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消化性潰瘍診斷和治療中的幾個問題(消化性潰瘍（胃
、十二指腸球部潰瘍）)

中醫(yī)世家 2024-05-13 02:34:01

消化性潰瘍診斷和治療中的幾個問題

消化性潰瘍是個多發(fā)病常見病

，一般認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍
。但在不同國家和地區(qū)
，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍在我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料
，有資料顯示占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%～32.6%
。以20～50歲居多，男性多于女性
。

問題一

、消化性潰瘍與消化性潰瘍病是同一個概念嗎？

顧名思義

，消化性潰瘍是一種與胃液消化作用有關(guān)的潰瘍
。1910年schwartz提出的的觀點(diǎn)至今仍是正確的。近幾年來歐美文獻(xiàn)也有將“消化性潰瘍”改稱“消化性潰瘍病”但在中國和日本的文獻(xiàn)中仍以“消化性潰瘍”居多
。我們常將二者視為同義詞
，實際上二者略有不同，消化性潰瘍病的范圍更廣
。

問題二、正確區(qū)分潰瘍與糜爛的區(qū)別

消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下

，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變而導(dǎo)致的黏膜缺損
，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層達(dá)黏膜下層或更深。

國內(nèi)有的書刊出現(xiàn)的定義：“消化性潰瘍的黏膜缺損深達(dá)黏膜肌層”這一觀點(diǎn)缺乏依據(jù)

，是不正確的，“深達(dá)黏膜肌層”屬糜爛范疇
，非潰瘍
。

問題三、消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制

防御因子有

消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要與胃

、十二指腸黏膜的攻擊因子和防御因子之間失平衡有關(guān)
。其中：1.粘液/碳酸氫鹽屏障;2.粘膜屏障;3.粘膜血流量;4.細(xì)胞更新;5.前列腺素和表皮生長因子等。：1.胃酸
、胃蛋白酶;2.幽門螺桿菌;3.藥物(非甾體類消炎藥);4.十二指腸反流物;5.遺傳因素;6.精神心理因素;7.其他：吸煙、飲食等
。

（1）感染為消化性潰瘍重要的發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一

消化性潰瘍患者中hp感染率高

，du為90%~100%
，gu為80~90%，hp感染者中發(fā)生消化性潰瘍的危險性顯著增加
，約10~20%的人可發(fā)生消化性潰瘍
，是非感染者的3-4倍。根除hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率
。抑酸治療不理想的所謂“難治性潰瘍”
，在有效根除hp后得到痊愈;抑酸治療愈合后的潰瘍停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)50~70%，根除hp后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率小于5%
。但是感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍，說明除了細(xì)菌毒力
，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用。

（2）不同部位的感染引起潰瘍的機(jī)制有所不同

胃竇部感染為主的患者中

，hp通過抑制d細(xì)胞活性
，導(dǎo)致高促胃液素血癥，引起胃酸分泌增加
。同時
，hp也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞(ecl細(xì)胞)，后者釋放組織胺引起壁細(xì)胞泌酸增加
。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍
。

胃體部感染為主的患者中，雖然hp直接作用于壁細(xì)胞

，可引起胃酸分泌減少，但由于hp的毒素可致胃黏膜損傷以及宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃黏膜損傷同樣會導(dǎo)致胃潰瘍
。

（3）nsaids和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍的一大因素

在服用nsaid和阿司匹林的人群中

，15%～30%會患消化性潰瘍。nsaid和阿司匹林使?jié)兂鲅?div id="d48novz" class="flower left">
、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍
，老年人中消化性潰瘍及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與nsaid和阿司匹林有關(guān)。在服用nsaid和阿司匹林的患者中
，hp感染與十二指腸潰瘍的發(fā)生關(guān)系更為密切 。

