，每年有300例以上的膽胰腫瘤患者被治愈
。其中，40%以上為65歲以上的老齡患者
，近三年來已有十余例90歲以上手術成功治愈的案例
。在傳統(tǒng)觀念中，年齡大
，就意味著器官老化
，合并癥多，全身耐受性差;手術要面對的麻醉關、手術關、感染管等很難度過
。但是
，隨著經(jīng)驗的積累、麻醉與手術技術的進步
、圍手術期管理水平的提高
，以及圍手術期監(jiān)測手段的完善，手術變得更為精準
，手術安全更有保證
，這就為高齡患者能夠耐受這類根治性手術打開一扇大門
。目前，仁濟醫(yī)院膽胰外科團隊在膽胰惡性腫瘤的根治性切除率和膽胰腸結合部損傷治療存活率處于國內(nèi)先進水平
。
8月5日上午9點
，楊老先生的手術正式開始。膽胰外科主任醫(yī)師孫勇偉
、副主任醫(yī)師花榮等組成的醫(yī)療團隊在麻醉
、護理團隊的支持下，展開了長達近5個小時的奮戰(zhàn)——胰十二指腸切除手術+空腸營養(yǎng)造瘺手術
。手術將受癌腫侵犯的胰頭切除
，然后分別將膽總管、殘余胰腺以及胃與空腸吻合
。為了預防三處吻合口瘺
，還在空腸放置了一個營養(yǎng)管。據(jù)孫勇偉介紹
，楊老先生由于身體基礎情況較好
，所以，比較順利地挺過了幾個考驗關
。第一關麻醉關
，患者的抗麻醉承受力比預期還要強，麻醉過程中心率
、血壓等各項監(jiān)測的生命體征較為平穩(wěn);第二關手術關
，考慮到老人對手術的耐受性相對比年輕人差，所以在手術過程中
，醫(yī)療人員盡可能地控制出血
，縮短手術時間，手術操作每一步都盡可能地做到精細
、精準
。整個手術過程很順利，只用了不到5個小時
。第三關術后管理關
，在護理組的配合下，患者度過了抗感染
、營養(yǎng)支持
、麻醉副作用的術后關鍵期。
術后沒幾天
，楊老先生已經(jīng)能夠正常飲食和說話了
。他說的最多的一句話就是，感謝醫(yī)生!8月23日
，楊老先生迎來出院的日子
，高高興興地回家與家人團圓了
。醫(yī)生們也由衷地為長壽老人感到高興。
主刀醫(yī)生孫勇偉與第二天即將出院出院的楊老先生交流
據(jù)仁濟醫(yī)院膽胰外科主任王堅介紹
，人體器官組織隨著年齡增長而老化是普遍規(guī)律
，但是隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的老年人
，其身體代謝與器官組織變化并沒有衰老到相應的年齡程度
，甚至比客觀年齡要年輕。正如聯(lián)合國把75歲至89歲才真正定義為老年人
，將人類的生理衰老年齡推遲了10年
，這對人們的心理健康和抗衰老意志將產(chǎn)生積極影響。正因為如此
，臨床上需要在區(qū)分年齡的基礎上
，以新的觀念來評估老年患者的健康水平以及對手術的承受能力。
其實
，目前膽胰外科手術病人中90歲以上的高齡患者并不鮮見
，70歲以上的老年患者已是常態(tài)。王堅主任說
，“這是由于75-80歲的人群往往是這些疾病的高發(fā)人群
，其中一些病人在走投無路之際來到我們面前，我們之所以不輕言放棄
，并且最終能夠成功救治
，是因為：第一，我們將精準外科的理念貫徹于病人評估
、規(guī)劃
、操作與管理的每個環(huán)節(jié);第二，由于手術技術的提高
，術中出血少;第三
，術前術后管理非常嚴格;第四，由于微創(chuàng)技術的應用
，減少了手術對病人的創(chuàng)傷
