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      蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病術(shù)后,蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病治療
      
        
      
            妙手生春
            2024-05-05 04:35:19
        
      

        
      
           
      蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病術(shù)后,蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病治療
      一、蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病術(shù)后
      約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%
      ，6個(gè)月后的年復(fù)發(fā)率為2-4%
      。影響預(yù)后最重要的因素是發(fā)病后的時(shí)間間隔及意識水平
      ，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)
      ，6個(gè)月時(shí)的病死率在昏迷患者中是71%
      ，在清醒患者中是11%
      。其他因素，如老年的患者較年輕患者預(yù)后差
      ；動(dòng)脈瘤性SAH較非動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后差。
      腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因
      、病情
      、血壓情況
      、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征
      。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差
      ，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)
      。原因不明者預(yù)后較好
      ，復(fù)發(fā)機(jī)會較少
      。年老體弱者
      ，意識障礙進(jìn)行性加重
      ，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語
      、抽搐者預(yù)后均較差
      。
      二
      、蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病治療
      確診SAH之后
      ，應(yīng)盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂
      ，盡快準(zhǔn)備實(shí)施開顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血
      、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率
      。
      一般處理及對癥處理
      監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化
      ，保持氣道通暢，維持呼吸
      、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床
      ，避免激動(dòng)及用力
      ，保持大便通暢
      ，可對癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物
      。
      降低顱內(nèi)壓
      適當(dāng)限制液體入量
      ，防治低鈉血癥
      。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓
        ，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)
        ，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。
      防治再出血
      （1）安靜休息
        ，絕對臥床4-6周
      ；（2）控制血壓
      ，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高
      ，注意去除疼痛等誘因。（3）應(yīng)用抗纖溶藥物
      ，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血
      ，常用藥物有氨基己酸
      、氨甲苯酸等
      ；（4）外科手術(shù)消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法
      。
      防治腦血管痙攣
      （1）維持血容量和血壓
      ，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容
      、多巴胺靜滴
      ，3H療法（高血容量、升高血壓
      、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑
      。（3）早期手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊
      。
      防治腦積水
      （1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌
      ，或應(yīng)用甘露醇
      、呋塞米等脫水藥
      。（2）內(nèi)科治療無效時(shí)可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)
        ，以免加重腦損害。
      三
        、蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷
      1、 腦出血深昏迷時(shí)與SAH不易鑒別
        ，腦出血多于高血壓，伴有偏癱
        、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征
        。原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別
        ，小腦出血
        、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓易于SAH混淆
        ，仔細(xì)的神經(jīng)功能檢查
        、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別
        。
      2
        、顱內(nèi)感染 各種類型的腦膜炎如結(jié)核性
        、真菌性
        、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等
        ，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征
        ，但常先有發(fā)熱，發(fā)病不如SAH急驟
      ，CSF形狀提示感染而非出血，頭CT無蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點(diǎn)可以鑒別
      。
      3
      、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中
      ，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH
      ，癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移
      、腦膜癌病或CNS白血病有時(shí)可謂血性CSF
      ，但根據(jù)詳細(xì)的病史
      、CSF檢出瘤/癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別
      。
      4、其他 有些老年人SAH起病以精神癥狀為主
      ，起病較緩慢，頭痛
      、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重
      ，容易漏診或誤診
      ，應(yīng)注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷
      。
      四
      、蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢查方法
      影像學(xué)檢查
      1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法
        ，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對稱積血
        ；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血
        ；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血
        ；而出血在腳間池和環(huán)池
        ，一般無動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況
        ，有無再出血、繼發(fā)腦梗死
        、腦積水及其程度等
        。CT對于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的敏感性在24小時(shí)內(nèi)為90-95%
        ，3天為80%
      ，1周為50%。
      2
      、頭MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用
      。4天后T1像能清楚地顯示外滲的血液
      ，血液高信號可持續(xù)至少2周
      ，在FLAIR像則持續(xù)更長時(shí)間
      。因此，當(dāng)病后1-2周
      ，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法
      。
      腦脊液（CSF）檢查
      通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查
      。如果出血量少或者起病時(shí)間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)
      ，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF
      。最好于發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別
      。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)
      ，且示新鮮出血
      ，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞
      、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等
      ，則提示已存在不同時(shí)間的SAH
      。
      腦血管影像學(xué)檢查
      1、腦血管造影（DSA） ：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法
      ，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置
      、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系
      、有無血管痙攣等
      ，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示
      。條件具備
      、病情許可時(shí)應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后
      。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血
      、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期
      ，即出血3天內(nèi)或3~4周后進(jìn)行為宜
      。
      2
      、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法
      ，但敏感性、準(zhǔn)確性不如DSA
      。主要用于動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。
      3
      、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法.
      實(shí)驗(yàn)室檢查
      血常規(guī)
      、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)檢查有助于尋找出血的其他原因
      。
      蛛網(wǎng)膜下腔出血形成如何診斷和治療
      ？
      1．診斷依據(jù)突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐
      ，面色蒼白
      ，全身冷汗
      。腦膜刺激征陽性及腰穿均勻血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池
      、大腦縱裂及腦溝中積血等即可診斷
      。
      
