非藥物性的鎮(zhèn)痛方法,鎮(zhèn)痛藥物的使用誤區(qū)

一、術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展

1.“杜冷丁”時期

20 世紀(jì)70 年代以前，術(shù)后肌注杜冷?。ㄟ@個叫法大家最熟悉，一度是普通大眾認(rèn)為它是“毒品”的代名詞，因此這不用“哌替啶”），由于懼怕藥物引起呼吸抑制、腸麻痹和成癮的副作用，不能做到每2～4 h (杜冷丁的作用時間) 注藥1 次，所有病人均為鎮(zhèn)痛不足。術(shù)后病人的狀況是：“刀口疼了，叫醫(yī)生，打一針；又痛了，又叫醫(yī)生，又打一針，往復(fù)循環(huán)著……”，患者和陪護(hù)家屬，徹夜難眠。使用杜冷丁，疼痛治療不充分的時期，索性叫它：“杜冷丁”期。

2.“嗎啡”時期

20 世紀(jì)80年代廣泛開展了術(shù)后硬膜外小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛(1～3 mg) ，由于嗎啡是低脂溶性藥物，滲透到蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓阿片受體結(jié)合較慢，而且可隨腦脊液緩慢上行引起延遲性呼吸抑制。該方法鎮(zhèn)痛起效慢，調(diào)整劑量困難，雖然鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，鎮(zhèn)痛范圍廣，幾乎無平面限制，但因存在著“延遲性呼吸抑制和調(diào)整劑量困難的重要缺陷”，病人依從性較低，被逐步棄用。但是也確實(shí)消除了諸多患者“痛苦”、“難捱”的感受，鎮(zhèn)痛效果值得肯定。硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛時期，我們索性稱為“嗎啡期”。

3.“患者自控鎮(zhèn)痛”時期

20 世紀(jì)90 年代開始了患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），PCA包括了可及時發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的負(fù)荷劑量（即首次一次性給足的劑量），可持續(xù)鎮(zhèn)痛的背景劑量（即持續(xù)輸注的劑量），可制止爆發(fā)痛的沖擊(彈丸) 劑量（即患者疼痛按壓的追加劑量）和保證前1 次劑量發(fā)揮最大作用后才能追加后1 次劑量的鎖定時間（即鎖定時間間隔，防止藥物劑量過大控制的最小時間）等四個要素，該方法是有病人參與的個體化給藥方法，大大改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高了病人滿意度。毫無疑問有以靶濃度為準(zhǔn)繩和病人主動參與鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，該方法是迄今為止的重要方法。

4.“多模式鎮(zhèn)痛”時期

PCA 所使用的藥物主要是阿片類(嗎啡、舒芬太尼、芬太尼) 和曲馬多，如前所述阿片類藥物的副作用發(fā)生率高和管理上的相對復(fù)雜。近10 年來認(rèn)識到疼痛存在著多靶點(diǎn)機(jī)制，而單一的止痛藥物難以對所有類型的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛作用而副作用不明顯，故多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮(zhèn)痛方法的組合。尤其是近5 年已進(jìn)入多模式鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新時代。

二、單次鞘內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)

鞘內(nèi)單次注射阿片類藥物,可作為唯一的或輔助的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

通常只應(yīng)用于在連續(xù)腰麻下手術(shù)的患者,而在全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)時沒有必要刻意采用鞘內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的阿片類藥物結(jié)合于脊髓背角阿片受體發(fā)揮作用,突觸前阿片受體激活后可通過抑制電壓依賴性鈣通道,進(jìn)而抑制P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等致痛物質(zhì)的釋放;突觸后阿片受體激活后,可抑制腺苷酸環(huán)化酶,并激活內(nèi)向整流鉀通道,使次級神經(jīng)元超極化,阻斷興奮性沖動上傳。

影響阿片類藥物作用的一個重要因素是其親脂性。親水性阿片類藥物(嗎啡)起效慢,鎮(zhèn)痛時間長:同時,親水性阿片類藥物具有向頭端擴(kuò)散的作用,其副作用,如呼吸抑制、嘔吐等發(fā)生率較高。親脂性阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)蛛網(wǎng)膜下腔注射,鎮(zhèn)痛起效迅速。

由于藥物從腦脊液清除快,限制了其向頭端擴(kuò)散及由此所致的呼吸抑制及嘔吐等,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,更適用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛。

阿片類藥物鞘內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛的單次給藥劑量:芬太尼5~25μg;舒芬太尼2~10μg;嗎啡 0.1~0.3mg。