。這些因素都提高了我們對老年患者手術的成功率?div id="jfovm50" class="index-wrap">！贝送?div id="jfovm50" class="index-wrap">，他還強調，老年患者手術是必然存在風險的
，這需要得到患者和家屬的理解
，在醫(yī)患信任的前提下，共同爭取和實現(xiàn)最佳的治療效果。
免疫治療究竟是怎么回事？這種治療方式有哪些獨到優(yōu)勢？
免疫治療的好處包括：起效快、周期短，無創(chuàng)傷、無痛苦，無需手術或其他有創(chuàng)的操作等。
免疫治療免疫治療是指通過誘導
、增強或抑制免疫反應的疾病治療方法。其中旨在引起或增強免疫反應的免疫療法
，稱為激活免疫療法
，而減少或抑制免疫反應則是抑制免疫療法。
免疫療法往往比現(xiàn)有藥物的副作用
少，包括減少對微生物疾病的抗藥性
反應。基于細胞的免疫療法對一些癌癥
有效。
中醫(yī)免疫治療是什么中醫(yī)藥免疫治療還是通過中醫(yī)藥手段
，從而通過刺激增強患者免疫功能，開始產(chǎn)生免疫系統(tǒng)
，可以達到治療腫瘤的目的
。可可與手術治療配合
，術前進行扶正治療
，
在患者的術后可以給他們補血補氣，進行術后長期輔助治療，這樣病人較快恢復
。
免疫治療主要是針對患者機體免疫狀態(tài)低下或亢進，而進行增強或抑制其免疫功能狀態(tài)的一種治療方法
，常用的有手術
，中醫(yī)治療等方面，臨床上常用于增強腫瘤患者機體抵抗力
。中醫(yī)藥免疫治療主要是通過中醫(yī)藥手段
，刺激增強患者免疫功能，從而產(chǎn)生免疫系統(tǒng)
，以達到治療腫瘤的目的
。
中醫(yī)免疫治療適合于免疫系統(tǒng)低下或腫瘤術后患者，或患者本身的機體免疫系統(tǒng)受到破壞。
中醫(yī)免疫治療的好處包括：起效快
、周期短
。主要用于提高患者機體免疫力，緩解患者痛苦
，1個周期即可見效
；安全有效，可避免外源性藥物污染或刺激而導致機體不適
；
無創(chuàng)傷 、無痛苦，無需手術或其他有創(chuàng)的操作
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？芍边_患者病灶，通過中草藥精華放大機體免疫信號
，使其快速識別機體應答系統(tǒng)
，達到治療目的。
中醫(yī)免疫治療可與手術治療配合
，術前進行扶正治療
，術后進行補血補氣，還可進行術后長期輔助治療
，幫助術后病人較快恢復
，配合放化療以達到治療腫瘤的目的；中醫(yī)免疫治療還可用于治療化療后的相關不良反應
，可較快消除患者不適癥狀
，達到配合化療的目的；
因放療
在消滅腫瘤細胞的同時，會殺傷機體正常細胞
，通過中醫(yī)免疫治療，可治療放療產(chǎn)生的局部反應及全身反應
，使患者繼續(xù)進行放射治療
。
生物免疫治療是什么腫瘤生物治療是應用現(xiàn)代生物技術及其產(chǎn)品進行腫瘤防治的全新治療模式。主要包括免疫治療
、基因治療
、分子靶向治療、生物反應調節(jié)劑
、腫瘤疫苗
、細胞治療和細胞因子治療等治療技術和方法。腫瘤生物治療因其具有靶向性強及個體化的特點
，相較于手術
、放療
、化療等傳統(tǒng)治療方法，更能體現(xiàn)精準醫(yī)療
。
腫瘤的生物治療已成為繼手術、放療和化療之后的第四大治療模式，在腫瘤精準醫(yī)療上發(fā)揮領頭羊的作用
。
細胞免疫治療的整體優(yōu)勢提升人體免疫,改善生存質量
