、基礎(chǔ)代謝率增加，孕早期休息時(shí)左側(cè)臥位測(cè)量
，心搏出量開(kāi)始增加，孕32～34周達(dá)高峰約增加30％
，并維持此水平至分娩。孕晚期側(cè)臥位比仰臥位時(shí)
，心搏出量明顯增高，這是因?yàn)檠雠P位時(shí)
，增大子宮常影響靜脈血液回流。從坐位變成立位時(shí)
，心搏血量下降至非孕時(shí)水平。孕晚期心搏出量比非孕時(shí)大
，臨產(chǎn)后第1產(chǎn)程，心搏出量中度增加
，第2產(chǎn)程心搏出量顯著增加
，妊娠引起的心搏出量增加，產(chǎn)后不久就會(huì)恢復(fù)正常
。
2．孕期控制血管反應(yīng)的因素孕期控制血管反應(yīng)的因素有腎素
、血管緊張素和血容量
。對(duì)血管緊張素Ⅱ腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的升壓反應(yīng)
，孕期有明顯變化
。血壓正常的孕婦，血漿腎素活性
、血管緊張素Ⅱ濃度和醛固酮水平均增加，但對(duì)注入的血管緊張素Ⅱ的血壓反應(yīng)不敏感
。一些血壓正常的孕婦，盡管血容量增加
、血漿腎素活性下降，各種擴(kuò)容物質(zhì)
，包括正常鹽溶液（1000mL）、右旋糖酐（500mL）
，不會(huì)增加機(jī)體對(duì)血管緊張素升壓的反應(yīng)。這可能是正常孕婦血管對(duì)血管緊張素Ⅱ不敏感的結(jié)果
。另外，前列腺素或前列環(huán)素相關(guān)物質(zhì)能對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生作用
；孕酮的作用，如改變了前列腺素的效應(yīng)
；血管平滑肌環(huán)磷酸腺苷系統(tǒng)的變化；細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度變化
；內(nèi)皮衍生因子引起的血管收縮或舒張等。
3．血壓的變化（1）動(dòng)脈壓
。孕婦的姿勢(shì)影響動(dòng)脈血壓，上臂血管的血壓坐位時(shí)最高，側(cè)臥位時(shí)最低
，仰臥位時(shí)介入二者之間。通常孕早期
、中期血壓偏低，孕晚期血壓輕度升高
，如果收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)水平升高4．0kPa（30mmHg），舒張壓（DKP）升高3．0kPa（15mmHg）
，可能有妊高征或原發(fā)高血壓。
（2）靜脈壓
。妊娠對(duì)上肢肘靜脈壓無(wú)影響，仰臥位時(shí)
，股靜脈壓穩(wěn)步升高
，從孕早期的0．8kPa（8cmH2O）升至足月時(shí)2．4kPa（24cmH2O）。除側(cè)臥位外
，孕期腿部血流減慢。妊娠后半期
，下肢血流接近停滯的現(xiàn)象是由于增大的子宮近盆腔靜脈和下腔靜脈的結(jié)果。側(cè)臥或分娩后不久
，靜脈壓恢復(fù)正常。由于血流減慢
，靜脈壓升高，近足月時(shí)有些孕婦出現(xiàn)下肢浮腫
、靜脈曲張和痔瘡
。孕婦長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位
，對(duì)引起回心血量減少
、心搏出量減少
，使血壓下降
，有些人會(huì)出現(xiàn)眩暈、輕微頭痛和暈厥
，稱為仰臥位低血壓綜合征。
二
、妊娠高血壓綜合征妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫及蛋白尿等一系列征候群
，醫(yī)學(xué)上稱為妊娠高血壓綜合征，簡(jiǎn)稱妊高征
。妊高征是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有9．4%的妊娠婦女可發(fā)生妊高征
。
（一）病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：①精神過(guò)分緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂
；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí)
；③年輕初孕或高齡孕婦；④有內(nèi)科疾病如慢性高血壓
、腎炎、糖尿病等病史的孕婦
；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者
；⑥體型矮胖即體重指數(shù)>0．24者
；⑦子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多
、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等
；⑧家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高癥史者
。
妊高征的發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，多年來(lái)雖經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)臨床觀察及研究提出較多學(xué)說(shuō)
，但均未能普遍解釋，現(xiàn)簡(jiǎn)介主要的幾種學(xué)說(shuō)
。
（1）子宮一缺血學(xué)說(shuō)。本學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病易發(fā)生于初孕婦
、多胎妊娠、羊水過(guò)多
，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)
，造成子宮一胎盤缺血、缺氧所致
