人造尿瘺是什么,其余治療尿瘺方法

一、尿瘺是一種流行病

女性泌尿生殖道瘺管的發(fā)生，在不同發(fā)展中國家或地區(qū)其主要原因有顯著區(qū)別。在第三世界經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家或地區(qū)，產(chǎn)傷仍是尿瘺的常見病因，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家則產(chǎn)傷尿瘺少見，相對(duì)以婦科手術(shù)損傷為多見。國外學(xué)者對(duì)泌尿生殖瘺流行病學(xué)、手術(shù)結(jié)局的研究時(shí)對(duì)2484例病例進(jìn)行了臨床資料分析，其中715例經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查表明：92.2%是由產(chǎn)科因素造成的，其中80.3%是由于忽略性滯產(chǎn)造成，6.9%發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，5.0%發(fā)生于子宮破裂，4.4%發(fā)生于盆腔手術(shù)，其余3.4%是由惡性腫瘤、性交損傷、感染和外傷造成。8%的患者同時(shí)伴有直腸陰道瘺或三度會(huì)陰裂傷。此組病例平均年齡28歲，31.4%的瘺發(fā)生于初產(chǎn)婦，雖然73.1%是在醫(yī)院分娩，但97.1%是先在家中由傳統(tǒng)的助產(chǎn)士處理的，34.1%是剖宮產(chǎn)，但其活產(chǎn)率僅為10.3%(Hilton等，1998)。在第三世界國家，膀胱陰道瘺多由于產(chǎn)傷所致，而在發(fā)達(dá)國家多由于婦科手術(shù)引起。在美國，產(chǎn)科尿瘺發(fā)生率下降，但手術(shù)后尿瘺的發(fā)生率多年不變。多數(shù)術(shù)后尿瘺是發(fā)生于很普通的手術(shù)。并指出預(yù)防措施是術(shù)中恰當(dāng)、充分地將膀胱自宮頸、陰道上剝離，術(shù)中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)損傷，并適當(dāng)修補(bǔ)。

二、尿瘺有哪些危害

生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。

由于尿不能自行控制，外陰部長期浸泡在尿液中，不僅給婦女帶來肉體上痛苦，而且患者因害怕與群眾接近，不能參加生產(chǎn)勞動(dòng)，精神上的負(fù)擔(dān)也很大。

1、分娩損傷

(1)、壓迫壞死：由于頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產(chǎn)，尤其是第二產(chǎn)程延長使胎先露(特別是頭先露)長時(shí)間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降，致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長時(shí)間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，因缺血、壞死而形成尿瘺。組織壓迫可發(fā)生在骨盆的不同平面使組織發(fā)生缺血壞死，即“干性壞死”，產(chǎn)后7～10天組織脫落形成瘺孔。

(2)、產(chǎn)道撕裂：在頭盆不稱，胎位異常(特別是橫位)時(shí)，不合理使用縮宮素(催產(chǎn)素)及前列腺素引產(chǎn)等可使宮頸、陰道壁撕裂，甚至子宮破裂，累及泌尿系統(tǒng)形成尿瘺。尿瘺修補(bǔ)術(shù)后再次陰道分娩，原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開，以致尿瘺復(fù)發(fā)。

(3)、產(chǎn)科手術(shù)損傷：處理難產(chǎn)時(shí)術(shù)者不遵守操作規(guī)程，如術(shù)前不導(dǎo)尿，粗暴的臀牽引和內(nèi)倒轉(zhuǎn)，施行產(chǎn)鉗和胎頭吸引器時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤夾或誤吸陰道宮頸組織，穿顱毀胎器械放入產(chǎn)道時(shí)未用手指保護(hù)，均可造成軟組織損傷，剝離胎盤時(shí)手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺。近年來剖宮產(chǎn)率異常高，如不加強(qiáng)預(yù)防措施，此種損傷造成的尿瘺亦會(huì)相應(yīng)地增加。

