受累的患者通常出現(xiàn)相對性傳入性瞳孔障礙
      ，該體征表現(xiàn)為，患眼相對于健眼對光反應(yīng)緩慢
      ，尤其在檢查者將光線在輛眼之間交替照射時
      ，緩解的瞳孔直徑比健眼大。眼底檢查
      ，視乳頭炎者視盤充血
        、輕度水腫，視盤表面或其周圍小的出血點
        ，但滲出物很少
        。視網(wǎng)膜靜脈增粗，動脈一般無改變
        。球后視神經(jīng)炎者眼底無異常改變
        。 
      2、視野檢查 
      可出現(xiàn)各種類型的視野損害
        ，但較為典型的是視野中心暗電或視野向心性縮小
      。 
      3、視覺誘發(fā)電位
      可表現(xiàn)為P100波（P1波）潛伏期延長
      、振幅降低
      ；球后視神經(jīng)炎時，眼底無改變
      ，為了鑒別偽盲
      ，采用客觀的VEP檢查可輔助診斷。據(jù)研究
      ，視神經(jīng)炎發(fā)病時
      ，90％的患者VEP改變，而視力恢復(fù)后僅10％的VEP轉(zhuǎn)為正常
      。 
      4
      、磁共振成像
      眼眶的脂肪抑制序列MRI可顯示受累視神經(jīng)信號增粗、增強
      ；頭部MRI除可以幫助鑒別鞍區(qū)腫瘤等顱內(nèi)疾病導(dǎo)致的壓迫性視神經(jīng)病外
      ，還可以了解蝶竇和篩竇情況，幫助進行病因的鑒別診斷
      ；更為重要的是
      ，通過MRI了解腦白質(zhì)有無脫髓鞘斑，對選擇治療方案以及患者的預(yù)后判斷有參考意義
      。對典型的炎性脫髓性視神經(jīng)炎
      ，臨床診斷不需做系統(tǒng)的檢查
      ，但應(yīng)注意查找其他致病原因，如局部或全身感染以及自身免疫病等
      ；以下指引征需系統(tǒng)檢查與其他視神經(jīng)病鑒別：發(fā)病年齡在20－50歲的范圍之外
      ；雙眼同時發(fā)病
      ；發(fā)病超過14d視力仍下降
        。
      (二)鑒別診斷
      1、間部缺血性視神經(jīng)病變
      視力驟然喪失
        ，眼球運動時無疼痛
        ，視盤腫脹趨于灰白色，視野缺損最常見為下分
        。在巨細(xì)胞動脈炎所致的缺血性視神經(jīng)病變軸
        ，患者年齡大于50歲，多見于70歲
        ，血沉和C反應(yīng)蛋白進差有助鑒別診斷
        ；肺動脈炎性（AION多見于40－60歲，病史中多數(shù)也可導(dǎo)致動脈粥樣硬化性血管病的危險因素
        ，如高血壓
        、高血脂、糖尿病
        、沉淀吸煙史等
        。 
      2、Leber視神經(jīng)病 
      常發(fā)生于十幾歲或二十幾歲的男性
        ，可有或無家族史
        。一眼視力迅速森市，然后另眼在暑天至數(shù)月內(nèi)浪市
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？捎幸暠P旁毛細(xì)血管抗張，視盤水腫
        ，隨后為視神經(jīng)萎縮
        ；線粒體DNA點突變檢查可幫助鑒別診斷，多數(shù)表現(xiàn)為178位點突變
        ，也可有3460和14484位點突變
        。 
      3、中毒性或代謝性視神經(jīng)病變 
      進行性無痛性雙側(cè)視力喪失
      ，可能繼發(fā)于酒精中毒
      、營養(yǎng)不良
      ，各種毒素如乙胺醇
      、氯喹、異煙肼、氯磺丙脲
      、重金屬
      ，以及貧血等。
      其他視神經(jīng)病
      ，如前露窩腫瘤導(dǎo)致視神經(jīng)炎
      ，應(yīng)注意鑒別。 
      治療方案
      部分炎性脫髓性視神經(jīng)炎患者
      ，不經(jīng)治療可自行恢復(fù)
      。使用糖皮質(zhì)激素的目的是減少復(fù)發(fā)，縮短病程
      ，據(jù)研究
      ，單純口服潑尼松的復(fù)發(fā)率是聯(lián)合靜脈注射組的2倍，其使用原則如下：
      1
      、患者為首次發(fā)病
      ，以前并無多發(fā)性硬化或視神經(jīng)炎病史：
      ①若MRI發(fā)現(xiàn)至少一處有脫髓鞘，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法
      ，加速視力恢復(fù)
      、降低復(fù)發(fā)幾率；
      ②MRI正常者
      ，發(fā)生多發(fā)性硬化（MS）的可能很低
      ，但仍可用靜脈給長皮質(zhì)激素沖擊治療，加速視力的恢復(fù)
      。 
      2
        、對既往已診斷多發(fā)性硬化或視神經(jīng)炎的患者，復(fù)發(fā)期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法
        ，或酌情選擇免疫抑制劑
        、丙種球蛋白等，恢復(fù)期可使用維生素B族藥及血管擴張劑
        。
      對感染性視神經(jīng)炎
        ，應(yīng)與相關(guān)科室合作針對病因治療，同時保護視神經(jīng)
        ；自身免疫性視神經(jīng)病也應(yīng)針對全身性自身免疫性疾病進行正規(guī)
        、全程的糖皮質(zhì)激素治療。
      

          
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