西醫(yī)治療鼻息肉

西醫(yī)病名定義鼻息肉是鼻腔、鼻竇變態(tài)反應(yīng)或慢性炎癥后，粘膜高度水腫、增厚而形成的腫物。是一種常見病。常為兩側(cè)性，多發(fā)生于鼻頂部或篩竇。單個(gè)性鼻息肉可來自上頜竇。中醫(yī)釋名本病是以鼻塞日久，鼻竅內(nèi)見有表面光滑、半透明、觸之柔軟而不痛的贅生物，有礙氣息為主要表現(xiàn)的瘤病類疾病。

發(fā)病機(jī)理

鼻息肉的形成與多種原因或不明原因的刺激致鼻粘膜表層損傷、上皮脫落有關(guān)，使成纖維細(xì)胞增殖，并分泌干細(xì)胞因子有促進(jìn)肥大細(xì)胞分化和生長(zhǎng)的功能，肥大細(xì)胞在非特異性因素刺激下發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，引起炎性介質(zhì)的釋放和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，組織水腫，LTC4、LTB4等介質(zhì)增多；嗜酸細(xì)胞釋放的MBP、ECP破壞鼻粘膜血管的神經(jīng)支配，使血管失神經(jīng)支配致通透性增加，組織胺、白細(xì)胞三烯等介質(zhì)進(jìn)一步增加了血管的通透性和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生滲出和水腫，由于持續(xù)性的炎癥反應(yīng)形成息肉。巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子對(duì)維持炎癥反應(yīng)起重要作用。鼻變態(tài)反應(yīng)或急性上呼吸道感染時(shí)均可使鼻息肉體積增大，病情加重，在鼻息肉形成過程中，首先由于組織水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮固有層內(nèi)壓力增大，致局部薄弱；由于損傷處的上皮破裂，固有層及粘膜下組織由上皮缺損處脫出，周圍的粘膜上皮延續(xù)生長(zhǎng)，脫出的組織表面上皮化，形成息肉蒂部，血管長(zhǎng)入，腺體被拉長(zhǎng)，并長(zhǎng)入長(zhǎng)管狀腺體，炎性水腫的進(jìn)一步發(fā)展并受重力作用逐漸下垂，形成息肉；有些研究表明鼻息肉上皮細(xì)胞較正常鼻粘膜上皮有更強(qiáng)的引起嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的能力，也與嗜酸細(xì)胞表面特異性粘附分子受體在鼻息肉血管內(nèi)表達(dá)的增強(qiáng)有關(guān)，P-選擇素的依賴性粘附起著重要作用。目前多數(shù)意見認(rèn)為鼻息肉是多種因素引起較一致的反應(yīng)，是機(jī)體功能紊亂的局部表現(xiàn)。 中醫(yī)病機(jī)鼻息肉初起于肺寒，日久兼有肺熱，虛實(shí)相挾，壅滯日久，伏留不散，濕濁凝聚，澆培彌厚，遂成息肉。

病理大體上鼻息肉多呈灰白色，表面光滑，半透明狀，猶如去殼之新鮮荔枝。多數(shù)息肉因有蒂，故有一定活動(dòng)性。組織學(xué)研究鼻息肉是以嗜酸細(xì)胞增殖為主的鼻腔炎癥疾病，除嗜酸細(xì)胞外尚有巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等。亦有部分鼻息肉以嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，息肉表面有完整的上皮，內(nèi)含水腫的組織和液體，但缺乏使血管舒縮和腺體分泌的神經(jīng)分布。鼻息肉的蒂部多與篩竇、上頜竇相連接，有的與竇內(nèi)的息肉和囊腫相連接。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)病史，常見于變態(tài)反應(yīng)性鼻炎及慢性鼻竇炎患者。

2、鼻塞，隨息肉的生長(zhǎng)而鼻塞加重。

3、根據(jù)息肉的性狀可以分辨不同類型，如粘液性息肉，表面光滑半透明，呈粉白色，有細(xì)蒂，觸之柔軟活動(dòng)，頗似剝皮葡萄狀，多來自中鼻道；出血性息肉，觸之易出血；纖維性息肉，呈灰白色，表面光滑，觸之較硬，不易出血；多發(fā)性息肉，常來自篩竇。息肉可在一側(cè)或兩側(cè)鼻腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)。晚期息肉增多變大，形成蛙形鼻。

