妊娠合并腎結(jié)石臨床表現(xiàn)是什么,怎么治療妊娠合并腎結(jié)石

一、妊娠合并腎結(jié)石有哪些臨床表現(xiàn)

妊娠合并腎結(jié)石較其他產(chǎn)科并發(fā)癥少見，人群中的發(fā)病率為1/（200~2000）。妊娠合并腎結(jié)石不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐等，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥，此外，腎結(jié)石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水、輸尿管積水等密切相關(guān)。由于妊娠期禁用放射線檢查，且有時該病容易漏診或被誤診為其他急腹癥。那么妊娠合并腎結(jié)石有哪些臨床表現(xiàn)？

臨床表現(xiàn)：妊娠合并腎結(jié)石的臨床癥狀與非孕期相似。首先，腎絞痛最常見，有85%~100%的患者因腰腹部疼痛就診，這種疼痛是由于結(jié)石嵌頓在腎盂與輸尿管交界部或在輸尿管內(nèi)下降時產(chǎn)生的，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛，且劇烈難忍，需服用止痛藥方可緩解。但有部分癥狀不典型的患者僅訴有腰腹部酸脹感，且隨著孕齡增加不適感亦加重，而這些患者容易漏診，曾有文獻(xiàn)報道，妊娠合并尿路結(jié)石的漏診率達(dá)28%。因此，在臨床工作中，腎結(jié)石所引起的疼痛應(yīng)當(dāng)與妊娠合并闌尾炎、妊娠合并膽囊結(jié)石、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胎盤早剝、子癇前期等疾病相鑒別。其次，血尿也較常見，據(jù)統(tǒng)計，15%~30%患者為肉眼血尿，95%~100%為鏡下血尿。當(dāng)腎結(jié)石伴有感染時，還可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、膿尿，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征等不適感；當(dāng)結(jié)石梗阻造成腎積水，甚至腎功能衰竭時，可出現(xiàn)少尿或無尿。而這些非特異性的臨床表現(xiàn)常需與腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤等相區(qū)別。

二、妊娠合并腎結(jié)石的形成機(jī)制是什么

首先，妊娠是一個正常的生理過程，為滿足胎兒生長發(fā)育的需要，母體各器官也隨之發(fā)生一系列的變化。最顯著的變化為母體子宮的增大。機(jī)械理論學(xué)說認(rèn)為，增大的子宮容易對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫，加之子宮右旋，充血的子宮動靜脈對右側(cè)輸尿管的壓迫明顯，因此90%的生理性積水發(fā)生于右腎及右側(cè)輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加顯著，而左側(cè)輸尿管因有乙狀結(jié)腸的保護(hù)，發(fā)生生理性積水的臨床案例明顯少于右側(cè)，為67%。因此，妊娠合并腎結(jié)石的患者取左側(cè)臥位有助于減輕積水所致的不適感。而激素理論學(xué)說認(rèn)為，妊娠期母體內(nèi)孕激素水平明顯升高，在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導(dǎo)致腎盂及輸尿管的擴(kuò)張。這是妊娠早期引起腎積水的主要原因。而尿路積水是妊娠期尿路結(jié)石形成的一個良好的微環(huán)境。

其次，妊娠期腎臟生理學(xué)的改變也與腎結(jié)石的形成有關(guān)。由于妊娠期血容量的增加，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）及腎血流量（renal blood flow, RBF）顯著增加。尤其在妊娠中期，腎小球濾過率較非孕期增加40%~65%，腎血漿流量增加50%~85%。尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加；而妊娠期胎盤分泌1，25-二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質(zhì)相互結(jié)合，加之尿路的梗阻，導(dǎo)致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結(jié)石。值得一提的是，有文獻(xiàn)報道，妊娠期腎結(jié)石的構(gòu)成成分有74%為磷酸鈣，26%為草酸鈣，這一現(xiàn)象與非孕期腎結(jié)石的組成截然相反，目前這種機(jī)制的形成尚不明確，可能與妊娠期腎臟的生理學(xué)改變有關(guān)。

近來，還有學(xué)者提出，妊娠期代謝異常，包括高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等，也是結(jié)石形成的高危因素。

三、妊娠合并腎結(jié)石有哪些診斷方法

臨床上診斷尿路結(jié)石，一般采用放射線檢查，如X線、靜脈腎盂造影、CT等，盡管其診斷尿路結(jié)石的準(zhǔn)確率高達(dá)100%，但鑒于放射線對胎兒有致畸等影響，因此妊娠期結(jié)石患者禁用放射線檢查。

