骨肉瘤新輔助化療下的保肢手術(shù)(骨肉瘤能治好嗎)

骨肉瘤新輔助化療下的保肢手術(shù)

骨肉瘤的外科技術(shù)在20世紀(jì)70年代得到快速發(fā)展，使部分患者可接受人工假體置換而避免截肢。研究者為避免患者在等待人工假體制作期間無治療，設(shè)計了一個術(shù)前化療方案T5（甲氨蝶呤+長春新堿+多柔比星），即最早的新輔助化療方案。后續(xù)美國兒童腫瘤協(xié)作組（POG）的隨機對照研究及德奧肉瘤協(xié)作組（COSS）、美國紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心的回顧性分析均提示新輔助化療并不影響生存，且可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，促使腫瘤邊界清晰化，從而增加手術(shù)保肢率。

新輔助化療方案的發(fā)展

早期的骨肉瘤輔助治療研究使用包含多柔比星（ADM）、順鉑（DDP）、博來霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺（IFO）及大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）在內(nèi)的至少3種以上化療藥物方案。此后陸續(xù)有研究證實含ADM、DDP±HD-MTX短療程強化治療即可達(dá)到多藥聯(lián)合化療的長期生存結(jié)果。骨肉瘤的新輔助化療方案多參考輔助化療方案。

一項Ⅱ期骨肉瘤新輔助化療研究中位隨訪64個月的結(jié)果顯示，EPI方案（DDP+IFO+表柔比星）的5年無病生存（DFS）率和總生存（OS）率分別達(dá)41.9%和48.2%。在另一項多中心新輔助化療研究中，IFO聯(lián)合依托泊苷（VP16）的病理學(xué)完全緩解（PCR）率高于HD-MTX+ADM（56%對39%），但兩組患者的5年OS率及DFS率相似。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，不管用何種方案化療，對新輔助化療有較佳病理反應(yīng)是影響預(yù)后的重要因素。一項入組881例患者的骨肉瘤新輔助化療研究顯示，DFS和OS與病理反應(yīng)密切相關(guān)，病理反應(yīng)較佳與較差組的5年DFS率分別為67.9%和51.3% （P

新輔助化療方案的具體選擇

骨肉瘤新輔助化療推薦藥物為HD-MTX、IFO、ADM、DDP，可序貫或聯(lián)合用藥，每例患者要選用兩種以上藥物，動脈或靜脈給藥（MTX、IFO不適合動脈給藥）。我國學(xué)者推薦劑量范圍為：MTX 8-10 g/（m2·2w），IFO 15 g/（m2·3w），ADM 90 mg/（m2·3w），DDP 120-140 mg /（m2·2w），用藥時間為4-6個周期。目前對新輔助化療是否可改善患者長期生存尚無統(tǒng)一認(rèn)識。但可以肯定的是：化療期間有足夠時間進行保肢手術(shù)設(shè)計；新輔助化療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，促使腫瘤邊界清晰化，增加手術(shù)保肢率，使外科手術(shù)更易于進行；有效的新輔助化療可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，而局部復(fù)發(fā)也對預(yù)后存在不利影響。對于術(shù)前化療后仍不能切除的腫瘤，可行放療。廣泛切除術(shù)后經(jīng)病理證實術(shù)前化療反應(yīng)佳者（術(shù)后病理提示，大于90%的腫瘤細(xì)胞壞死），術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用術(shù)前化療方案。而對病理證實術(shù)前化療反應(yīng)不佳者，術(shù)后應(yīng)改變化療方案或增加劑量強度。

新輔助化療后的保肢手術(shù)

新輔助化療后的保肢手術(shù)是目前較規(guī)范的治療。因骨肉瘤外科邊界經(jīng)化療得到一定程度的縮小，可找出最佳邊界實施廣泛切除，從而達(dá)到局部根治的目的，并保留肢體功能。保肢手術(shù)在出現(xiàn)至今的30余年中得到快速發(fā)展。目前達(dá)成共識的保肢手術(shù)適應(yīng)證為：①埃奈克（Enneking）分期ⅠA、ⅠB、ⅡA期和部分化療敏感的ⅡB期患者，且主要血管神經(jīng)未受累；②局部軟組織條件允許，可達(dá)廣泛切除；③無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可治愈；④全身情況良好，且保肢愿望強烈。

最初，當(dāng)人工假體還未興起時，常采用瘤段骨切除加關(guān)節(jié)融合術(shù)，但這種術(shù)式會造成關(guān)節(jié)功能完全喪失，漸被棄用。當(dāng)各種骨填充物和人工假體出現(xiàn)后，骨肉瘤保肢手術(shù)獲得快速發(fā)展。

在瘤段骨切除后，急需解決的是大范圍骨缺損的修復(fù)問題。自體骨移植一直是骨移植修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，對范圍較小的骨缺損，可采用帶或不帶血管蒂的腓骨、髂骨、鎖骨移植等。但對于更大范圍骨缺損，自體骨遠(yuǎn)不能滿足需要，可采用同種異體骨移植。因同種異體骨來源廣泛、生物活性強、便于保存、生物相容性佳，并可根據(jù)骨缺損形狀行自行匹配而獲廣泛應(yīng)用。