問題四

、急性潰瘍與慢性潰瘍有何不同
？

從前認(rèn)為消化性潰瘍只是慢性潰瘍，現(xiàn)在認(rèn)為消化性潰瘍也可以有急性潰瘍

。急性潰瘍癒合后常不留瘢痕，慢性潰瘍癒合后常留有瘢痕
。

（1）急性潰瘍常為Ⅱ度潰瘍

，慢性潰瘍?yōu)棰蟆ⅱ舳葷儭?/p>

急性潰瘍病因以應(yīng)激和藥物引起者多見

，慢性潰瘍以hp引起者多見
。慢性潰瘍不是由急性潰瘍發(fā)展而來的。急性潰瘍和慢性潰瘍是不同的概念
。但都放在“消化性潰瘍”中了
。

（2）胃鏡下表現(xiàn)：

慢性潰瘍常為圓形或橢園形

，1~2個，復(fù)有白苔
，較深;急性潰瘍可為形態(tài)多樣，大小不一
，常呈多發(fā)
、淺表性潰瘍
。

問題五

、從診斷的角度來看糜爛和潰瘍的區(qū)別

目前診斷消化性潰瘍主要根據(jù)胃鏡檢查來確診，慢性潰瘍常為園形或橢園形

，1~2個
，復(fù)有白苔，較深;急性潰瘍可為形態(tài)多樣
，大小不一
，常呈多發(fā)、淺表性潰瘍
。糜爛表淺
，形態(tài)也可不規(guī)則，較小
，也可復(fù)有白苔，由于鏡下很難判斷黏膜缺損的深度(是否未超過黏膜肌層?)
，因此與急性潰瘍的鑒別有一定困難
。目前通用的辦法是用大小來區(qū)分黏膜缺損：有學(xué)者認(rèn)為>3mm的，也有認(rèn)為>5mm的是潰瘍
，相反是糜爛
。

問題六、消化性潰瘍的診斷

中上腹痛

、反酸是消化性潰瘍的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進(jìn)餐時間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)
。

消化性潰瘍的中上腹痛呈周期性、節(jié)律性發(fā)作

。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生于餐后0.5～1.0 h
，而十二指腸潰瘍的腹痛則常發(fā)生于空腹時。近年來由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用
，癥狀不典型的患者日益增多
。由于nsaid和阿司匹林有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，臨床上nsaid-潰瘍以無癥狀者居多
，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀
，或表現(xiàn)為惡心、厭食
、納差
、腹脹等消化道非特異性癥狀。

胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法

。

胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位

、形態(tài)
、大小、深度、病期
，以及潰瘍周圍黏膜的情況
。胃鏡檢查對鑒別良惡性潰瘍具有重要價值。必須指出
，胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值
。因此，對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查
，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合
。對不典型或難以愈合的潰瘍，必要時應(yīng)做進(jìn)一步相關(guān)檢查如胃腸x線鋇餐
、超聲內(nèi)鏡
、共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷。

應(yīng)用抗菌藥物

、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者
，應(yīng)在停藥至少4周后進(jìn)行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進(jìn)行檢測
。

對消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)做尿素酶試驗

、組織學(xué)檢測，或核素標(biāo)記13c或14c呼氣試驗等
，以明確是否存在感染。細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗和細(xì)菌學(xué)研究
。血清抗體檢測只適用于人群普查，因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染
，故亦不能用于判斷根除治療是否有效
。國際共識認(rèn)為，糞便抗原檢測方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗相似
。

問題七

、消化性潰瘍的治療

消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量ppi，每日1次

，早餐前半小時服藥
。治療十二指腸潰瘍療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周
，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上
。對于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當(dāng)延長療程
。

胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合存在直接的關(guān)系

。

（1）hp陽性的消化性潰瘍

目前我國推薦鉍劑+ppi+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 ，療程10~14天

。

對于hp陽性的消化性潰瘍

，應(yīng)常規(guī)行hp根除治療
，在抗hp治療結(jié)束后
，仍應(yīng)繼續(xù)使用ppi至療程結(jié)束
。根除hp應(yīng)成為hp陽性消化性潰瘍的基本治療
，它是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。既往根除治療采用7天三聯(lián)療法
，

我國hp對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢;克拉霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高

，已經(jīng)達(dá)到了限制其經(jīng)驗性使用的閾值，原則上不可重復(fù)應(yīng)用;甲硝唑的耐藥率也很高
，治療時應(yīng)予足夠劑量和療程
。四環(huán)素、呋喃唑酮
、阿莫西林的耐藥率低
，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國hp根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物
，必要時可重復(fù)應(yīng)用
。

間隔2-3月可在剩余方案中再選1種進(jìn)行補(bǔ)救治療。經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時

