手術(shù)治療肥胖癥與2型糖尿病有了全國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(怎樣治好糖尿病)

手術(shù)治療肥胖癥與2型糖尿病有了全國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

3月30日，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院承辦的中國(guó)肥胖癥及糖尿病外科治療高峰論壇在湖南長(zhǎng)沙舉行。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)總干事、北京大學(xué)人民醫(yī)院姜可偉教授、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)候主任委員、暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)王存川教授等人出席了此次會(huì)議。

大會(huì)發(fā)布了外科手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，就手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、手術(shù)術(shù)式、飲食指導(dǎo)及術(shù)后隨訪等內(nèi)容，制定了統(tǒng)一的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范外科手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病的醫(yī)療行為，確保手術(shù)的有效性和安全性，更好的造福肥胖癥及糖尿病患者。

最新數(shù)據(jù)表明，中國(guó)目前糖尿病總發(fā)病人數(shù)已超過(guò)9240萬(wàn)，糖尿病前期人數(shù)1.48億，居世界首位；全國(guó)成人超重和肥胖率超過(guò)33%，肥胖率已達(dá)5.1%，我國(guó)肥胖人群已經(jīng)超過(guò)7000萬(wàn)。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科委員會(huì)副主任委員、湘雅三醫(yī)院副院長(zhǎng)朱曬紅教授介紹，治療肥胖癥及糖尿病外科手術(shù)，在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了30年，美國(guó)及歐洲很多國(guó)家制定了相關(guān)的手術(shù)規(guī)范。我國(guó)開(kāi)展外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病至今10年，目前全國(guó)有60家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)。由于缺乏統(tǒng)一國(guó)內(nèi)規(guī)范，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能?chē)?yán)格按照手術(shù)指征，導(dǎo)致臨床療效無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有所增高。

外科手術(shù)作為治療肥胖癥和超重的2型糖尿病的方法，已成為糖尿病學(xué)和外科學(xué)界的共識(shí)，在確保安全和有效的前提下，將逐步在全國(guó)推廣普及。手術(shù)的基本原理是，通過(guò)改變胃腸構(gòu)造或減少胃容量，達(dá)到少食即可飽腹的目的；同時(shí)促進(jìn)胰島素正常分泌，使糖尿病患者血糖恢復(fù)正常。所有治療的術(shù)式均可在微創(chuàng)下完成，并提倡所有手術(shù)在腹腔鏡下完成操作。

外科手術(shù)的主要術(shù)式有兩種。

袖套式胃切除術(shù)：可認(rèn)為是一種獨(dú)立的治療術(shù)式之一。此種術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，損傷也較小，易成功，是治療極重度肥胖2型糖尿病病人的很好的選擇。手術(shù)操作的規(guī)范是盡量小的剩余胃腔（60-100ml），完全切除胃底。

胃空腸旁路術(shù)：是治療2型糖尿病最經(jīng)典的術(shù)式，很多研究表明術(shù)后腸內(nèi)的激素分泌發(fā)生明顯變化，可直接治療2型糖尿病，但此手術(shù)應(yīng)規(guī)范操作，否則近期療效明顯，6個(gè)月之后極易反彈。操作要點(diǎn)是：胃小囊盡量?。ǎ?0ml），小囊上方不留有胃底組織。曠置腸空腸應(yīng)足夠，不讓食物返流至十二指腸。術(shù)后曠置腸管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，療效越好。

怎樣治好糖尿病

我國(guó)糖尿病患病率逐年增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，生活方式快速改變，超重/ 肥胖的患病率快速增長(zhǎng)是2型糖尿病激增的主要原因之一。以前認(rèn)為 2 型糖尿病（T2DM）是一種慢性進(jìn)展性 代謝性疾病，需要長(zhǎng)期的生活方式和藥物干預(yù)。然而，隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究深入，新的治療靶點(diǎn)和治療方法不斷涌現(xiàn)，給糖尿病治療帶來(lái)更多選擇。

治療糖尿病使其緩解的治療路徑有以下幾個(gè)臨床方案：

一、生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是糖尿病患者需要維持一生的課題， 結(jié)果顯示病程 6 年內(nèi)的肥胖 ?2 型糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后，糖尿病緩解率為 46％ ，且減重越多，糖尿病緩解率越高，當(dāng)體重減輕≥ 15 kg 時(shí)，?2 型糖尿病的緩解率可達(dá) 86％ 。所以超重/ 肥胖的 ?2 型糖尿病患者應(yīng)該通過(guò)生活方式干預(yù)減重≥5％ ，減重越多越可獲得更好的代謝疾病控制，提高糖尿病緩解的機(jī)會(huì)。