。細胞免疫療法能夠在短時期內(nèi)迅速提高人體免疫力,讓患者的精神食欲好轉,痛苦減輕,幫助患者能夠按時、按質完成整個治療計劃
；同時,通過控制腫瘤生長,消滅轉移的腫瘤病灶,
能夠最大限度延長患者的生存時間。
消滅腫瘤細胞,防止轉移復發(fā)
。細胞免疫療法回輸?shù)拿庖呒毎軌蛑苯幼饔糜谖⑿〔≡?阻止腫瘤生長
。
同時這些免疫細胞還能夠清除身體各部位散落于血液、淋巴中的癌細胞,防止腫瘤復發(fā)和轉移 。
免疫治療應用廣泛嗎在腫瘤發(fā)病率日益上升的今天,細胞免疫療法作為治療腫瘤的重要手段,可以有效幫助人類對抗腫瘤
。人體內(nèi)本身就存在殺傷腫瘤細胞的免疫細胞,但腫瘤患者體內(nèi)的這種免疫細胞受到腫瘤的抑制影響,無法有效發(fā)揮抵抗腫瘤的作用。通過借助細胞免疫治療,只需要從患者體內(nèi)提取少量細胞,在體外進行
“誘導 、激活
、繁育”等操作,培養(yǎng)出一支數(shù)量多于先前幾十倍以上的免疫細胞“部隊”,并大大提高其殺傷腫瘤細胞的能力,再把這些“生力軍”細胞回輸?shù)讲∪梭w內(nèi),讓這支經(jīng)過特殊訓練的“特種部隊
”去對抗腫瘤細胞。乳腺癌是三陰好 ，還是三陽好呢
？有何依據(jù)？
三陰乳腺癌好
，還是三陽型乳腺癌好
？
首先需要解釋一下乳腺癌的分型。按分子分型主要分為三類
，一是乳腺癌激素受體（ER
、PR）陽性，就是我們通常所說的激素反應型
，侵襲性較弱
；二是HER2陽性乳腺癌，HER2基因擴增這類乳腺癌侵襲性較強
；三是三陰性乳腺癌
，不表達雌激素受體和孕激素受體，也沒有HER2的過表達
。
因此
，根據(jù)病理分型中的ERPRHER-2三個指標，我們也通俗的會將乳腺癌分為三陽型、三陰型和兩陽一陰型
。那么
，這些分型都有怎樣的特點呢，哪種分型預后更好或者更安全呢
？
雌激素受體ER和孕激素受體PR陽性的這部分患者
，通常對內(nèi)分泌治療敏感，內(nèi)分泌治療是通過口服內(nèi)分泌藥物
，達到抑制腫瘤細胞生長的作用
，需要長期服藥，通常治療效果較好
。
HER2基因擴增這類乳腺癌侵襲性較強
，但是可以接受HER2靶向藥的治療，并且可能對化療更加敏感
。尤其隨著乳腺癌靶向藥物的更新
，HER2陽性的患者，通過靶向治療
，病情也能夠得到很好的控制
。主要藥物有：曲妥珠單抗（赫賽汀，Herceptin）
、Lapatinib拉帕替尼（Tykerb
，泰立沙）、Pertuzumab帕妥注單抗
、 T-DM1（Kadcyla）
。除了拉帕替尼是口服藥物外，其他三種藥物都是靜脈注射的藥物
。
從上面的信息中
，我們不難看到，兩陽一陰型的乳腺癌患者侵襲性相對較弱
，且內(nèi)分泌治療效果好
，三陽型患者通過內(nèi)分泌治療，靶向治療
，病情能夠得到較好的控制
，但復發(fā)及轉移肯能性相對兩陽一型可能要大。最后是三陰乳腺癌
，盡管三陰性乳腺癌對化療比較敏感
，但這類癌癥具有高度的增殖能力，通常預后較其他兩種更差
。相對而言
，治療方案較少
。已經(jīng)有一些針對三陰乳腺癌的靶向治療和內(nèi)分泌治療藥物正在研究當中，非常期待能夠早日獲得療效喜人的消息
。
需要強調
，乳腺癌的分型確實和預后有一定的關系，但并不是絕對的
。事實上
，乳腺癌是女性中發(fā)病率最高的癌癥，與此同時
，乳腺癌也是預后較好的一種癌癥
。美國的五年生存率為90%，而2012-2015年間
，中國的乳腺癌五年生存率也逐步提升到82%