更多學(xué)者傾向于將同種異體骨與自體骨結(jié)合，在斷端用自體骨移植，可加強移植骨的傳導(dǎo)性和誘導(dǎo)性，加速骨融合，促進骨修復(fù)。也可對瘤段骨行滅活處理，再將其植回原處。瘤段骨滅活再植有費用低、操作簡便、骨缺損匹配等優(yōu)點，但有移植骨骨折、感染、骨壞死、滅活不全等風(fēng)險。在實際應(yīng)用中，骨肉瘤多發(fā)生于長骨干骺端近關(guān)節(jié)處，術(shù)中擴大切除可能波及關(guān)節(jié)的功能，此時單純的植骨已不能滿足需要。

人工假體對保肢技術(shù)的促進

人工假體置換術(shù)后可保留關(guān)節(jié)大部分功能，早期穩(wěn)定性強、可承重，且避免了移植骨骨折、壞死等并發(fā)癥。定制型假體有標(biāo)準(zhǔn)化組件系統(tǒng)，術(shù)前根據(jù)患者參數(shù)定制尺寸合適組件，不受假體大小限制，術(shù)后穩(wěn)定性好。目前，采用骨水泥固定的腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)假體應(yīng)用范圍較廣，術(shù)后可大部分保留關(guān)節(jié)功能，且患者滿意度較高。對于兒童骨肉瘤，可延長型假體近年來得到更廣泛的應(yīng)用。無創(chuàng)可延長型假體在術(shù)后可采用物理方法在體外行假體延長，無須再次手術(shù)。假體置換術(shù)主要的并發(fā)癥是假體松動和下沉，這是置換術(shù)失敗而再次手術(shù)的主要原因，發(fā)生率約為52%。一旦假體松動，須進行翻修術(shù)，因而首次手術(shù)時即需要考慮到這一點。

近年來，將骨移植與假體置換結(jié)合，即同種異體骨-假體復(fù)合內(nèi)植物成為骨腫瘤術(shù)中重建的重要發(fā)展方向。有研究表明，假體置換結(jié)合同種異體骨移植術(shù)的術(shù)后假體無菌性松動率低于單純假體置換。二者結(jié)合的優(yōu)勢在于更多保留骨量，利于后續(xù)翻修，且軟組織附著較好，肌肉功能恢復(fù)較快，便于術(shù)后早期活動和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著保肢技術(shù)的不斷進步，骨肉瘤的保肢治療已進入良性發(fā)展軌道。相信隨著更多化療藥物、輔助抗腫瘤藥物及人工假體、骨填充材料的出現(xiàn)，骨肉瘤患者不僅能獲得長久生存，且生存質(zhì)量也能得到更大幅度的提高。

■典型病例

患者女性，19歲，以“右小腿疼痛半個月”入院。完善相關(guān)檢查后，“右脛骨上段病變切開活檢”結(jié)果為右脛骨骨肉瘤（T2N0M0）。行新輔助化療1個周期（14天），方案為表柔比星150 mg、44h、d1，順鉑 150 mg、44h、d3+甲氨蝶呤 15g、d15。從橫斷面磁共振成像（MRI）可見，腫瘤在新輔助化療后有所縮小，腫瘤周圍軟組織反應(yīng)帶范圍也相應(yīng)縮小。后行“右脛骨上段腫瘤瘤段截除、新軸心式膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后輔助化療4周期（21天），方案為表柔比星 100 mg、24h、d1，異環(huán)磷酰胺 10 g、96h、d2~5。術(shù)后隨訪3年，患者下肢功能良好，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

骨肉瘤能治好嗎

01 無需手術(shù)切除
一般骨肉瘤需要經(jīng)過手術(shù)切除，不過如果是輕微的骨肉瘤癥狀的話，則無需進行手術(shù)切除。但是骨肉瘤就算是切除了還是會生長的，因此，就需要再次進行手術(shù)切除。

02 能夠治愈
以前患有骨肉瘤就如同患有癌癥一般，無法完全治愈，然而現(xiàn)在的醫(yī)療水平已經(jīng)有了很大的進步，因此，骨肉瘤是可以治愈的，采用手術(shù)治療的方法，將骨肉瘤切除，雖然有可能會復(fù)發(fā)，但是不會出現(xiàn)移動現(xiàn)象。

03 早期治療
當(dāng)患有骨肉瘤病癥的話，應(yīng)該及時進行治療，采用新輔助化療的方式能夠控制或者治療骨肉瘤病癥。

04 需要截肢？
以前的人如果患有骨肉瘤病癥的話，則需要進行截肢才能控制或治療骨肉瘤，然而采用新輔助化療的方式進行治療的話，并不需要截肢，而且能夠有效地控制或治療骨肉瘤。

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