，肝功異常較輕，在無(wú)淋巴淋結(jié)引起的膽道阻時(shí)阻塞性黃疸很少見(jiàn)
。其他臟器受累并非常見(jiàn)的體征
，需活檢確診。由于CLL的B細(xì)胞起源于骨髓
，通過(guò)血液循環(huán)可累及各個(gè)臟器系統(tǒng)
。肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)和胸腔積液是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。胸部X線可顯示彌漫性的小結(jié)節(jié)或粟粒樣實(shí)質(zhì)改變
，常與肺功能異常有關(guān)
。消化道受累常出現(xiàn)黏膜改變，導(dǎo)致潰瘍
、出血或吸收異常
。
60%以上的患者在尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎臟受累，可以引起腎臟腫大，但肌酐清除率一般正常
、血尿酸一般正常
。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多與感染有關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)白血病并不常見(jiàn)
。骨髓改變以硬化多見(jiàn)
。骨髓改變以硬化多見(jiàn)，骨破壞較少
。另外
，還可有皮膚缺損，牙齦
、生殖系統(tǒng)受累
。
【常見(jiàn)并發(fā)癥】
①感染： CLL患者死亡和病情惡人的主要原因之一是感染
，可累及約40%的患者
。低γ球蛋白血癥是感染和病情惡化的主要原因之一。此外
，還有粒細(xì)胞缺乏
、T細(xì)胞功能異常等。最常見(jiàn)的是細(xì)菌感染
，病毒感染（尤其是皰疹病毒感染）約占15%,真菌感染較少見(jiàn)．
?div id="4qifd00" class="flower right">
、肺癌等
。CLL患者發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤的可能性比常人增加10倍，但二者并非起源于同一惡性B細(xì)胞克隆
。CLL繼發(fā)急性髓細(xì)胞白血病的危險(xiǎn)并不增加
。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1、 外周血 CLL的診斷需有外周血單克隆淋巴細(xì)胞的持續(xù)增高和骨髓的受累
。淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)多超過(guò)10×109/L
，一般單克隆B淋巴細(xì)胞達(dá)5×109～10×109/L即可診斷。CLL細(xì)胞和正常淋巴細(xì)胞不易區(qū)別
，一般地說(shuō)CLL細(xì)胞體積更小
，疾病晚期可見(jiàn)大細(xì)胞，而且可有核仁
。約15%的患者在就診時(shí)可有貧血
，為正細(xì)胞、正色素性貧血
，主要與骨髓受累
、脾功能亢進(jìn)
、免疫抑制有關(guān)。Coombs’試驗(yàn)檢查約20%的患者紅細(xì)胞表面可發(fā)現(xiàn)IgG抗體
，但僅8%左右的患者出現(xiàn)免疫性溶血性貧血
。自身抗體由殘存的多克隆B細(xì)胞而不是單克隆B細(xì)胞產(chǎn)生。約15%的病例可有血小板減少
，與骨髓受累
、脾功能亢進(jìn)或抗血小板抗體形有關(guān)。
2
、 骨髓骨髓檢查對(duì)CLL診斷并不十分重要
，但對(duì)臨床分期和預(yù)判斷有益。CLL骨髓形態(tài)有4種情況：①結(jié)節(jié)型
，約占10%
；②間質(zhì)型；③結(jié)節(jié)和間質(zhì)混合型
，約占30%;④彌漫型，約占15%
。結(jié)節(jié)型
、結(jié)節(jié)和間質(zhì)混合型預(yù)后較好；彌漫型多為晚期患者
，需要治療
。
3、 淋巴結(jié)淋巴結(jié)活檢并非評(píng)價(jià)CLL所必需
。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)多有小片狀
、分化較好的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，隨疾病進(jìn)展淋巴結(jié)可融合成團(tuán)塊
。CLL淋巴結(jié)組織學(xué)特點(diǎn)與無(wú)血液受累的淋巴瘤相似
。
4、免疫學(xué) 免疫分型可證明CLL淋巴細(xì)胞的單克隆性
，血清蛋白電泳可證明5%的患者可具有單克隆免疫球蛋白
。直接Coombs’試驗(yàn)可證明免疫性溶血性貧血的存在。血清免疫球蛋白檢查可發(fā)現(xiàn)IgG
、IgA
、IgM下降，PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性
。晚期患者同時(shí)伴有T細(xì)胞功能缺陷的比例增加
。
【診斷】
（一） 診斷
1
、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1) 臨床表現(xiàn)
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、倏捎衅７?div id="jfovm50" class="index-wrap">、體力下降、消瘦
、低熱
、貧血或出血表現(xiàn)。②可有淋巴結(jié)（包括頭頸部
、腋窩
、腹股溝）、肝脾腫大
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。?）實(shí)驗(yàn)室檢查
?div id="d48novz" class="flower left">
、?外周血WBC>10×109/L，淋巴細(xì)胞比例≥50%
，絕對(duì)值≥5×109/L
，形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞
。
?div id="d48novz" class="flower left">
、诠撬柙錾钴S或明顯活躍，淋巴細(xì)胞比例≥40%
，以成熟淋巴細(xì)胞為主
。
③≥免疫分型：B-CLL——小鼠玫瑰花結(jié)形成試驗(yàn)陽(yáng)性
，膜表面Ig弱陽(yáng)性
，呈к或λ單克隆輕鏈型；CD5
、CD19
、CD20陽(yáng)性；CD10
、CD22陰性
。T-CLL——綿羊玫瑰花環(huán)形成試驗(yàn)陽(yáng)性；CD2
、CD3
、CD8（或CD4）陽(yáng)性、CD5陰性
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）可除外淋巴瘤合并白血病和幼淋巴細(xì)胞白血病。
3
、 國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn) 1988年美國(guó)NCI CLL協(xié)作組（NCI）及1989年CLL國(guó)際工作會(huì)議（IWCLL）采用的標(biāo)準(zhǔn)：
(1)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增加 >5×109/L
，反復(fù)檢查至少持續(xù)4周以上（NCI）或>10×109/L，持續(xù)存在（IWCLL）
。
(2)以成熟的小淋巴細(xì)胞為主
，形態(tài)分型 典型 CLL——不典型淋巴細(xì)胞≤10%
；CLL/PL外周血中有不同比例的不典型淋巴細(xì)胞，但幼淋巴細(xì)胞<10%.