，這在所有癌癥的五年生存率中，是相當高的數(shù)字了
。
乳腺癌患者的預后和多種因素有關，是很多綜合的結果
，除了病理分型外
，腫瘤的大小、位置
、分級
、分期，治療是否規(guī)范
，是否定期復查隨訪
，患者本人的心態(tài)、運動情況
、飲食情況等等
，都會影響預后。三陰型也有長期生存的案例
，再好的分型
，也不能掉以輕心，因此
，乳腺癌患者無需因為分型
，有太大的心理壓力。
總之
，乳腺癌五年生存率的提高和近年來新藥物的不斷研發(fā)密切相關
。乳腺癌的治療方式包括：手術、化療
、放療
、內(nèi)分泌治療
、PD-1免疫治療等。不管是哪種分型
，都要堅定信念
，樹立信心，而具體適合哪種治療方案
，需要乳腺外科
、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科等多學科會診后
，結合實際病情來判斷
。
其實，從病情本身來講
，三陽性的乳腺癌具有更加不良的預后
，尤其是Her-基因過表達，作為一個獨立的不良預后因素
，復發(fā)的風險更高
，生存期更短，而激素受體陽性也使得腫瘤受到的驅動生長因素增加
，尤其是絕經(jīng)前的女性
，由于高雌激素水平，都是導致癌細胞復發(fā)
、增殖快的不利因素
。
但是由于目前關于乳腺癌治療的研究進展，三陽乳癌的治療手段要遠遠多于三陰性乳癌
，也就是說三陽性的乳癌治療方法和有效的治療手段更多
，我們即有拮抗雌激素的內(nèi)分泌治療，又有靶向抗Her-2藥物拮抗Her-2過表達這一增殖靶點
，即使后續(xù)出現(xiàn)了復發(fā)轉移
，我們?nèi)匀挥泻芏嗟霓k法控制癌癥進展，甚至是長期控制
，所以
，在治療意義上，三陽乳癌較三陰乳癌的預后要好的多
。
三陰乳癌除了化療外
，由于缺少更好、更有效的治療措施
，所以一旦復發(fā)轉移
，很難有一個很好的治療方案能長期控制，這也客觀導致了三陰乳癌預后差
，復發(fā)轉移后生存期短的客觀事實
。
綜上
，在目前的醫(yī)療條件下，三陰乳癌較三陽乳癌的預后更差一些
。
乳腺癌除了病理的分期之外
，更重要的一個治療和預后指標就是分子分型。
我是三甲醫(yī)院乳腺科副主任醫(yī)師
，為乳腺 健康 答疑解惑
，本文詳細講解：什么是乳腺癌的三陰、三陽以及三陰性乳腺癌治療的最新進展
。
乳腺癌的病理指標指的是： 組織學分級
，淋巴結轉移情況，有無脈管浸潤
，癌栓等等
。
乳腺癌的分子分型指的是： 根據(jù)癌灶免疫組化中的四項指標，ER
、PR
、HER-2、Ki-67
，將乳腺癌分為四種分型
，是重要的治療和預后指標。所謂的三陽聲音指的就是乳腺癌的分子分型
。
一、什么是三陽性乳腺癌
？
三陽指的是：免疫組化指標中ER
、PR、HER-2三項指標均是陽性
。
意義：表明這種類型的乳腺癌病因是：雌
、孕激素和HER-2基因擴增導致的。
治療：三陽性乳腺癌
。需要用內(nèi)分泌治療
，阻斷雌激素對乳腺的作用，需要應用曲妥珠單抗（赫賽?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。┳钄郒ER-2基因擴增
。
預后：由于明確了乳腺癌發(fā)病的誘因，并且可以應用相應的措施（內(nèi)分泌治療）來阻斷危險因素（雌孕激素）
。因此
，預后較好。
二
、什么是三陰性乳腺癌
？
定義：雌
、孕激素受體陰性，HER-2受體陰性的患者
，稱為三陰性乳腺癌
。
意義：三陰性乳腺癌患者的發(fā)病誘因目前尚不明確，因此
