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FDA批準帕金森新藥,可減少幻覺發(fā)生(帕金森怎么治療)

中醫(yī)世家 2024-05-09 13:19:24

FDA批準帕金森新藥,可減少幻覺發(fā)生

近日

，美國食品和藥物管理局(FDA)已批準匹莫范色林(Nuplazid,Pharmaceuticals)治療與帕金森病(PD)精神異常相關的幻覺和妄想癥狀
。這是第一種獲得批準用于帕金森患者
、治療幻覺和妄想癥狀的藥物
。

約50%的帕金森患者有時會出現(xiàn)幻覺和妄想癥狀

。“幻覺和妄想可造成PD患者的極度不安并加重殘疾
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！眮碜訤DA藥品評價和研究中心的MitchellMathis稱，“Nuplazid是伴有這些癥狀PD患者的一種重要治療方法
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>

在一項納入199例參與者、持續(xù)6周的臨床試驗中

，匹莫范色林被證實有效
，可減少患者的幻覺和妄想頻率和/或嚴重性，而不會導致主要運動癥狀惡化
。

這種藥物是通過加速渠道審批上市的：在2014年

，它獲得FDA的“突破性療法認定”(Breakthrough Therapy designation)，并在去年獲得了優(yōu)先審評資格
。這種加速渠道專為那些有潛力治療嚴重疾患
、有望顯著改善臨床治療結果的藥物設計。

帕金森怎么治療

治療原則
1

、 綜合治療：藥物治療是帕金森病最主要的治療手段
。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術治療是藥物治療的一種有效補充
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？祻椭委煛⑿睦碇委熂傲己玫淖o理也能在一定程度上改善癥狀
。目前應用的治療手段主要是改善癥狀
，但尚不能阻止病情的進展。
2
、 用藥原則：用藥宜從小劑量開始逐漸加量
。以較小劑量達到較滿意療效，不求全效
。用藥在遵循一般原則的同時也應強調個體化
。根據患者的病情、年齡
、職業(yè)及經濟條件等因素采用最佳的治療方案
。藥物治療時不僅要控制癥狀，也應盡量避免藥物副作用的發(fā)生，并從長遠的角度出發(fā)盡量使患者的臨床癥狀能得到較長期的控制
。

藥物治療
1
、保護性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應及早予以保護性治療
。目前臨床上作為保護性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑
。近年來研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進展
，但目前尚無定論
。
2、 癥狀性治療
早期治療(Hoehn-Yahr l~II級)
(1) 何時開始用藥：疾病早期病情較輕
，對日常生活或工作尚無明顯影響時可暫緩用藥
。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時即應開始癥狀性治療
。
(2) 首選藥物原則： <65歲的患者且不伴智能減退可選擇：①非麥角類多巴胺受體（DR）激動劑
；②MAO-B抑制劑；③金剛烷胺
，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥
；④復方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑；⑤復方左旋多巴
；④和⑤一般在①
、②、③方案治療效果不佳時加用
。但若因工作需要力求顯著改善運動癥狀
，或出現(xiàn)認知功能減退則可首選④或⑤方案，或可小劑量應用①
、②或③方案
，同時小劑量合用⑤方案?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?5歲的患者或伴智能減退：首選復方左旋多巴
，必要時可加用DR激動劑、MAO-B或COMT抑制劑
。苯海索因有較多副作用盡可能不用，尤其老年男性患者
，除非有嚴重震顫且對其它藥物療效不佳時
。
中期治療(Hoehn-YahrⅢ級)
早期首選DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療的患者
，發(fā)展至中期階段
，原有的藥物不能很好的控制癥狀時應添加復方左旋多巴治療；早期即選用低劑量復方左旋多巴治療的患者，至中期階段癥狀控制不理想時應適當加大劑量或添加DR激動劑
、MAO—B抑制劑
、金剛烷胺或COMT抑制劑。
晚期治療(Hoehn-Yahr IV-V級)
晚期患者由于疾病本身的進展及運動并發(fā)癥的出現(xiàn)治療相對復雜
，處理也較困難
。因此，在治療之初即應結合患者的實際情況制定合理的治療方案
，以期盡量延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)
，延長患者有效治療的時間窗。 [3]