。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮一胎盤需要的情況
，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓
、糖尿病等，亦容易伴發(fā)本病
。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮一胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果
。
（2）神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)
。腎素一血管緊張素一醛固酮一前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系
。正常妊娠時(shí)，隨孕周進(jìn)展血管緊張?jiān)谘袧舛戎饾u增加
，但血管壁對(duì)血管緊張素的敏感性下降，故血壓不升高
，而本病患者對(duì)腎素
、血管緊張素過(guò)度敏感
，故易發(fā)病
。
（3）免疫學(xué)說(shuō)。從妊高征的免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血漿的免疫球蛋白及補(bǔ)體均低下
，而夫妻間組織相容性抗原不相容增高。有資料表明
，妊高征患者組織相容性抗原抗體的檢出率明顯高于正常妊娠者。然而
，不是每一例妊高征患者均能查出組織相容性抗原抗體，甚至有重癥者查不出組織相容性抗原抗體
，因此，本病與免疫的關(guān)系仍未完全明確
。
（4）慢性彌漫性血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)。妊高征時(shí)
，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增高
，腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性彌漫性血管內(nèi)凝血所致的改變，但慢性彌漫性血管內(nèi)凝血是本疾病因還是結(jié)果
，尚難判定
。
另外，近年對(duì)妊高征的病因研究又有一些新進(jìn)展
，如內(nèi)皮素、鈣
、心鈉素以及微量元素異常等參與發(fā)病。
以上各種病因?qū)W說(shuō)
，均不能自圓其說(shuō)，故妊娠征的真正病因
，仍不清楚。但有一點(diǎn)明確
，只有分娩或終止妊娠后，妊高征才能完全治愈
。
（二）妊高征對(duì)母嬰的影響該病病因雖不明確，但其基本病理生理變化為全身小動(dòng)脈痙攣
，特別是全身直徑小于200μm的小動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣，如眼底及甲床等小動(dòng)脈
。由于小動(dòng)脈痙攣，血管壁緊張
，周圍阻力增大，表現(xiàn)出血壓上升
，另外由于妊高征患者對(duì)有升壓作用的激素如血管緊張素的敏感性增高，而進(jìn)一步加劇血壓升高
。血管痙攣易導(dǎo)致管壁本身的損害，以致血循環(huán)中的血小板
、纖維蛋白等物質(zhì)通過(guò)損傷的血管內(nèi)皮層而沉著于其下，血管內(nèi)皮素升高進(jìn)一步使管腔狹窄
，影響血運(yùn)
。血管痙攣愈嚴(yán)重，周圍循環(huán)阻力愈大
，血壓愈高愈嚴(yán)重。小血管痙攣
，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加
，體液滲漏，醛固酮升高又使組織中過(guò)度水鈉的潴留而水腫
。
全身各重要臟器因血管痙攣，組織均會(huì)發(fā)生缺血和缺氧
，而功能受到不同程度的影響
。如腎小球毛細(xì)血管痙攣，使血流量減少
，腎臟缺血
、缺氧
，血管壁通透性增高，此時(shí)使不能從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿蛋白得以濾過(guò)
，因而出現(xiàn)尿蛋白，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎衰
。
視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣后視網(wǎng)膜水腫，可引起視力模糊
，甚至視網(wǎng)膜出血，及剝離等
。
腦部小動(dòng)脈痙攣，則引起缺血
、缺氧致腦水腫和腦溢血而出現(xiàn)頭暈
、頭痛、嘔吐
，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷
。心臟冠狀小動(dòng)脈痙攣使心肌缺血、缺氧
，加之外周血管阻力增加，心臟后負(fù)荷亦增加而導(dǎo)致心衰發(fā)生
。妊高征時(shí)子宮肌層及脫膜血管痙攣致胎盤絨毛缺血受累，影響對(duì)胎兒的血液供應(yīng)
，臨床上表現(xiàn)為胎盤功能低下，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至胎死宮內(nèi)
。從臨床上看，絕大多數(shù)妊高征患者
，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療合理
，僅出現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣，對(duì)重要器官僅有輕度功能影響
，母嬰均平安。
（三）妊娠高血壓的診斷根據(jù)孕婦的癥狀與體征的嚴(yán)重程度
，臨床可分以下幾類：
1．輕度妊高征這類孕婦主要臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴微量蛋白尿和／或水腫
。
高血壓：孕婦在懷孕前或妊娠20周前，血壓不高