(3)B-CLL免疫 膜表現(xiàn)Ig+/-,呈к或λ單克隆輕鏈型
；CD5
、CD19、CD20
、CD23陽(yáng)性
，F(xiàn)CM7+/-，CD22+/-
。
(4)骨髓 至少進(jìn)行一次骨髓穿刺和活檢
，涂片顯示增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞>30%
；活檢呈彌漫或非彌漫浸潤(rùn)
。
(二)鑒別診斷
CLL主要應(yīng)與一些單克隆性淋巴細(xì)胞增殖性疾病鑒別。
詳見(jiàn)下表：
疾病 發(fā)病年齡 男:女 淋巴結(jié)腫大 脾腫大 皮膚浸潤(rùn) 其他臨床特點(diǎn)
B淋巴細(xì)胞疾病
B-CLL 50 1.5:1 70% >50 5% 感染
、自身免疫性溶血性貧血
、繼發(fā)腫瘤、本病惡化
B-PLL 70 1.5:1 30% >90 5% 治療效果差
B-HCL 50 4:1 5% >75 <5% 可有結(jié)節(jié)性紅斑
、治療反應(yīng)好
白血病期 （濾泡性）浸潤(rùn)
【預(yù)后】
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ㄒ唬╊A(yù)后因素
CLL臨床病程異質(zhì)性很大，中位生存期2～20年不等
。許多臨床和實(shí)驗(yàn)室特征（如臨床分期、骨髓組織病理
、周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)
、淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間、淋巴細(xì)胞形態(tài)
、細(xì)胞遺傳學(xué)異常等）均可影響其預(yù)后
。這就要求血液腫瘤學(xué)家尋找判斷預(yù)后的指標(biāo)，其中臨床分期系統(tǒng)是最有價(jià)值的預(yù)后判斷參數(shù)
，目前公認(rèn)的CLL分期標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：1975年Rai等
，根據(jù)臨床體征和血細(xì)胞計(jì)數(shù)提出的分期和1981年Binet等，改良的含淋巴系統(tǒng)受累情況的分期
。1987年Rai的其原來(lái)分期標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上把CLL分為三組：低危組（O期
，中位生存時(shí)間>150月），中危組（I期II 期
，中位生存時(shí)間約90個(gè)月）
，高危組（III和IV期，中位生存時(shí)間約19個(gè)月）
。
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ǘ┺D(zhuǎn)變 CLL可以向三個(gè)方向轉(zhuǎn)變
，預(yù)后均較差。
1
、幼淋細(xì)胞白血?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。≒LL）和CLL/PLLl轉(zhuǎn)變 約10%的CLL患者可向PLL轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變可是緩慢的
，亦可是進(jìn)行性的
。80%的CLL患者可出現(xiàn)較低比例（<10%）的幼淋細(xì)胞，在整個(gè)病程中該比例可以不變
。約15%的患者小淋巴細(xì)胞和幼細(xì)胞可并存
，幼淋細(xì)胞比例10%～50%不等。這部分患者診斷為CLL/PLL
，其淋巴結(jié)
、脾臟腫大明顯。80%的CLL/PLL患者幼淋細(xì)胞比例保持穩(wěn)定
，生存期和典型的CLL病程無(wú)顯著差異
。
2、Richter 轉(zhuǎn)變 Richter綜合征包括發(fā)熱
、體重下降
、淋巴結(jié)快速腫大、肝脾腫大
、伴腹部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
、臨床病情惡化。該轉(zhuǎn)變可發(fā)生在CLL病程的任何時(shí)間
，自診斷 CLL到轉(zhuǎn)變的中位時(shí)間為2年
。腹膜后淋巴結(jié)腫大、巨脾常見(jiàn)
；骨髓常有幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)
，并可導(dǎo)致骨破壞。淋巴結(jié)活檢可確診
，受累的淋巴結(jié)常見(jiàn)顯示一類較大的原始細(xì)胞：胞漿豐富
、嗜堿性、核仁清晰而不規(guī)則
。治療反應(yīng)較差
，中位生存期4個(gè)月；但也有報(bào)道
，聯(lián)合化療可取得長(zhǎng)生存
。