三、非藥物性的鎮(zhèn)痛方法

(一) 經(jīng)皮電刺激

經(jīng)皮電刺激療法具有鎮(zhèn)痛作用(見第七章) ,應(yīng)用于急性術(shù)后疼痛有一定療效,作為多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可增加鎮(zhèn)痛藥的效果。

TENS產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脊髓傷害性沖動、激動內(nèi)源性腦啡肽與5-羥色胺的作用有關(guān)。TENS的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、無創(chuàng)和無全身不良反應(yīng)。

(二) 針刺療法

針剌療法不僅可以治療疾病和緩解急慢性疼痛,對緩解急性術(shù)后疼痛也有一定效果。其鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制與TENS相似。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸是通過疏通經(jīng)脈等, 使機(jī)體血?dú)馐柰ǘa(chǎn)生止痛效果。針刺鎮(zhèn)痛的器材簡單,操作容易、安全,費(fèi)用低廉。

(三)心理治療

如前所述,疼痛的傷害性刺激引起一種復(fù)雜的不愉快感覺與情感體驗(yàn)。疼痛的感受與人的心理因素有關(guān),認(rèn)知行為和行為學(xué)治療能有效緩解疼痛(見第八章)。圍術(shù)期患者的心理狀態(tài),如對手術(shù)麻醉的認(rèn)知會引起心理應(yīng)激,可成為影響術(shù)后疼痛的因素之一。因此,術(shù)前、術(shù)中采用區(qū)域阻滯麻醉的清醒患者和術(shù)后患者都應(yīng)貫徹心理治療,醫(yī)師應(yīng)關(guān)愛患者,做好解釋工作, 安慰和鼓勵患者,消除患者恐懼心理和焦慮情緒。

四、鎮(zhèn)痛藥物的使用誤區(qū)

誤區(qū)一 重度疼痛才用鎮(zhèn)痛藥物

對癌癥患者疼痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的目的是消除疼痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。理想的鎮(zhèn)痛治療目的是讓癌癥患者在不痛的狀況下休息、活動、工作。絕不能滿足于癌癥患者疼痛部分緩解，必須追求疼痛完全消除。如果等到疼痛劇烈時使用鎮(zhèn)痛藥，患者就要遭受疼痛的折磨。如果長期得不到鎮(zhèn)痛治療，癌癥患者容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛。因此，不宜等到疼痛劇烈時使用鎮(zhèn)痛藥。

誤區(qū)二 只有晚期病人才用阿片類藥物

臨床實(shí)踐證明，阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量有較大的個體差異，少數(shù)癌癥患者鎮(zhèn)痛治療需要高劑量。只要疼痛加劇，就可增加阿片類藥的用量提高鎮(zhèn)痛治療的效果,劑量不封頂。對于任何重度疼痛的患者，無論癌癥臨床分期早晚、預(yù)計生存時間長短，只要鎮(zhèn)痛治療需要，都應(yīng)及時使用最大耐受量阿片類鎮(zhèn)痛藥，而不能僅對即將死亡的晚期癌癥患者使用最大耐受量。

誤區(qū)三 擔(dān)心不良反應(yīng)

臨床實(shí)踐證明，阿片類藥的不良反應(yīng)除便秘外，大多數(shù)是暫時性的，也是可以耐受的。因此，一見不良反應(yīng)出現(xiàn)就立即停止使用阿片類藥的作法不可取。

誤區(qū)四 擔(dān)心成癮性

在醫(yī)療實(shí)踐中，許多患者及家屬擔(dān)心阿片類藥物的成癮性。事實(shí)上,只要癌癥患者疼痛病因得到控制，疼痛消除，隨時可以停用阿片類鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)嗎啡日用量為30～60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外。對長期大量用藥的患者逐漸減量停藥也不會發(fā)生意外。逐漸減量停藥的具體做法為25%～50%，繼后每兩天減量25%，直至日用量為30～60mg時停藥。在逐漸減量過程中，應(yīng)觀察癌癥患者有無疼痛癥狀出現(xiàn)。若出現(xiàn)疼痛癥狀且評分大于4，應(yīng)進(jìn)一步緩慢減量，避免停藥太快出現(xiàn)疼痛癥狀及戒斷癥狀。臨床實(shí)踐中，長期使用阿片類藥，尤其是采取口服或透皮方式給藥，癌癥患者出現(xiàn)精神依賴性(以往稱為成癮)的危險性極微。

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