規(guī)范化疼痛處理原則,疼痛的診斷及評估

一、疼痛的規(guī)范化處理原則

規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應 ， 把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。

規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標準是：數(shù)字評估法的疼痛強度

治療計劃的制定需要考慮疼痛強度，疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。

要重視對不良反應的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。

二、疼痛的診斷及評估

1. 掌握正確的評估方法

疼痛 = 第五生命體征，將疼痛視為第五生命體征體現(xiàn)了對疼痛治療的高度重視。臨床上對疾病的評價和記錄要求客觀、準確、直觀。便捷。對患者的初始評價內(nèi)容包括：

(1) 疼痛病史及疼痛對社會、職業(yè)、生理和心理功能的影響。

(2) 既往接受的診斷評估方法、其他來源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史。

(3) 藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評估合并疾病或其他悄況。

(4) 有目的地進行體格檢查。

(5) 疼痛程度評估。

由于疼痛是一種主觀感受，因此在進行疼痛強度的評價時應始終強調(diào)患者本人才是敘述自身疼痛的專家。任何人，包括經(jīng)治醫(yī)師和護理人員都不能主觀臆斷，越俎代庖。應該尊重患者評價和表達自身疼痛強度的權(quán)利。

2. 定期再評價

關(guān)于再評價的時間間隔，不同診斷、不同疼痛強度、以及不同治療計劃都有不同要求，但一般來講，對慢性疼痛患者應該每個月至少進行 1 次評價，內(nèi)容包括治療的療效與安全性 ( 如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應、情緒的改善 ) ，患者的依從性。如果患者接受強阿片類藥物治療，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、多處方等，以防止藥物的不良應用。必要時可請專家協(xié)助鑒別。而嚴格實施阿片類藥物治療與管理原則往往可以避免此類事件的發(fā)生。

三、疼痛采取有效的治療方法

包括采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。對于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用鎮(zhèn)痛方法無效時即可采用阿片類藥物。對于需要使用強阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考國內(nèi)專家制定的以多瑞吉為代表的《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。

輔助藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于 α 2 腎上腺素能受體的藥物以及作用于 NMDA 受體的藥物。對于癌痛患者，應遵照世界衛(wèi)生組織提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點予以使用。可供選用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法、神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。

四、疼痛藥物治療的基本原則

1. 選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量

選擇適當藥物是基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強度與目前治療的相互作用而定。如癌痛屬長期治療計劃，應按世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的三階梯治療方案來指導使用鎮(zhèn)痛藥。應按疼痛強度分別給予相應階梯的藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。

2. 選擇給藥途徑

WHO 最初制定的首選途徑為口服給藥，近年來出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑型，因此目前我們認為應改為以無創(chuàng)給藥為首選途徑。此類方法簡單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的患者可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對于經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可肌肉注射或經(jīng)靜脈注射給藥；全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應時，可選用椎管內(nèi)給藥或復合局部阻滯療法。

3. 制定適當?shù)慕o藥間期

根據(jù)藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，不僅可能提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少不良反應。如各種鹽酸或硫酸控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 1 小時出現(xiàn)， 2 ～ 3 小時達高峰，可持續(xù) 12 小時；而靜脈給，可在 5 分鐘內(nèi)起效，持續(xù) 1 ～ 2 小時。治療持續(xù)性疼痛，定時給約是非常重要的，如芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后 6 ～ 12 小日；／出現(xiàn)，持續(xù) 72 小時。因此每三天給藥一次即可。

4. 調(diào)整藥物劑量

在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。如果突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需頻繁追加藥物劑量，則可能存在藥物劑量不足。此時可適當增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的 25% ～ 50% ，最多不超過 100% ，以防各種不良反應造成的危害。對于因其他輔助治療使疼痛已經(jīng)減輕的患者，有必要進行漸進性鎮(zhèn)痛藥物劑量下調(diào)，一般每天可減少 25% ～ 50% ，但首先應在保證鎮(zhèn)痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。當出現(xiàn)嚴重不良反應而需調(diào)整藥物劑量時，應首先停藥 1 ～ 2 次，再將劑量減少 50% ～ 70% ，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應的藥。

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