，沒有相應的治療靶點
。
治療：三星乳腺癌主要的治療方案是化療?div id="jfovm50" class="index-wrap">；熃Y束后
，并沒有相應的內(nèi)分泌治療，也不能用靶向藥物治療
。
預后：相對陽性的乳腺癌患者來講
，預后較差。
三
、三陰性乳腺癌治療的最新進展：
越來越多的新藥應用于三陰性乳腺癌：
目前 奧拉帕尼可以使BRAC基因突變的三陰性乳腺癌患者獲益
。
Ipatasertib在三陰乳腺癌中具有抗腫瘤活性。
帕姆單抗聯(lián)合艾日布林改善三陰性乳腺癌的預后
。
因此對于三陰性乳腺癌來說
，治療的靶點越來越多，希望也越來越多
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三陰性乳腺癌和三陽性乳腺癌是什么呢
？哪一種預后后
？我來科普一下：
三陰性乳腺癌： 三陰性乳腺癌指的是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及HER-2都是陰性的
。有研究表明
，三陰性乳腺癌惡性程度較高，腫瘤容易出現(xiàn)浸潤和轉移
，而且常規(guī)的內(nèi)分泌治療和靶向治療都不能用
，只能夠化療。所以
，三陰性乳腺癌的不太好的
。但是，三陰性只能做為一個參考
，還需要看腫瘤的分期
，如果腫瘤分期很早，盡管是三陰性乳腺癌
，預后也是很不錯的
。
三陽性乳腺癌 三陽乳腺癌指的是ER
、PR和HER-2都是陽性的。三陽性乳腺癌的惡性程度會低一些
，說明腫瘤是受激素影響的
。ER和PR陽性，患者可以接受內(nèi)分泌治療
，HER-2陽性
，患者可以接受赫賽汀治療。所以
，三陽性乳腺癌的治療手段比較多
，預后較好。
其實
，預后最好的腫瘤
，應該是ER和PR陽性，HER-2陰性
。因為HER-2陽性的乳腺癌
，也是惡性程度比較高的。
總的來說
，三陽性乳腺癌的預后好于三陰性乳腺癌
。當然，不能單純靠ER
、PR以及HER-2等指標來判斷乳腺癌的預后
，還需要看患者的分期，年齡
，治療的依從性
，心態(tài)，身體情況等等
。
乳腺癌已經(jīng)初步進入個體化治療的時代，可以簡單依據(jù)ER,PR, HER-2, Ki-67 幾個免疫組化指標
，分為Luminal A型
，Luminal B型，HER-2型
，三陰性乳腺癌
，在治療方案選擇和預后方面有所不同！三陽性乳腺癌就是ER, PR, HER-2三個指標均為陽性
，治療上可以選擇內(nèi)分泌治療
，化療，靶向治療
，放療等
。三陰性乳腺癌就是三個指標均為陰性
，治療上主要依靠化療，放療等
。近年來
，三陰性乳腺癌有新的治療藥物（白蛋白紫杉醇）和新的治療方法（免疫治療）出現(xiàn)，有利于改善預后
。從預后上來講
，HER-2陽性是不好的指標，但是隨著曲妥珠單抗
，帕妥珠單抗
，TDM-1等靶向藥物的出現(xiàn)，極大的改善了預后
，提高了治愈率
！三陰性乳腺癌治療上缺乏內(nèi)分泌治療和靶向治療，全靠化療
，預后較差
，但是在2-3年復發(fā)高峰期后，復發(fā)率逐年降低
，5年后的復發(fā)風險甚至低于ER
，PR陽性乳腺癌。當然
，預后的好壞還與年齡
，腫塊大小，淋巴結轉移多少等指標密切相關
！總結一下:三陽性乳腺癌
，靶向藥物的出現(xiàn)，極大的改善了預后
，內(nèi)分泌治療可以長期治療乳腺癌
。三陰性乳腺癌，目前治療手段不多
，預后先苦后甜