2、婦科手術(shù)損傷

女性生殖系統(tǒng)與輸尿管下段、膀胱及尿道關(guān)系十分密切，若手術(shù)者對(duì)局部解剖不夠熟悉，操作不仔細(xì)，或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道。

(1)、子宮頸癌根除術(shù)：此術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及膀胱、輸尿管部位較多，易造成輸尿管陰道瘺。此種瘺孔一般在術(shù)后14～20天出現(xiàn)。損傷易發(fā)生在以下幾種情況。

①、游離輸尿管時(shí)，損傷了輸尿管的鞘膜，引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管。

②、手術(shù)剝離時(shí)損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動(dòng)無力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大，導(dǎo)致缺血而造成尿瘺。

③、切斷子宮動(dòng)脈并將其與輸尿管分出時(shí)，常因損傷靜脈叢而導(dǎo)致出血，此時(shí)如忙于止血易誤夾輸尿管。

④、子宮頸癌放射治療后施行根治術(shù)，常因組織纖維化造成缺血及增加手術(shù)困難，而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺。

⑤、輸尿管游離過長，因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不暢誘發(fā)成瘺。

(2)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔臟器粘連，可引起輸尿管與周圍組織關(guān)系不清，手術(shù)時(shí)如不先分離粘連恢復(fù)正常解剖關(guān)系，極易損傷輸尿管與膀胱。也有時(shí)由于術(shù)者對(duì)解剖關(guān)系不夠熟悉，雖然輸尿管已經(jīng)暴露但未識(shí)別，“明目張膽”切斷輸尿管。

(3)、全子宮切除術(shù)：手術(shù)時(shí)由于膀胱宮頸之間炎性粘連較緊，下推膀胱時(shí)損傷，或膀胱分離不充分在切斷或縫扎時(shí)損傷，或出血時(shí)誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷，或膀胱剝離面電刀損傷;闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近，因此，如不預(yù)先剝除肌瘤，就易損傷輸尿管，宮頸肌瘤時(shí)，膀胱也常被牽至高位，組織變薄，應(yīng)仔細(xì)辨清膀胱與宮頸之界限，小心分離，否則也易損傷膀胱。上述損傷如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)均可造成尿瘺。

(4)、陰道手術(shù)：陰道成形術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道縱隔或橫隔切開術(shù)以及陰道壁囊腫切除術(shù)等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能。陰道手術(shù)可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下：

①、切開或剝離陰道前壁時(shí)損傷膀胱，子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異，在剝離陰道前壁時(shí)，如不能適當(dāng)掌握陰道壁之厚度，有傷及膀胱之可能。

②、分離膀胱宮頸間隙時(shí)，層次不對(duì)或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時(shí)損傷膀胱。

③、打開膀胱子宮反折腹膜時(shí)，誤將膀胱當(dāng)成腹膜剪開。

④、膀胱膨出較大，輸尿管已彎曲于膀胱膨出的陰道壁兩側(cè)，當(dāng)分離切除陰道壁較寬時(shí)便接近輸尿管下段，此處靜脈叢多易出血，如用較大的血管鉗深?yuàn)A或縫扎組織過多過深均可傷及輸尿管。

⑤、陰式子宮切除時(shí)，血管鉗鉗夾子宮動(dòng)靜脈及主韌帶時(shí)，夾組織過多或距子宮較遠(yuǎn)均可傷及輸尿管。

(5)、婦科內(nèi)鏡手術(shù)：腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)近年明顯增多，偶有手術(shù)后尿瘺的發(fā)生。腹腔鏡時(shí)主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關(guān)，宮腔鏡時(shí)主要與忽略性膀胱穿孔有關(guān)。

