下頜骨骨折的堅固內(nèi)固定治療

下頜骨骨折是頜面部常見損傷，根據(jù)臨床統(tǒng)計，占頜面部骨損傷的50%～70%。交通事故是下頜骨骨折的主要原因，其次為工傷、跌傷和暴力傷。傳統(tǒng)的治療方法是開放復位骨間內(nèi)固定，加頜間固定(IMF)6～8周，或采用外固定。隨著骨折固定材料和治療方法的研究，下頜骨骨折的治療發(fā)生了很大變化，出現(xiàn)了堅固內(nèi)固定技術(RIF)和以鈦接骨板為代表的主流接骨材料。由于該技術具有操作簡便實用，容易掌握，損傷小等優(yōu)點，故很快得到廣泛推廣，迅速取代了一些傳統(tǒng)的治療技術，如骨間鋼絲結(jié)扎固定、克式針固定和外固定等方法，象頜間結(jié)扎固定這樣重要的技術也逐漸退居到次要地位。1987年九江全國頜面創(chuàng)傷研討會時應用堅固內(nèi)固定技術的報告還較少〔1〕，但2000年西安第二次全國頜面創(chuàng)傷研討會上，下頜骨骨折的治療幾乎全部采用堅固內(nèi)固定技術，說明這項技術已被廣泛認可〔2〕，而鋼絲骨間結(jié)扎加頜間固定的術式已逐漸少用。

雖然堅固內(nèi)固定技術有諸多優(yōu)點，但臨床并發(fā)癥并不比傳統(tǒng)方法少，這主要是對操作技術要求較高，不能認為將接骨板安放上就是堅固內(nèi)固定。對剛開展這項技術的醫(yī)師，仍需掌握原則，規(guī)范操作，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。下面就臨床所關心的問題加以討論。

1　堅固內(nèi)固定與頜間固定

下頜骨骨折的治療原則仍是恢復傷前的咬合關系，從此意義講，頜間固定無疑是簡單有效的方法，但單純使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌側(cè)傾斜、牽引時間過長而影響功能和社交等。堅固內(nèi)固定的目的是減少或不用頜間牽引，在保證骨折線穩(wěn)定的前提下，及早行使功能，促進骨折愈合。它保證恢復咬合關系的手段有兩種，一是固定前利用頜間牽引，恢復咬合關系后作堅固內(nèi)固定，然后拆除或維持牽引數(shù)天；二是利用器械，如復位鉗在手術中行骨折解剖復位并恢復咬合關系，行堅固內(nèi)固定后不用頜間牽引固定。國外尤其是AO/ASIF推崇后者，但技術要求較高，容易導致咬合干擾。可以看出，由于堅固內(nèi)固定技術的發(fā)展，頜間固定成為下頜骨骨折手術治療的一種輔助手段，但決不能屏棄頜間固定在骨折治療中的作用，臨床上應將兩者有機結(jié)合起來使用，有利于骨折的治療。此外，在粉碎性骨折、髁狀突骨折中頜間固定仍扮演重要的角色。

堅固內(nèi)固定最初追求骨折線間的絕對穩(wěn)定〔3〕，以求骨折一期愈合，從而加快愈合。20世紀70年代末，國外曾大量使用加壓鋼板，但實踐證明，它的操作不易掌握，臨床效果與更易掌握的小鈦板無異，還存在壓力性骨吸收和應力屏蔽等作用，影響愈合后期骨折的改建。不少學者通過實驗和臨床研究，對堅固內(nèi)固定(rigid fixation)的概念提出了疑問，因此。AO/ASIF在1994年將其修改為功能穩(wěn)定性固定(functional stable fixation)〔4〕，目前小鈦板技術已成為下頜骨骨折固定的主流。

2　接骨板放置的位置與數(shù)量

堅固內(nèi)固定的種類有：鈦接骨板、拉力螺釘、加壓鋼板和橋接鋼板等，其中鈦接骨板臨床使用最廣泛。因固定的穩(wěn)定性與接骨板放置的位置和骨折的生物力學特點有重要關系，所以接骨板放置的位置與數(shù)量有一定原則，并不是隨意放置或越多越好。1978年，Shampy建立了下頜骨接骨板放置的理想線〔5〕(圖 1)。此線代表下頜骨骨折的張力線，分三個區(qū)域，第一個在兩側(cè)下頜骨體中部接近牙列，放置一塊鋼板；第二個在兩側(cè)頦孔之間區(qū)域，放置兩塊鋼板；第三個在下頜骨外斜線部位，放置一塊鋼板。在理想線上放置鋼板，可有效地對抗下頜骨在功能活動中產(chǎn)生的張力。但在臨床應用中，為避免位于下頜骨體中部下牙槽神經(jīng)血管束的損傷，常在下頜骨體部下緣放置一塊四孔小鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板，同時對抗張力和扭力。頦部骨折雖然移位并不大，但下頜骨在功能活動中，頦部下緣張力較大，故一般認為頦部應放置兩塊小鈦板，即下緣放小鈦板，上緣放微型鈦板。下頜角骨折是最易發(fā)生術后并發(fā)癥的部位，故鈦板放置的部位和數(shù)量常有不同，口內(nèi)進路常在外斜線固定一塊六孔小鈦板。Ellis認為這是最好的固定形式。他通過各種固定形式的臨床對比研究，發(fā)現(xiàn)一塊鈦板固定術后并發(fā)癥最少〔5〕。但也有學者認為下頜角外斜線一塊鈦板固定強度不足，尤其不足以對抗對側(cè)下頜骨功能活動時產(chǎn)生的骨折下緣的張力及扭力，因此主張在骨折下緣再固定一塊四孔小鈦板。目前認為下頜角骨折上緣放強度大的鋼板，下緣放強度低的鋼板。臨床常用的固定螺釘為5～7 mm單皮質(zhì)自攻螺釘。

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