常用治療藥物
1
、抗膽堿能藥物：主要是通過抑制腦內乙酰膽堿的活性
，相應提高多巴胺效應。臨床常用的是鹽酸苯海索
。此外有開馬君
、苯甲托品、東莨菪堿等
。主要適用于震顫明顯且年齡較輕的患者
。老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用
。
2
、金剛烷胺：可促進多巴胺在神經末梢的合成和釋放，阻止其重吸收
。對少動
、僵直、震顫均有輕度改善作用
，對異動癥可能有效
。腎功能不全、癲癇
、嚴重胃潰瘍
、肝病患者慎用。
3
、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：通過不可逆地抑制腦內MAO-B
，阻斷多巴胺的降解，相對增加多巴胺含量而達到治療的目的
。MAO-B抑制劑可單藥治療新發(fā)
、年輕的帕金森病患者，也可輔助復方左旋多巴治療中晚期患者
。它可能具有神經保護作用
，因此原則上推薦早期使用
。MAO-B抑制劑包括司來吉蘭和雷沙吉蘭。晚上使用易引起失眠
，故建議早
、中服用。胃潰瘍者慎用
，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用
。
4、 DR激動劑：可直接刺激多巴胺受體而發(fā)揮作用
。目前臨床常用的是非麥角類DR激動劑
。適用于早期帕金森病患者，也可與復方左旋多巴聯(lián)用治療中晚期患者
。年輕患者病程初期首選MAO-B抑制劑或DR激動劑
。激動劑均應從小劑量開始，逐漸加量
。使用激動劑癥狀波動和異動癥的發(fā)生率低
，但體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。常見的副作用包括胃腸道癥狀
，嗜睡
，幻覺等。非麥角類DR激動劑有普拉克索
、羅匹尼羅
、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡
。
5
、復方左旋多巴(包括左旋多巴/芐絲肼和左旋多巴/卡比多巴)：左旋多巴是多巴胺的前體。外周補充的左旋多巴可通過血腦屏障
，在腦內經多巴脫羧酶的脫羧轉變?yōu)槎喟桶?div id="m50uktp" class="box-center"> ，從而發(fā)揮替代治療的作用。芐絲肼和卡比多巴是外周脫羧酶抑制劑
，可減少左旋多巴在外周的脫羧
，增加左旋多巴進入腦內的含量以及減少其外周的副作用。
應從小劑量開始
，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意療效
，不求全效。劑量增加不宜過快
，用量不宜過大
。餐前l(fā) h或餐后1個半小時服藥。老年患者可盡早使用
，年齡小于65歲
，尤其是青年帕金森病患者應首選單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑，當上述藥物不能很好控制癥狀時再考慮加用復方左旋多巴
?div id="4qifd00" class="flower right">
；顒有韵罎冋呱饔茫M角型青光眼
、精神病患者禁用
。
6、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）抑制劑：通過抑制COMT酶減少左旋多巴在外周的代謝
，從而增加腦內左旋多巴的含量
。COMT抑制劑包括恩他卡朋和托卡朋。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀波動時可加用COMT抑制劑以減少“關期”
。恩他卡朋需與左旋多巴同時服用才能發(fā)揮作用
。托卡朋第一劑與復方左旋多巴同服，此后間隔6h服用
，可以單用
。COMT抑制劑的副作用有腹瀉、頭痛
、多汗
、口干、氨基轉移酶升高
、腹痛
、尿色變黃等。托卡朋有可能導致肝功能損害
，須嚴密監(jiān)測肝功能
，尤其在用藥頭3個月。