3、疾病損傷

由于疾病損傷而引起的尿瘺較常見者有下列幾種：

(1)、膀胱結(jié)石，由于結(jié)石壓迫膀胱組織，致組織缺血壞死脫落而形成瘺管。

(2)、膀胱結(jié)核所致的尿瘺多見于幼女，病變往往最先發(fā)生在輸尿管口周圍，逐漸蔓延至膀胱三角區(qū)，然后延及整個(gè)膀胱，膀胱黏膜水腫、充血，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣變化及潰瘍，最后病變侵入肌層造成瘺孔。

(3)、泌尿生殖器的晚期癌癥，由于癌組織的浸潤和破壞陰道壁造成瘺管。

4、局部治療損傷

(1)、子宮脫垂注藥損傷：應(yīng)用注射藥物治療子宮脫垂如無水酒精、明礬等注入子宮旁韌帶，使組織發(fā)生瘢痕攣縮，將脫垂之子宮上提，由于注射部位錯(cuò)誤，誤將藥物注入陰道前壁及膀胱，以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺。

(2)、子宮托嵌頓：子宮脫垂患者用的子宮托，留置陰道內(nèi)時(shí)間過久，形成嵌頓，致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺。

(3)、放射治療引起的損傷：主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療后所引起的損傷，多因放射劑量過大，容器置入的位置不當(dāng)或固定不佳而引起。

5、先天畸形

臨床上少見，主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種。前者為一側(cè)輸尿管開口于陰道側(cè)穹隆或前庭等部位，患兒出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者為尿道開口于陰道口或陰道內(nèi)，輕者多無明顯癥狀，重者尿道后壁缺如，膀胱直接開口于陰道，以致排尿完全不能控制。

三、尿瘺的治療措施

尿瘺治療的主要手段是手術(shù)，由于致瘺原因不同、情況各異，在個(gè)別情況下可先試行非手術(shù)療法，如治療失敗再行手術(shù)，此外，對(duì)不宜手術(shù)者則應(yīng)改用尿收集器進(jìn)行治療。

1、非手術(shù)治療適用于下列情況：

(1)、分娩或手術(shù)1周后出現(xiàn)的膀胱陰道瘺：可經(jīng)尿道安放直徑較大的保留導(dǎo)尿管，開放引流，并給予抗生素預(yù)防感染，4～6周后小的瘺孔有可能愈合，較大者亦可減小其孔徑。

(2)、手術(shù)1周后出現(xiàn)的輸尿管陰道瘺：如能在膀胱鏡檢下將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管損傷以上部位(非插入假道)，并予保留，2周后瘺孔有自愈可能。

(3)、對(duì)針頭大小瘺孔：可試用硝酸銀燒灼使出現(xiàn)新創(chuàng)面，以后瘺孔可因組織增生粘連而閉合。

(4)、直徑2～3mm的膀胱陰道瘺：可采用電凝或Nd：Y激光燒灼破壞已經(jīng)上皮化的瘺管，經(jīng)2～3周的保留導(dǎo)尿管，開放引流，有望愈合。

(5)、結(jié)核性膀胱陰道瘺：一般不考慮手術(shù)，均應(yīng)先行抗結(jié)核治療。治療半年至1年后瘺孔有可能痊愈。只有經(jīng)充分治療后未愈合者方可考慮手術(shù)。

(6)、年老體弱，不能耐受手術(shù)或經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師反復(fù)修補(bǔ)失敗的復(fù)雜膀胱陰道瘺，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。

2、手術(shù)治療

尿瘺均應(yīng)爭取手術(shù)治療。為保證手術(shù)修補(bǔ)成功，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，給予個(gè)體化處理。確定尿瘺性質(zhì)、部位、類型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。根據(jù)瘺孔類型、性質(zhì)、部位、大小選擇術(shù)式。原則是首選簡單術(shù)式不要任意擴(kuò)大手術(shù)范圍及手術(shù)時(shí)間。防止感染。

以手術(shù)為主，即使是因癌腫或結(jié)核所致者，也應(yīng)先行病因治療，待病情好轉(zhuǎn)后于適當(dāng)時(shí)間行手術(shù)修補(bǔ)。