4、老年復(fù)發(fā)性鼻息肉常出血者，應(yīng)注意惡性變。

西醫(yī)診斷依據(jù)經(jīng)鼻腔檢查，多能明確診斷。但必須注意以下幾點(diǎn)：

（1）位于鼻腔深部或后鼻孔處之單個(gè)息肉，常需在血管收縮劑收斂鼻粘膜后才能查見，應(yīng)注意避免漏診。 （2）診斷鼻息肉時(shí)，應(yīng)常規(guī)作鼻咽鏡檢查，以便了解后鼻孔處有無息肉，以利診斷和治療。 （3）對(duì)于單側(cè)后鼻孔息肉患者，宜作鼻竇X線攝片，以明確上頜竇內(nèi)是否存在病變。 （4）對(duì)于年齡較大，或鼻涕帶血之鼻息肉患者，應(yīng)將息肉樣組織送病理檢驗(yàn)，以除外惡變。 （5）應(yīng)注意與中鼻甲息肉樣變區(qū)別。中鼻甲息肉樣變時(shí)，無活動(dòng)性，如以探針探觸，可觸及質(zhì)硬之鼻甲骨質(zhì)。

體征

一、臨床癥狀

1、鼻塞為最常見的癥狀，小的息肉病人無明顯癥狀，當(dāng)息肉逐漸增大時(shí)鼻塞癥狀出現(xiàn)，并隨鼻息肉的發(fā)展鼻塞加重。有的感到鼻內(nèi)有異物隨呼吸飄動(dòng)或呼氣時(shí)呈活瓣?duì)钭枞?，病情?yán)重者睡眠時(shí)有鼾聲，說話有閉塞性鼻音。

2、頭痛、頭昏脹感，系因鼻塞及鼻息肉阻塞鼻竇開口引起。

3、嗅覺減退或喪失：由鼻塞和息肉累及嗅區(qū)所致。

4、常出現(xiàn)噴嚏、流涕等癥狀，由非特異性鼻粘膜反應(yīng)性增高所引起。

5、其他癥狀：息肉影響咽鼓管通氣功能時(shí)可出現(xiàn)耳鳴、重聽癥狀，部分病人有咽炎癥狀、有的病人發(fā)生咳嗽或哮喘。部分病人合并有常年性鼻炎，以ENR者多見，亦有的病人合并鼻竇炎和鼻竇囊腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

體檢巨大鼻息肉可引起外鼻部變形，成"蛙鼻，"鼻部軟組織向兩側(cè)膨隆，有的向前發(fā)展，長(zhǎng)出鼻前孔，大的后鼻孔息肉可引起軟腭膨隆，自鼻咽部下垂，懸于軟腭后方。鼻鏡檢查：于鼻腔見有灰白色或淡紅色塊狀物，表面光滑，觸之柔軟活動(dòng)，有蒂部連接于中鼻道側(cè)壁或鼻頂部。多發(fā)性息肉呈葡萄狀。后鼻孔息肉需做鼻咽鏡檢查。鼻息肉多為兩側(cè)性和多發(fā)性，特殊檢查；鼻內(nèi)窺鏡檢查有重要價(jià)值，尤其在檢查鼻腔后部時(shí)；檢查鼻竇的最好方法是CT掃描，對(duì)于手術(shù)前的檢查十分必要，使鼻腔和鼻竇的解剖標(biāo)志顯示清晰，而且可查清鼻道竇口復(fù)合體的病變。為了明確鼻息肉在鼻腔發(fā)展的體積和范圍，可進(jìn)行聲學(xué)鼻腔測(cè)量計(jì)（acusticrhinometry)檢查。

西醫(yī)鑒別診斷

1、與中鼻甲息肉樣變相鑒別，中鼻甲息肉樣變表面與鼻息肉相似，但基底較廣而硬，活動(dòng)性小。

2、與鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤相鑒別，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的鼻息肉應(yīng)提高警惕，外形與多發(fā)性鼻息肉難以區(qū)別，但表面粗糙不平，多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，手術(shù)中易出血，應(yīng)通過病理檢查予以鑒別。部分內(nèi)翻乳頭狀瘤系由于作鼻息肉手術(shù)時(shí)未能將蒂部?jī)?nèi)翻的上皮徹底切除所致，對(duì)此應(yīng)引起重視。

3、鼻腔纖維血管瘤應(yīng)與后鼻孔息肉相鑒別。

4、在嬰幼兒中應(yīng)與腦膜-腦膨出相鑒別，尤其發(fā)生于鼻頂部者，與息肉形態(tài)相似，但多發(fā)生一側(cè)，無蒂，觸之不動(dòng)。必要時(shí)可作X線顱骨拍片檢查可發(fā)現(xiàn)篩板先天性缺損，不主張芽刺抽液檢查，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。

5、與鼻及鼻竇惡性腫瘤相鑒別，有些惡性腫瘤患者也有鼻息肉手術(shù)史，惡性腫瘤與鼻息肉并存；但有血性涕，腫塊呈暗紅色，觸動(dòng)易出血，表面常伴有潰瘍和壞死，對(duì)于老年鼻息肉患者應(yīng)提高警惕。