并發(fā)癥的防治
1
、運動并發(fā)癥的診斷與治療：中晚期帕金森病患者可出現(xiàn)運動并發(fā)癥
，包括癥狀波動和異動癥。癥狀波動（motor fluctuation）包括療效減退（wearing-off）和“開-關”現(xiàn)象（on-off phenomenon）
。療效減退指每次用藥的有效作用時間縮短
。患者此時的典型主訴為“藥物不像以前那樣管事了
，以前服一次藥能維持4小時
，現(xiàn)在2個小時藥就過勁了?div id="d48novz" class="flower left">
！?此時可通過增加每日服藥次數或增加每次服藥劑量
，或改用緩釋劑，或加用其他輔助藥物
?div id="d48novz" class="flower left">
！伴_-關”現(xiàn)象表現(xiàn)為突然不能活動和突然行動自如
，兩者在幾分鐘至幾十分鐘內交替出現(xiàn)。多見于病情嚴重者
，機制不明
。患者此時的典型主訴為“以前每次服藥后大致什么時候藥效消失自己能估計出來
，現(xiàn)在不行了
，藥效說沒就沒了，很突然
。即使自認為藥效應該還在的時候也會突然失效”
。一旦出現(xiàn)“開-關”現(xiàn)象，處理較困難
?div id="d48novz" class="flower left">
？刹捎梦⒈贸掷m(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動劑
。
異動癥又稱運動障礙（dyskinesia）,表現(xiàn)為頭面部
、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動作。在左旋多巴血藥濃度達高峰時出現(xiàn)者稱為劑峰異動癥（peak-dose dyskinesia）
，此時患者的典型主訴為：“每次藥勁一上來
，身體就不那樣硬了，動作也快了
，抖也輕了
，但身體會不自主的晃動，控制不住
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！痹趧┓搴蛣┠┚霈F(xiàn)者稱為雙相異動癥(biphasic dyskinesia)。此時患者的典型主訴為：“每次在藥起效和快要失效時都會出現(xiàn)身體的不自主晃動
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！弊慊蛐⊥韧葱约’d攣稱為肌張力障礙(dystonia)，多發(fā)生在清晨服藥之前
，也是異動癥的一種表現(xiàn)形式
。此時患者的典型主訴為：“經常早上一起來就感覺腳摳著地，放松不下來
，有時還感覺疼
。”劑峰異動癥可通過減少每次左旋多巴劑量
，或加用DR激動劑或金剛烷胺治療
。雙相異動癥控制較困難，可加用長半衰期DR激動劑或COMT抑制劑
，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯
、乙酯或DR激動劑
。肌張力障礙可根據其發(fā)生在劑末或劑峰而對相應的左旋多巴制劑劑量進行相應的增減。
2
、運動并發(fā)癥的預防：運動并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應用左旋多巴制劑有關
，還與用藥的總量
、發(fā)病年齡
、病程密切相關。用藥總量越大
、用藥時間越長
、發(fā)病年齡越輕、病程越長越易出現(xiàn)運動并發(fā)癥
。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素
，因此通過優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動劑以推遲左旋多巴的應用
；左旋多巴宜從小劑量開始
，逐漸緩慢加量；癥狀的控制能滿足日常生活需要即可
，不求全效
；這些均能在一定程度上延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強調的是
，治療一定要個體化
，不能單純?yōu)榱搜泳忂\動并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。

非運動癥狀的治療
1
、 精神障礙的治療：帕金森病患者在疾病晚期可出現(xiàn)精神癥狀
，如幻覺、欣快
、錯覺等
。而抗PD的藥物也可引起精神癥狀，最常見的是鹽酸苯海索和金剛烷胺
。因此
，當患者出現(xiàn)精神癥狀時首先考慮依次逐漸減少或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺
、司來吉蘭
、DR激動劑、復方左旋多巴
。對經藥物調整無效或因癥狀重無法減?div id="jfovm50" class="index-wrap">？筆D藥物者，可加用抗精神病藥物
，如氯氮平
、喹硫平等
。出現(xiàn)認知障礙的PD患者可加用膽堿酯酶抑制劑，如石杉堿甲
，多奈哌齊
，卡巴拉汀。
2
、 自主神經功能障礙的治療：便秘的患者可增加飲水量
、多進食富含纖維的食物。同時也可減少抗膽堿能藥物的劑量或服用通便藥物
。泌尿障礙的患者可減少晚餐后的攝水量
，也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥
。體位性低血壓患者應增加鹽和水的攝入量
，可穿彈力襪，也可加用α-腎上腺素能激動劑米多君
。
3
、 睡眠障礙：帕金森病患者可出現(xiàn)入睡困難、多夢
、易醒
、早醒等睡眠障礙。若PD的睡眠障礙是由于夜間病情加重所致
，可在晚上睡前加服左旋多巴控釋劑
。若患者夜間存在不安腿綜合征影響睡眠可在睡前加用DR激動劑。若經調整抗PD藥物后仍無法改善睡眠時可選用鎮(zhèn)靜安眠藥
。 [4]

手術治療
手術方法主要有兩種
，神經核毀損術和腦深部電刺激術（DBS）。神經核毀損術常用的靶點是丘腦腹中間核（Vim）和蒼白球腹后部（PVP）
。以震顫為主的患者多選取丘腦腹中間核
，以僵直為主的多選取蒼白球腹后部作為靶點。神經核毀損術費用低
，且也有一定療效
，因此在一些地方仍有應用。腦深部電刺激術因其微創(chuàng)
、安全
、有效，已作為手術治療的首選
。帕金森病患者出現(xiàn)明顯療效減退或異動癥
，經藥物調整不能很好的改善癥狀者可考慮手術治療。手術對肢體震顫和肌強直的效果較好，而對中軸癥狀如姿勢步態(tài)異常
、吞咽困難等功能無明顯改善
。手術與藥物治療一樣，僅能改善癥狀
，而不能根治疾病
，也不能阻止疾病的進展。術后仍需服用藥物
，但可減少劑量
。繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征患者手術治療無效。早期帕金森病患者
，藥物治療效果好的患者不適宜過早手術
。

中醫(yī)治療
中藥、針灸等治療方法對改善癥狀能起到一定的積極作用
，但需到正規(guī)醫(yī)療機構，在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行治療
。

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