四、尿瘺的預(yù)防措施

針對(duì)泌尿生殖道瘺發(fā)生病因的流行病學(xué)調(diào)查及病因分析，制定預(yù)防措施。在中國，仍然要把預(yù)防產(chǎn)傷放在首位，其次是提高婦(外)科手術(shù)技術(shù)水平，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。

1.加強(qiáng)圍生期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量中國是屬于發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)者，而產(chǎn)傷尿瘺仍是發(fā)展中國家尿瘺的主要病因。在中國經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)傷尿瘺已大大減少，就有關(guān)醫(yī)院近20年收治的尿瘺主要來自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)所以，圍產(chǎn)保健的重點(diǎn)是在農(nóng)村，繼續(xù)加強(qiáng)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理在推廣科學(xué)接生及提高住院分娩率的基礎(chǔ)上應(yīng)不斷提高婦保人員的業(yè)務(wù)水平尤其接產(chǎn)技術(shù)水平或難產(chǎn)處理水平及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn);避免滯產(chǎn)的第二產(chǎn)程延長;陰道手術(shù)產(chǎn)嚴(yán)格指征，處理得當(dāng)，避免直接損傷;重視子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中撥正子宮推好膀胱，避免切口過低及損傷子宮血管及縫扎輸尿管。欲需剖宮取胎后子宮切除者，可行次全子宮切除者不做全子宮切除術(shù)，以減少或避免膀胱或輸尿管損傷后致瘺。修補(bǔ)后的尿瘺再孕分娩應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.預(yù)防婦科手術(shù)損傷應(yīng)堅(jiān)持術(shù)前討論制度，分析手術(shù)中難點(diǎn);把握術(shù)中易造成損傷的環(huán)節(jié);熟知盆腔臟器解剖及變異情況：提高手術(shù)操作的基本技術(shù)技能，耐心、細(xì)致地操作。近年，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病變及盆腔情況選擇最佳手術(shù)途徑及術(shù)式。如手術(shù)途徑是經(jīng)陰還是經(jīng)腹，筋膜外全子宮切除還是筋膜內(nèi)子宮切除，等等。在經(jīng)腹子宮切除中，有粘連者應(yīng)分離粘連不能恢復(fù)器官的正常解剖，良性病變可做筋膜內(nèi)子宮切除筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側(cè)角，以及宮旁陰道組織有助于預(yù)防膀胱或輸尿管損傷致瘺。如遇闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或處理主韌帶時(shí)出血等異常情況，若處理不當(dāng)?？芍螺斈蚬軗p傷。故應(yīng)觸摸輸尿管走行位置必要時(shí)從髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處切開后腹膜，顯露出輸尿管，并向下追蹤走行;對(duì)處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，有助于正確止血避免輸尿管損傷。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，及對(duì)子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時(shí)，必須正確解剖膀胱與宮頸間隙、尿道膀胱與陰道黏膜間隙，充分分離宮頸旁組織。先天性無陰道造穴或部分閉鎖陰道切開，找準(zhǔn)尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱、直腸損傷的關(guān)鍵。廣泛性子宮切除術(shù)，分離膀胱應(yīng)足夠無損傷，正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預(yù)防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關(guān)鍵

3.重視泌尿生殖道外傷的及時(shí)妥善處理及術(shù)后管理腫瘤放療應(yīng)按常規(guī)，避免計(jì)量過大。用子宮托按時(shí)放取。

4.提高放射治療的精確性放療時(shí)處理不當(dāng)，如劑量過大或裝置器安放不穩(wěn)可使膀胱或直腸接受的放射量超過其耐受量，?？蓪?dǎo)致尿瘺的形成。因此，在放療前，要全面了解患者情況制定治療方案，準(zhǔn)確計(jì)算放射量，正確放置裝置器，保護(hù)好健康組織，特別是膀胱及直腸的保護(hù)。已有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移者不應(yīng)采用放射治療放射治療后的患者做手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)輸尿管的血運(yùn)。

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