，應(yīng)評估根除治療的風(fēng)險-獲益比

首次治療失敗

，
，對于根除治療后可有明確獲益的患者
，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇治療方案
。建議至少間隔3～6個月
，如有條件，可進(jìn)行藥物敏感試驗
，但作用可能有限
。

（2）nsaid-潰瘍的治療

對于nsaid-潰瘍的治療，在病情允許的情況下

，首選停用nsaid藥物
，除此之外，藥物治療應(yīng)首選ppi
，其能高效抑制胃酸分泌
，顯著改善患者的胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血
，并能促進(jìn)潰瘍愈合
。

胃黏膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基

、增加胃黏膜血流等作用
，對nsaid-潰瘍有一定的治療作用
。

hp感染會增加nsaid和阿司匹林相關(guān)的消化道并發(fā)癥的風(fēng)險

，是一個獨(dú)立的危險因素
，在接受長期nsaid和阿司匹林治療前應(yīng)檢查并根除hp
，這對患者有益。

日本消化性潰瘍的診治指南則提出

，對于已在應(yīng)用nsaid的患者
，其應(yīng)用ppi類藥物預(yù)防潰瘍發(fā)生的效果優(yōu)于根除hp治療，并且認(rèn)為根除hp并不能加速nsaid-潰瘍的愈合
，因而對于該類患者并不推薦行根除hp治療
。

消化性潰瘍（胃
、十二指腸球部潰瘍）

消化性潰瘍
一

、定義：胃酸、胃蛋白酶等因素導(dǎo)致的胃和十二指腸發(fā)生的慢性潰瘍病變
。
特點(diǎn)：上腹區(qū)反復(fù)發(fā)作
、節(jié)律性疼痛。
二
、病因及發(fā)病機(jī)制：胃和十二指腸粘膜保護(hù)因素與損害因素失調(diào)
1.HP感染
2.NSAID
3.胃酸
、胃蛋白酶
4.其他:吸煙、遺傳
、應(yīng)激、胃十二指腸運(yùn)動異常
其他：O型血
三
、病理：部位：???
胃潰瘍：胃底腺和幽門腺交界區(qū)???
十二指腸潰瘍：球部????
多發(fā)性潰瘍????
復(fù)合性潰瘍
四
、臨床表現(xiàn)：三大特點(diǎn)：慢性
、周期性、節(jié)律性癥狀：腹痛??????????
胃潰瘍：餐后半小時—1小時
，下次餐前消失???????????
十二指腸潰瘍：餐前2—4小時
，餐后緩解—空腹痛。
夜間痛節(jié)律性：秋冬或冬春特殊類型的消化性潰瘍（復(fù)合性潰瘍
、幽門管潰瘍
、球后潰瘍、巨大潰瘍
、老年人潰瘍
、無癥狀性潰瘍）的臨床特點(diǎn)
五、實驗室和輔助檢查：
1.胃鏡及活檢—確診
2.X-RAY
3.Hp
4.胃液分析
、血清胃泌素測定
?六
、診斷：癥狀、體征
、X-RAY(良性龕影)、胃鏡
七
、并發(fā)癥：出血：最常見穿孔：急性穿孔—胃潰瘍游離穿孔引起急性腹膜炎
穿透性潰瘍—后壁潰瘍穿孔與相鄰實質(zhì)性臟器粘連幽門梗阻：幽門管潰瘍
、十二指腸球部潰瘍。含酸酵宿食
、不含膽汁。???????????????
暫時性???????
器質(zhì)性癌變：胃潰瘍
。>45歲
、消瘦
、貧血
、內(nèi)科治療8周無效、大便隱血持續(xù)陽性?八
、治療：目的：消除病因
、解除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合
，預(yù)防復(fù)發(fā)
，避免并發(fā)癥。?
原則：整體治療與局部治療相結(jié)合
，進(jìn)行長期持續(xù)性治療
。
一般治療：藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑
、抗生素(根除HP)
、NSAID潰瘍的治療與預(yù)防、潰瘍的復(fù)發(fā)預(yù)防手術(shù)治療：
適應(yīng)征：消化道大出血內(nèi)科治療無效
急性胃腸穿孔
器質(zhì)性幽門梗阻
癌變
內(nèi)科治療無效
。

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