，而至妊娠20周后血壓開(kāi)始升高
，達(dá)到或超過(guò)18．7／12．0kPa（140／90mmHg），或收縮壓超過(guò)原基礎(chǔ)血壓3．3kPa（25mmHg）
，舒張壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓2．0kPa（15mmHg），至少兩次并間隔6小時(shí)以上測(cè)得血壓值達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)
，才能定為高血壓。
蛋白尿：蛋白尿的再現(xiàn)常略遲于血壓升高
，量微少，開(kāi)始時(shí)可無(wú)
。
水腫：水腫原因較多，妊高征患者可有不同程度的水腫
。
2．中度妊高征這類孕婦血壓在140／90mmHg～160／110mmHg之間，尿蛋白（+）
，24小時(shí)尿蛋白定量大于0．5g，無(wú)自覺(jué)癥狀
，可有水腫。
3．重度妊高征這類孕婦血壓>160／110mmHg
，24小時(shí)尿蛋白定量>5g，可有不同程度水腫
，并一系列自覺(jué)癥狀出現(xiàn)
。此階段根據(jù)有無(wú)癥狀出現(xiàn)分為先兆子癇及子癇
。
（1）先兆子癇：妊高征患者出現(xiàn)頭痛
、眼花
、惡心
、肝區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。
（2）子癇：患者在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷
。臨床上常見(jiàn)為眼球固定、瞳孔散大，頭扭向一側(cè)
，牙關(guān)緊閉。繼而口角及面部肌肉抽動(dòng)
，四肢強(qiáng)直，雙手緊握
，雙臂伸長(zhǎng)，迅速發(fā)展強(qiáng)烈抽搐
。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫
，約1分鐘左右抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛
，孕婦以深長(zhǎng)的鼾音做深吸氣而恢復(fù)呼吸。如果抽搐頻繁而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)
，即可出現(xiàn)昏迷。此時(shí)可有肺水腫
，急性心力衰竭，急性
。腎功能不全
，腦血管意外
，吸人性肺炎，胎盤早剝
，胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥
。在抽搐過(guò)程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷
、摔傷甚至骨折等。
子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇
；少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇
；個(gè)別發(fā)生產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，甚至更晚稱產(chǎn)后子癇
。
妊高征患者，特別是重度妊高征者
，往往全身重要器官受累，可發(fā)生腎功能障礙
、心衰、肺水腫
、腦水腫
、腦血管意外
，胎盤早剝，HELLP（即妊高征伴溶血
、轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板下降）
，慢性彌漫性血管內(nèi)凝血，產(chǎn)后出血
。胎兒可發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩
、胎兒窘迫
、早產(chǎn)
、死胎及死產(chǎn)
；新生兒可有窒息
、死亡；所以妊高征患者圍產(chǎn)兒死亡率及孕婦死亡率均較高。
在輔助診斷方面
，眼底檢查是重要的，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可反映腦及體內(nèi)主要器官小動(dòng)脈的狀態(tài)
，因此眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)評(píng)估病情程度和決定治療均有重要意義
。
眼底主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈管徑之比
，可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4
。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲血
、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離
，上述情況產(chǎn)后多能恢復(fù)。
（四）妊娠高血壓的診斷治療1．病史詳細(xì)詢問(wèn)患者孕前和妊娠20周前有無(wú)高血壓
、蛋白尿、水腫及抽搐等征象
，既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎
、糖尿病等
，有無(wú)家族史
，對(duì)孕期未做詳細(xì)產(chǎn)前檢查，既往史不清楚的患者應(yīng)與妊娠合并高血壓
，慢性腎炎等鑒別。
2．鑒別診斷（1）妊娠合并高血壓?div id="4qifd00" class="flower right">
。涸袐D年齡偏大
，懷孕前有高血壓病史。本次妊娠在20周以前檢查血壓已超過(guò)了18．66／12．0kPa（140／90mmHg）
，妊娠后血壓則高達(dá)26．67／16．0kPa（200／120mmHg）而無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)水腫和蛋白尿
