好藥不提當(dāng)年勇：諾華心衰藥物Entresto擬按真實(shí)世界有效性收費(fèi)

諾華將提供一個(gè)基線折扣，然后根據(jù)Entresto在真實(shí)世界的表現(xiàn)增加（如果未達(dá)到預(yù)期療效）或降低（超過(guò)預(yù)期療效）這個(gè)折扣。但是雙方并未公布具體內(nèi)容，比如預(yù)期療效、折扣具體數(shù)目等。在政府控制藥價(jià)比較嚴(yán)的歐洲，如英國(guó)的NICE，經(jīng)常和藥廠達(dá)成這類協(xié)議。但這將是美國(guó)市場(chǎng)第一個(gè)主動(dòng)按質(zhì)論價(jià)的新藥。在此之前，有些藥物如Zaltrap因療效一般被迫降價(jià)和Entresto情況有所不同。

Entresto是去年上市的最具潛力的重磅藥物之一，有人估計(jì)可能成為諾華歷史上最大藥物。但上市的頭幾個(gè)月銷售并不理想，5個(gè)月僅賣了3500萬(wàn)美元，遠(yuǎn)低于專家預(yù)期。一個(gè)主要原因是老年醫(yī)保為了控制藥品支出，所有處方要經(jīng)過(guò)他們批準(zhǔn)才能支付。所以即使醫(yī)生開方病人也未必能夠使用這個(gè)新藥，廠家自然也賺不到錢。另外老年醫(yī)保要求對(duì)Entresto有6個(gè)月的觀測(cè)期，也限制了這個(gè)產(chǎn)品的使用，當(dāng)然這只是暫時(shí)的障礙。

在臨床試驗(yàn)中Entresto比ACE抑制劑依那普利降低20%心臟病死亡率，降低16%全因死亡率，住院率下降16%。這是心衰治療的巨大突破，但是即使這樣支付部門顯然還是不太熱情。Entresto每片價(jià)格12.5美元，每年價(jià)格近5000美元。但根據(jù)其臨床療效專家認(rèn)為這個(gè)價(jià)格物有所值。但也有人指出這個(gè)試驗(yàn)對(duì)照組并未使用依那普利批準(zhǔn)的最高劑量20毫克（用了10毫克），所以并非最公平比較。

真實(shí)世界藥物使用和臨床試驗(yàn)有一些不同。臨床試驗(yàn)環(huán)境高度優(yōu)化，對(duì)病人用藥和身體情況的檢測(cè)和應(yīng)急處理要優(yōu)于一般醫(yī)院。所以臨床試驗(yàn)療效（efficacy）和真實(shí)世界有效性（effectiveness）還有一定區(qū)別，但這個(gè)區(qū)別因?yàn)楦蓴_因素太多很難準(zhǔn)確界定。安慰劑效應(yīng)、病人分布、以及諸多其它臨床試驗(yàn)排除的干擾因素會(huì)在真實(shí)世界使用中存在，所以如何設(shè)定一個(gè)新藥的療效目標(biāo)非常困難，諾華也沒(méi)有公布這個(gè)信息。另外據(jù)說(shuō)美國(guó)醫(yī)院甚至現(xiàn)在還不具備收集這些數(shù)據(jù)的宏觀設(shè)施，所以這個(gè)模式到底會(huì)怎么樣現(xiàn)在還不好預(yù)測(cè)。

但按照一般商品消費(fèi)原則按質(zhì)論價(jià)合情合理。支付部門當(dāng)然希望在確認(rèn)這個(gè)產(chǎn)品在實(shí)際使用中能降低患者住院頻率再支付，這樣可以節(jié)約藥物之外的醫(yī)療開支。諾華不得不暫時(shí)忘掉臨床試驗(yàn)的輝煌，采取這個(gè)按價(jià)值收費(fèi)的促銷模式。當(dāng)然即使這個(gè)模式最后證明廠家、患者、支付部門三方都認(rèn)為是公平合理，藥物也不能越過(guò)嚴(yán)格控制的臨床試驗(yàn)而直接進(jìn)入這個(gè)按質(zhì)論價(jià)的市場(chǎng)。因?yàn)樯厦嫣岬降母蓴_因素真實(shí)世界使用很難準(zhǔn)確定義一個(gè)新藥的療效和安全性。但是一旦新藥的療效和安全性在臨床試驗(yàn)中證實(shí)，按其真實(shí)世界價(jià)值作為收費(fèi)根據(jù)卻可能是以后新藥的主要銷售方式。

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