2．鑒別要點(diǎn)
      
（1）各種原因引起的腦膜炎：起病較緩，有感染表現(xiàn)
      ，腦脊液呈炎性改變。CT檢查無腦池
      、腦溝高密度出血影
      。
      
（2）其他類型腦卒中：小腦
      、腦室或尾狀核頭部出血時(shí)
      ，無明顯局限性神經(jīng)體征
      ，僅見頭痛和腦膜刺激征
      ，CT檢查可明確鑒別。
      
【治療】急性期治療原則為防止繼續(xù)出血
      ，降低顱內(nèi)壓，去除病因和防治并發(fā)癥
      。
      
1．一般治療避免繼續(xù)出血或再出血的誘因，避免搬動(dòng)
      ，病因未除者絕對臥床休息至少4周
      。嚴(yán)重頭痛
      、躁動(dòng)不安者給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛
      、鎮(zhèn)靜藥物。保持大小便暢通
      。密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢
      ，注意保持營養(yǎng)
      ，維持水
      、電解質(zhì)平衡
      ，防止褥瘡
      、肺炎及跌傷
      。
      
2．止血治療為防止動(dòng)脈瘤破裂口溶解引起再出血，應(yīng)使用抗纖維蛋白溶解藥物以延遲血塊的溶解
      ，使纖維組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞有足夠時(shí)間修復(fù)破裂處。
      
常用氨甲苯酸100～200mg加入5％葡萄糖液或生理鹽水100ml中靜脈滴注
      ，2～3／d，維持2～3周
      ；氨基己酸初次劑量4～6mg溶于100ml生理鹽水或5％～10％葡萄糖液中靜脈滴注
      ，15～30min滴完
      ，以后維持量為1g／d
      ，維持12～24h，7～10d后逐漸減量
      。
      
3．脫水治療急性期出血量大或腦血管痙攣引起腦水腫、顱內(nèi)高壓癥
      ，必須積極脫水
      ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？蛇x用甘露醇
      、呋塞米
      、人血白蛋白或甘油制劑等
      。
      
4．腦脊液置換對重癥SAH患者可腰穿刺緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml
      ，并注入等量生理鹽水，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛
      。
      
5．病因治療動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂者，除全身情況差
        ，病情極嚴(yán)重外
        ，一般應(yīng)早期手術(shù)治療
        ，以去除病因
        ，防止再出血或腦血管痙攣。
      
6．并發(fā)癥治療
      
（1）防治腦積水：病后進(jìn)行腦脊液置換
        ，清除凝血可減少腦積水的發(fā)生。治療病因后
        ，急性梗阻性腦積水應(yīng)進(jìn)行腦室穿刺引流，并加強(qiáng)脫水降顱壓治療
        。
      
（2）防治腦血管痙攣：早期手術(shù)處理動(dòng)脈瘤
      、腦脊液置換，避免過度脫水
      ，可減少腦痙攣的發(fā)生。治療病因后
      ，給予尼莫地平20～40mg，1／d
      ，或0．5～1mg／h持續(xù)靜脈滴注
      ，連用7～10d
      ，可緩解腦血管痙攣
      。
      蛛網(wǎng)膜下腔出血的疾病預(yù)后
      約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高
      。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%
      ，6個(gè)月后的年復(fù)發(fā)率為2-4%
      。影響預(yù)后最重要的因素是發(fā)病后的時(shí)間間隔及意識水平
      ，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)
      ，6個(gè)月時(shí)的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%
      。其他因素
      ，如老年的患者較年輕患者預(yù)后差；動(dòng)脈瘤性SAH較非動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后差
        。
      腦蛛網(wǎng)膜下腔出血?后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情
        、血壓情況
        、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征
        。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)
        。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會較少
        。年老體弱者
        ，意識障礙進(jìn)行性加重
        ，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱
        、失語
        、抽搐者預(yù)后均較差
        。
      