。眼底檢查有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化；產(chǎn)后血壓持續(xù)升高
。
（2）妊娠合并慢性腎炎：多發(fā)生在年輕初孕婦，過(guò)去有急性腎炎史或確診為慢性腎炎者
。妊娠20周以前即出現(xiàn)高血壓，同時(shí)有浮腫及蛋白尿
。尿檢查，尿比重低
，尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋），有管型
、紅細(xì)胞及白細(xì)胞。血液檢查有貧血
、低蛋白血癥
、尿素氮及肌酐升高
，眼底檢查有視網(wǎng)膜出血或蛋白尿性視網(wǎng)膜炎
，產(chǎn)后病情不恢復(fù)甚至加重
。
（五）妊娠高血壓的治療根據(jù)妊高征患者病情程度進(jìn)行治療，治療原則：解痙鎮(zhèn)靜
、降壓，合理擴(kuò)容
、利尿、適時(shí)終止妊娠
。
1．輕度妊高征一般在門診治療，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)
，密切注意病情變化，以防發(fā)展為重癥
。
（1）充分休息保證充足的睡眠，采取左側(cè)臥位
，既糾正了妊娠期右旋的子宮，又能減輕下腔靜脈受壓
，增加回心血流，改善腎臟及胎盤血流灌注
。
（2）飲食保證攝人足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜
、水果
、避免進(jìn)食過(guò)多食鹽
，但不必嚴(yán)格限制食鹽。補(bǔ)足鐵和鈣劑
。
（3）為保證患者休息與睡眠
，可給小劑量鎮(zhèn)靜劑
，如苯巴比妥30～60mg，每日3次
，或硝苯地平2．5mg，每日3次
。
輕癥患者經(jīng)上述處理若病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)收入院治療
。
2．中
、重度妊高征一旦診斷應(yīng)住院治療，積極處理
，防止子癇及母兒并發(fā)癥的發(fā)生
。首先，繼續(xù)堅(jiān)持輕度妊高征患者的治療措施
。
（1）解痙藥物。首選硫酸鎂
，該藥能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)
，從而使骨骼松弛，能較好預(yù)防和治療子癇
；另外，鎂離子可使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多
，血管擴(kuò)張，血壓下降
；同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)血管平滑肌有直接解痙作用而增加子宮血流量。
用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射和靜脈給藥兩種方法
，前者給藥后雖能在血中持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但血鎂離子濃度不穩(wěn)定
，且注射局部疼痛
，后者能迅速升高血中鎂離子濃度
，但停藥后也很快恢復(fù)至用藥前水平。這要根據(jù)患者情況
，采用兩者聯(lián)合給藥方法會(huì)更好。硫酸鎂靜點(diǎn)
，一般選用25％硫酸鎂20mL
，加入5％葡萄糖250mL
，以每小時(shí)1．5～2g的速度靜滴，根據(jù)病情程度每日用2～3次。清晨靜滴硫酸鎂之前及睡前可分別給予50％硫酸鎂7mL肌肉注射
，以維持血液中鎂離子濃度。
先兆子癇或子癇
，首次負(fù)荷量用25％硫酸鎂10mL溶于25％葡萄糖10mL中緩慢靜推，再以靜滴硫酸鎂維持
。
部分患者用藥后出現(xiàn)發(fā)熱
、煩躁
、出汗
、口干
、惡心
、無(wú)力等反應(yīng)。
注意事項(xiàng)：過(guò)量硫酸鎂可致呼吸
、心跳抑制
，甚至死亡
。硫酸鎂應(yīng)用過(guò)量首先是膝腱反射消失，隨血鎂濃度增加
，呼吸心跳才受影響，所以在使用硫酸鎂時(shí)注意以下事項(xiàng)可避免發(fā)生鎂中毒現(xiàn)象
。①每次用藥前必須查膝腱反射
，膝反射必須存在
；②呼吸每分鐘不少于16次；③鎂離子經(jīng)腎臟排出
，尿少時(shí)鎂離子易蓄積
。故尿量每小時(shí)不少于25mL
，24小時(shí)不少于600mL；④治療時(shí)須備鈣劑
，當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒時(shí)
，立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10mL。
（2）鎮(zhèn)靜藥物
。①硝苯地平：口服劑量每次5mg，每日3次
。②冬眠合劑：異丙嗪50mg、度冷丁100mg
，加入10％葡萄糖500mL內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，緊急情況下
，1／3量溶于25％葡萄糖20mL緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），余2／3量溶于葡萄糖液中靜滴
。但鎮(zhèn)靜劑可通過(guò)胎盤對(duì)胎兒有抑制作用，故在接近分娩時(shí)應(yīng)限制使用
。
（3）降壓藥物。降壓藥物雖可使血壓下降
，但亦同時(shí)降低重要臟器的血流量，特別是子宮胎盤的血流量減少對(duì)胎兒有一定危害
，因此只有血壓過(guò)高時(shí)如舒張壓>14．7kPa影響心搏出量
、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。①肼苯達(dá)嗪：擴(kuò)血管藥物
目有哪些,妊娠合并高血壓的西醫(yī)治療.png)