3、 ALL轉(zhuǎn)變 Richer綜合征包括發(fā)熱
、體重下降
、淋巴結(jié)快速腫大
、肝脾腫大、伴腹部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
、臨床病情惡化
。該轉(zhuǎn)變可發(fā)生在CLL病程的任何時(shí)間，自診斷CLL到轉(zhuǎn)變的中位時(shí)間為2年
。腹膜后淋巴結(jié)腫大
、巨脾常見(jiàn)；骨髓常有幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)
，并可導(dǎo)致骨破壞
。淋巴結(jié)活檢可確診，受累的淋巴結(jié)常顯示一類較大的原始細(xì)胞：胞漿豐富
、嗜堿性
、核仁清晰而不規(guī)則。治療反應(yīng)較差
，中位生存期4個(gè)月
；但也有報(bào)道，聯(lián)合化療可取得長(zhǎng)期生存
。
ALL CLL向ALL轉(zhuǎn)變很少
，原始細(xì)胞可表達(dá)很強(qiáng)的Ig、Ia和TdT
。C-myc基因和μ鏈基因表達(dá)增加
。
預(yù)后
CLL是一種預(yù)后較好的疾病，盡管尚無(wú)治愈的病例報(bào)道
，但其5年生存率可達(dá)50%
。20%的患者診斷時(shí)即為晚期，平均生存期約2年
。治療的目的是減少并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量
；一般認(rèn)為早期患者可不治療
，如何決定治療時(shí)間很重要，判斷標(biāo)準(zhǔn)有很多
，多考慮以下幾個(gè)方面：
(1)疾病分期 一般III
、IV期（或C期）患者才考慮治療。伴貧血（尤其是出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血時(shí)）
、血小板減少者需要治療
。
(2)腫塊 單純輕中度淋巴結(jié)腫大可不治療；淋巴結(jié)腫大引起功能異常時(shí)（包括神經(jīng)壓迫癥狀
、淋巴回流障礙導(dǎo)致形體改變等）需要治療
。僅有脾臟腫大
、無(wú)淋巴細(xì)胞病表現(xiàn)的患者預(yù)后一般較好；因此
，脾腫大有癥狀者的治療應(yīng)個(gè)體化
。
(3)感染 尚無(wú)確切證據(jù)表明烷化劑或皮質(zhì)激素治療可減少感染的發(fā)生。
(4)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于40×109/L或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間長(zhǎng)于1年者可不治療
。周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×109/L而無(wú)其他疾病晚期表現(xiàn)時(shí)不一定立刻治療
。因此，CLL治療指征可歸納為出現(xiàn)：①貧血
；②血小板減少
；③脾臟進(jìn)行性腫大或脾區(qū)疼痛；④淋巴結(jié)腫大
，出現(xiàn)癥狀
；⑤周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在6個(gè)月內(nèi)倍增；⑥PLL轉(zhuǎn)變
；⑦Richter轉(zhuǎn)變
。
【治療】
CLL治療主要包括中醫(yī)治療、烷化劑
、放療
、糖皮質(zhì)激素。
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。ㄒ唬┘?xì)胞毒藥物
1
、烷化劑 環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥（瘤可寧）是標(biāo)準(zhǔn)的一結(jié)治療藥物。瘤可寧是一種氮芥的芳香族衍生物
。1952年開(kāi)始一直是治療CLL的主要藥物
。口服用藥
，常用劑量0.03～0.3mg/（kg·d）
；或總劑量0.4～0.8mg/kg，分4天用藥
，每4～6周重復(fù)
。二者療效相似，一般無(wú)骨髓抑制
，最常見(jiàn)的副作用是惡心
，少數(shù)可因過(guò)敏出現(xiàn)皮疹；有報(bào)道每日口服有繼發(fā)實(shí)體瘤的可能
。完全緩解率可達(dá)15%,部分緩解率65%.Jaksic 和Brugiatelli等報(bào)道每日口服大劑量瘤可寧（15mg）至緩解或出現(xiàn)不可耐受的毒性可取得優(yōu)于CHOP方案聯(lián)合化療的效果
。 環(huán)磷酰胺（CTX）效果基本和瘤可寧一樣，常用劑量為2～3mg/（kg·d）或總劑量20mg/（kg·2～3周），口服或靜脈用藥
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