      蛛網(wǎng)膜下腔出血
      一、 家庭急救注意 1
        、 立即讓病人平臥，患者肩下墊上枕頭
        ，使上身和頭部都略抬高
        ，有利于頭部血液回流
        。同時(shí)快速呼叫急救中心
        。 2、 出現(xiàn)意識喪失
      ，呼吸道阻塞時(shí)很危險(xiǎn)，應(yīng)讓患者側(cè)身俯臥
      ，下頜前伸
      ，避免窒息發(fā)生。 3
      、 蛛網(wǎng)膜下腔出血多屬腦血管異常所致
      ，即使一時(shí)止住
      ，有再發(fā)的可能
      。因此，應(yīng)該進(jìn)行徹底的治療
      。  二、 出血急性期首先以內(nèi)科治療為主 1
      、 絕對安靜臥床休息4--6周
      ，避免情緒激動(dòng)
      ，保持大便通暢
      ，防止大便用力和嚴(yán)重的咳嗽
      ，防止震動(dòng)病人頭部
      ，避免急性期的再次出血。 2
      、 嚴(yán)格控制血壓，高血壓病人可同時(shí)應(yīng)用降壓藥和利尿藥
        ，使血壓降低20%左右
        ；原來血壓正常者
        ，血壓可維持在正常低水平
        ，即收縮壓維持在90--100毫米汞柱。 在藥物選擇上
      ，近年來多主張選用鈣拮抗劑，如心痛定
      、尼莫地平
      、尼卡地平等
      。這類藥物不僅可控制血壓
      ，還可通過血腦屏障
      ，選擇性擴(kuò)張腦血管
      ，解除腦血管痙攣
      。 3、 降低顱內(nèi)壓
      ，若發(fā)生腦水腫，應(yīng)給予脫水劑及激素
      。 由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液
      ，甚至有凝血塊
      ，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，易發(fā)生腦水腫
      ，甚至出現(xiàn)腦疝
      ，危及生命，應(yīng)積極治療
      。一般應(yīng)用甘露醇加地塞米松，靜脈推注或快速靜滴
      ，必要時(shí)用速尿肌注
      。 4
      、 急性出血期
      ，應(yīng)用止血藥
      ，如6-氨基己酸
      、止血敏、止血芳酸等
      ，連續(xù)應(yīng)用7～10天后減量，通常不少于3周
      。目前有資料認(rèn)為
      ，用抗血纖溶芳酸止血效果優(yōu)于6-氨基己酸
      ，同時(shí)能有效預(yù)防再發(fā)
      。但由于此類藥能增加腦梗塞的機(jī)率
      ，因此止血藥仍不能降低死亡率
      。 5
      、 手術(shù)治療是去除病因、止血
      、防止再發(fā)的有效方法。手術(shù)方法包括血管夾
      ，或用導(dǎo)管在血管瘤或畸形的血管內(nèi)放置線圈
      。后者的風(fēng)險(xiǎn)性雖較低
      ，但技術(shù)要求很高
      ，且線圈價(jià)格較昂貴
      ，不易普及
      。 腦血管瘤一旦破裂，再復(fù)發(fā)機(jī)會很高
      ，而且復(fù)發(fā)時(shí)死亡率極高。因此
      ，目前認(rèn)為除病情嚴(yán)重
      、年齡太大或伴有其它嚴(yán)重并發(fā)癥者外
      ，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療
      ，一旦確診腦血管瘤，應(yīng)在幾天內(nèi)做手術(shù)
      ，避免再發(fā)。腦血管畸形同樣應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療
      。 當(dāng)然對于病情較重
      ，昏迷程度較深者
      ，常有腦室出血和腦內(nèi)血腫
      ，應(yīng)根據(jù)情況，可先行腦室引流或清除血腫
      ，然后再進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形手術(shù)；對于存在腦血管痙攣者
      ，需待血管痙攣緩解后
      ，再進(jìn)行手術(shù)。 7
      、對抗腦血管痙攣
      ，可用尼莫地平60毫克
      ，每日4次
      ，用至3周以上。 8
      、頭痛劇烈，煩躁不安
      ，可使用安定
      、魯米那，必要時(shí)用亞冬眠療法
      。 9、防治感染
      ，嚴(yán)重病人應(yīng)給抗生素預(yù)防感染
      ；若已感染者
      ，應(yīng)針對感染的程度及病原菌
      ，給予相應(yīng)的抗生素治療
      。如發(fā)病后即出現(xiàn)高熱
      ，多為中樞熱，物理降溫為主
      。發(fā)病3-4日后體溫逐漸升高者，應(yīng)考慮繼發(fā)感染所致
      ，須積極抗感染
      。 預(yù)后及預(yù)防 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后主要取決于出血量的多少和造成出血的原發(fā)病
      。一般來說
      ，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人經(jīng)及時(shí)搶救治療基本上可完全恢復(fù)健康，經(jīng)過 2～3周的治療后
      ，頭痛停止，腦膜刺激征逐漸減輕或消失
      ，病情便會趨向穩(wěn)定,不遺留任何后遺癥
      ，這是與腦出血完全不同的,但易復(fù)發(fā)。 動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差
      ，有資料統(tǒng)計(jì)
      ，約1/3的病人在出血后48小時(shí)內(nèi)死亡，死亡率較高
      。腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好
      ，復(fù)發(fā)機(jī)會也較少。年老體弱者
      ，意識障礙進(jìn)行性加重
      ，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語
      、抽搐者預(yù)后均較差。 
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