，新的藥物和新的治療方法，未來可能改善預后
！
對于乳腺癌來說
，三陽的話是指激素受體ER、PR陽性以及分子靶向受體HER_2陽性
，這就是我們臨床上經(jīng)常說的三陽
，所以說其治療的話一般考慮先輔助化療，之后再進行手術，內(nèi)分泌治療等綜合治療
，總體來說三陽的愈后還是可以的
，同時需要積極處理。
三陰乳腺癌指的是乳腺癌患者出現(xiàn)雌激素受體陰性
，孕激素受體陰性
，表皮生長因子受體陰性，是乳腺癌患者里
，治療預后最差的一個分型
，多發(fā)生于年輕女性，臨床表現(xiàn)最明顯的就是侵潤也就是遠處轉移的風險最高
，死亡率也極其高
。
這個問題的答案很清晰，那就是三陽乳腺癌更好
。因為沒有人愿意是三陰乳腺癌
。
為什么大家都怕三陰乳腺癌？
發(fā)病年齡早
，多為40歲以下的女性
；
細胞分化差，并且容易轉移
；
易復發(fā)
，多在1-3年內(nèi)；
生存期較短
，整體生存率較差
；
治療手段比較有限；
腫瘤突變頻率高
，容易耐藥
。
三陰性乳腺癌：三陰性乳腺癌指的是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人表皮生長因子受體2(HER-2)都是陰性的,約占乳腺癌病例的12-17%
。
有研究表明
，三陰性乳腺癌惡性程度較高，腫瘤容易出現(xiàn)浸潤和轉移
，而且常規(guī)的內(nèi)分泌治療和靶向治療都不能用
，只能夠化療。
由于TNBC患者大部分發(fā)病年齡較輕
，臨床行為具有顯著侵襲性
，確診后5年內(nèi)出現(xiàn)轉移和死亡的風險較高
，因此臨床及患者往往看到三陰的表型即認為療效欠佳
、預后不良；但其實TNBC僅僅是從ER、PR
、HER2三個指標而進行的一種分類
，包括了很多類型，同時也就意味著其臨床生物學行為
、治療及預后也具有顯著不同
。
免疫療法在三陰性乳腺癌中也能大展拳腳。尤其是重磅免疫療法與化療組合
，
該組合療法顯著延長了三陰性乳腺癌患者的無進展生存期（PFS），還為PD-L1陽性的患者帶來積極的總生存期(OS)。
三陽乳腺癌指的是ER
、PR和HER-2都是陽性的
。三陽性乳腺癌的惡性程度會低一些，說明腫瘤是受激素影響的
。ER和PR陽性
，患者可以接受內(nèi)分泌治療，HER-2陽性
，患者可以接受赫賽汀治療
。所以，三陽性乳腺癌的治療手段比較多
，預后較好
。
激素受體陽性的HER2晚期乳腺癌患者，化療聯(lián)合靶向治療仍是更標準
、更有效的治療方案
。在化療有效以后再用內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向維持也可能是不錯的選擇。但是如果要放棄化療
，直接用AI聯(lián)合雙靶
，效果可能欠佳。目前來說
，對三陽患者要關注到激素受體陽性的特點
，但是從一線治療的角度來看，化療聯(lián)合雙靶（帕妥珠單抗+曲妥珠單抗）仍是金標準
。
三陰性乳腺癌稍微差一點
，沒有明確的靶點治療。
我媽媽在17年確診為乳腺癌
。Luminal A型
，兩陽一陰型，今年疫情的時候轉移了
，成了三陰了
，但又不是完全的三陰
，因為her是弱陽性，很特殊
。我覺得兩陽一陰的是最好的
。當然啦。不得這種病那是更好更好得
，希望這種病能越來越少
。什么時候能世間無癌就好了……
三陰最糟糕
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