目前，臨床上診斷妊娠期尿路結(jié)石首選B型超聲（簡稱B超），其對結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高，對胎兒無損害，經(jīng)濟(jì)且可反復(fù)應(yīng)用。通過B超和尿液分析檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷泌尿系結(jié)石并不困難。但近來有文獻(xiàn)指出，腹部B超有時并不能明確尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由結(jié)石本身引起，還是由增大的子宮所導(dǎo)致的生理性積水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干擾，腹部B超對遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石難以明確診斷，因此腹部B超的準(zhǔn)確率波動于34%~86%之間。臨床研究表明，結(jié)合陰道超聲或者彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的腎動脈血流阻力系數(shù)（resistive index，RI）的測定可有效提高B超診斷的準(zhǔn)確率。大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)RI

此外，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查對胎兒亦是安全的，特別是結(jié)石引起的腎積水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地顯示擴(kuò)張的集合系統(tǒng)，能明確顯示梗阻的部位。但由于MRI檢查費(fèi)用昂貴、耗時長，且容易受金屬干擾，故一般作為二線方案。還有學(xué)者提出，妊娠合并腎結(jié)石還可通過同位素腎圖來診斷，但該檢查主要用于反映腎臟功能及尿路的通暢情況，并不能夠反映出梗阻部位，因此并不作為常規(guī)檢查。

四、妊娠合并腎結(jié)石有哪些治療方法

腎結(jié)石本身對妊娠并無不良影響，但伴有腎絞痛、感染等并發(fā)癥時，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，在妊娠期，采取何種治療腎結(jié)石的方法，產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)生應(yīng)慎重，應(yīng)當(dāng)根據(jù)結(jié)石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實質(zhì)損害以及臨床癥狀來確定治療方法。在治療中，應(yīng)以不損害胎兒、確保母嬰安全為主要原則，治療的主要目的在于緩解疼痛、解除梗阻、控制感染、維持腎臟功能及避免不良妊娠事件。

1、期待療法：70%~80%妊娠期腎結(jié)石可自行排出，因此，與非孕期相似，妊娠合并腎結(jié)石首先考慮期待療法。單純的腎結(jié)石無發(fā)作者應(yīng)給予期待治療至產(chǎn)后再行進(jìn)一步處理。原則上對于結(jié)石較?。ā?0 mm）、沒有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、輸液利尿、適當(dāng)增加活動量等措施促進(jìn)體內(nèi)鈣鹽或礦物質(zhì)的排出，同時采取健側(cè)臥位，減輕患側(cè)輸尿管及腎盂的壓力，以利于積水引流促進(jìn)排石。單純腎絞痛無其他合并癥者應(yīng)給予解痙、止痛和抗感染，必要時給予保胎等抑制宮縮治療。期待療法的優(yōu)勢在于，母胎所承擔(dān)的風(fēng)險小，且大多數(shù)患者可以成功排石。但對于結(jié)石>10 mm，或合并有感染、腎功能損害者，保守治療效果不佳。

2、創(chuàng)傷性治療：15%~30%的患者因保守治療失敗、持續(xù)疼痛或止痛無效、腎盂積膿、敗血癥、雙腎或孤立腎梗阻、以及合并有子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥時，則需要外科干預(yù)。常用的干預(yù)措施有經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）、置入雙J管或輸尿管支架、腎鏡或輸尿管鏡腔內(nèi)治療、激光或氣壓彈道碎石術(shù)以及開放性外科手術(shù)。開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)盡可能避免。

對于妊娠期結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。PCN操作簡便，創(chuàng)傷小，對胎兒的影響較小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的腎臟立即得到引流并解除疼痛，還可作為產(chǎn)后進(jìn)一步治療通道。但PCN中置入的引流管可使孕婦產(chǎn)生不適感、血尿、細(xì)菌侵入等，而且每隔6~8周需要更換外置的引流袋，增加了感染的機(jī)會，特別到妊娠后期，引流袋攜帶不便，降低了生活質(zhì)量。因此有學(xué)者建議，妊娠22周以內(nèi)在局麻及B超引導(dǎo)下進(jìn)行PCN為最佳選擇，引流的同時尚可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)治療，22周后則置入雙J管或輸尿管支架引流。

超聲引導(dǎo)下雙J管置入引流是目前臨床較常用的方法，主要用于反復(fù)腎絞痛保守治療無效者，輸尿管結(jié)石梗阻并伴有感染、發(fā)熱、藥物治療無效者，雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎結(jié)石或移植腎出現(xiàn)急性腎功能衰竭者以及原因不明的腎積水者。置管時采用局麻，并在超聲定位下進(jìn)行，不接受放射線；此外，孕期腎盂輸尿管擴(kuò)張，操作相對容易。雙J管一般在產(chǎn)后或者剖宮產(chǎn)術(shù)中予以拔除，便于產(chǎn)后接受體外沖擊碎石術(shù)。與PCN一樣，超聲引導(dǎo)下雙J管置入引流也可避免在妊娠期進(jìn)行對妊娠影響較大的碎石及取石術(shù)。

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