二、藥物治療

減重干預(yù) 3 個(gè)月無(wú)法獲得至少 5％ 的體重減少患者，需要調(diào)整干預(yù)措施，若生活方式干預(yù)失敗，則應(yīng)考慮藥物與手術(shù)治療。推薦的減重藥物主要是奧利司他（其他藥品在我國(guó)未獲批上市）。 美 國(guó) 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 局 （FDA）批準(zhǔn)胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA） 類(lèi)藥物利拉魯肽和司美格魯肽的減重適應(yīng)癥，盡管兩者目前在我國(guó)未批準(zhǔn)減重適應(yīng)癥，但已獲批降糖適應(yīng)癥而廣泛應(yīng)用。

對(duì)于嚴(yán)重 高糖狀態(tài)的新診斷糖尿病患者，可以先使用短期（2 周） 胰島素強(qiáng)化治療實(shí)現(xiàn)緩解。 多項(xiàng)研究表明，短期胰島素強(qiáng)化治療可 改善新被診斷出的?2 型糖尿病患者的胰島 β 細(xì)胞功能和胰島素抵抗，其中66. 2％ 的患者糖尿病緩解。? 因此，對(duì)于超重/ 肥胖?2 型糖尿病患者，如在診斷初期 存在嚴(yán)重高血糖， 并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，推薦短期 給予胰島素治療。

三、減重手術(shù)

對(duì)于 BMI≥35（BMI=體重÷身高?）的2型糖尿病患者（亞裔≥32. 5），可考慮采用代謝手術(shù)以緩解2型糖尿病。 代謝手術(shù)方法包括多種，目前最常用的包括袖狀 胃切除（ LSG） 及腔鏡 Rouxen-Y 胃旁路術(shù)（ LRYGB）。 相比生活方式干預(yù)， 聯(lián)合藥物治療減重不理想的 2型糖尿病 合并肥胖患者，手術(shù)干預(yù)結(jié)合藥物治療的患者 能夠在3 年內(nèi)實(shí)現(xiàn) 糖化血紅蛋白≤6％ 。 其中行 胃旁路術(shù) 的患者 糖化血紅蛋白 緩解率可達(dá) 38％ ，行 胃切除 的患者緩解率可達(dá) 24％ ，而單純藥物療法緩解率僅為 5％? 。

四、內(nèi)鏡下介入療法

如果患者BMI≥37 ，那么由于肥胖患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要先實(shí)現(xiàn) 10％ 的減重目標(biāo)后才能進(jìn)行手術(shù)治療，這也意味著減重手術(shù)不是人人都能做，需要達(dá)到一定的BMI值等，需要符合其嚴(yán)苛的手術(shù)指征，以提高手術(shù)安全性。

除一部分不滿足手術(shù)指征無(wú)法手術(shù)的患者外，還有很多患者對(duì)減重手術(shù)需要改變臟器結(jié)構(gòu)而望而卻步。目前國(guó)內(nèi)已有創(chuàng)新型內(nèi)鏡下介入治療技術(shù) ——“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”，不同于手術(shù)會(huì)對(duì)人體造成損傷，其可以通過(guò)無(wú)痛胃鏡進(jìn)行“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”的置入膜管，隔離食物與腸壁，食物從膜管中通過(guò)，從而減少腸壁吸收。據(jù)目前臨床結(jié)果顯示3個(gè)月后取出，患者體重、糖化血紅蛋白、肝臟硬度等代謝性疾病指標(biāo)均得到顯著下降。

總之，糖尿病緩解狀態(tài)并非永久，處于糖尿病緩解狀態(tài)的患者仍需每年隨訪，確定糖尿病緩解狀態(tài)的存續(xù)。 迄今為 止，沒(méi)有 T2DM 被治愈的證據(jù)。 T2DM 緩解后，即使誘導(dǎo)緩解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可再次升高至需使用降糖藥物控制的水平。 因此，2型糖尿病緩解的患者仍需定期隨訪，最好每 3 個(gè)月、最長(zhǎng) 不超過(guò) 1 年檢測(cè) 1 次 糖化血紅蛋白。

參考文獻(xiàn)：

劉燁,王海寧. 2021年ADA/EASD《糖尿病緩解專(zhuān)家共識(shí)》與《2022年ADA糖尿病指南:2型糖尿病的預(yù)防和治療中肥胖與體重管理》解讀——糖尿病緩解的定義與治療策略[J]. 臨床內(nèi)科雜志,2022,39(5):299-302. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2022.05.003.

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