中醫(yī)類證鑒別1．鼻腔乳頭狀瘤或內(nèi)翻性乳頭狀瘤：腫物色紅，表面較粗糙，質(zhì)韌。活檢可確診。

2、鼻腔惡性腫瘤：表面粗糙不平，或有壞死，易出血，可伴有骨質(zhì)破壞或鄰近器官侵犯?；顧z可確診。

3、鼻腔異物：有異物誤入鼻腔史，檢查發(fā)現(xiàn)異物。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、治愈：息肉消失，臨床癥狀解除。

2、無效：息肉不消，臨床癥狀不減輕。

并發(fā)癥

由于鼻息肉堵塞竇口，常并發(fā)慢性鼻竇炎，有的息肉來源于篩竇和上頜竇，鼻息肉還常與鼻竇囊腫并存，或見于齒源性上頜竇炎中。此外還常存在于某些綜合征中如纖毛不動(dòng)綜合征、Kartagene＇s 綜合征（伴有支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎和內(nèi)臟易位)、Young綜合征（鼻竇肺病、精子缺乏和鼻息肉)。在小兒常見有囊性纖維變性。在Kartagene＇s 綜合征和囊性纖維變、性病人中的鼻息肉中以嗜中性粒細(xì)胞為主而不是嗜酸性粒細(xì)胞。最惹人注目的是阿斯匹林綜合征（或稱三聯(lián)征)，臨床表現(xiàn)為阿斯匹林敏感（或不耐受)、內(nèi)源性支氣管哮喘和伴有過敏性鼻炎，其中約有1/3的病人患有鼻息肉。從而鼻息肉與全身性疾病的關(guān)系得到重視，為什么有鼻息肉的病人易發(fā)生阿斯匹林哮喘，至今仍是一個(gè)沒有完全揭開的課題。

西醫(yī)治療

鼻息肉的現(xiàn)代治療主張采用糖皮質(zhì)激素治療與手術(shù)治療相結(jié)合的方法。

一、手術(shù)治療對(duì)于小的單發(fā)息肉可在粘膜表面麻醉下采用圈套器切除，對(duì)于多發(fā)的和復(fù)發(fā)的息肉應(yīng)采取較廣泛的手術(shù)。如果息肉來源于上頜竇和篩竇應(yīng)同時(shí)進(jìn)行上頜竇內(nèi)息肉切除術(shù)和篩竇切除術(shù)。目前采用功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（FES)較為徹底?？蓪⒚總€(gè)暴露的篩房清除干凈。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的息肉仍主張進(jìn)行廣泛的篩竇和部分蝶竇切除術(shù)。愈是嚴(yán)重的病情愈應(yīng)采用先進(jìn)的技術(shù)和更加徹底的手術(shù)。為了避免手術(shù)合并癥的發(fā)生應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下精確操作。選擇性的采用YAG激光切除鼻息肉，出血少，病人痛苦輕，但不適用于嚴(yán)重的頑固性鼻息肉患者。對(duì)伴有支氣管哮喘和阿斯匹林敏感的患者亦主張進(jìn)行徹底的鼻息肉切除術(shù)。手術(shù)不僅不會(huì)引起和加重哮喘，而且由于手術(shù)清除了鼻腔和鼻竇的病灶，恢復(fù)了正常通氣功能而使哮喘的病情明顯好轉(zhuǎn)，但是合并哮喘的病人術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而且手術(shù)不能改變病人對(duì)阿斯匹林的敏感和氣道的高反應(yīng)性，因此手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療。

二、鼻息肉的糖皮質(zhì)激素治療近年來大量的資料證明糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉有顯著的療效。因?yàn)楸窍⑷馐潜乔坏某掷m(xù)性炎癥性疾病，任何徹底的手術(shù)均不能將鼻息肉的病因清除，只有采用糖皮質(zhì)激素和手術(shù)聯(lián)合治療，才能防止息肉的復(fù)發(fā)并有利于嗅覺功能的恢復(fù)。采用糖皮質(zhì)激素治療可使息肉明顯縮小或使小的息肉消失。為了避免皮質(zhì)類固醇的副作用，首先提倡應(yīng)用鼻噴劑行局部的糖皮質(zhì)激素治療。目前亦主張?jiān)诓捎帽蔷植繃娝幤陂g適當(dāng)?shù)呐浜峡诜蚣∽⒁赃_(dá)到加強(qiáng)治療的目的。口服強(qiáng)的松30～40mg，3～7天為一療程，然后遞減口服量，以后采用鼻內(nèi)吸入BDP或丁地去炎松（budesonide)等維持治療。亦有人認(rèn)為鼻內(nèi)注射較肌肉注射效果更好。將糖皮質(zhì)激素注射到下鼻甲而不注入鼻息肉內(nèi)可使息肉體積明顯縮小。有人主張將康寧克通-A行下鼻甲和息肉內(nèi)注射，下鼻甲粘膜下注入20mg，息肉內(nèi)注入20mg收到較好的效果，每月注射1次，連續(xù)2～3次，以后用BDP鼻噴劑維持治療，每日2～3次噴鼻，每次噴入100μg，可使息肉明顯縮小，部

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