美科學(xué)家利用計算模型為治療慢性髓系白血病制定最佳方案

美科學(xué)家利用計算模型為治療慢性髓系白血病制定最佳方案

2016年10月23日訊 最近來自美國的科學(xué)家們應(yīng)用數(shù)學(xué)模型設(shè)計出一項新治療方案，通過按特定順序聯(lián)合使用幾種治療慢性髓系白血?。–ML）的藥物，有望降低病人復(fù)發(fā)幾率，延長預(yù)期壽命。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表在國際學(xué)術(shù)期刊Plos Computational Biology上。

CML細(xì)胞經(jīng)常獲得一個叫做BCR-ABL的突變，這個突變在健康細(xì)胞中并不存在。標(biāo)準(zhǔn)的CML治療依賴于一些靶向BCR-ABL突變的藥物，包括imatinib，nilotinib以及dasatinib。但是一些病人對這些藥物不產(chǎn)生應(yīng)答或者在治療后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，經(jīng)常是由于癌細(xì)胞中還存在其他突變所導(dǎo)致。

理論上來說，聯(lián)合使用靶向CML的藥物能夠提高病人的生存幾率，但是同時給藥可能導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。在這項研究中來自明尼蘇達(dá)大學(xué)的Qie He和Kevin Leder等人使用數(shù)學(xué)模型確定了最佳給藥順序。

研究人員結(jié)合了之前發(fā)表的一些已經(jīng)建立的數(shù)學(xué)模型預(yù)測攜帶不同突變的CML細(xì)胞如何應(yīng)答imatinib，nilotinib以及dasatinib這幾種藥物。他們分析了不同治療方案，想要找出最佳的聯(lián)合治療策略，希望能夠?qū)⒉煌幬镩g隔時間最大化直至假定病人出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

該分析表明在各種可能出現(xiàn)的情況下，最佳的聯(lián)合治療方案可能比單獨(dú)使用三種藥物中的任意一種都更加有效，不過研究人員表示這些結(jié)果在最終影響臨床決策之前需要進(jìn)行實驗驗證。無論如何這項研究都有助于根據(jù)病人癌細(xì)胞的特性開發(fā)個性化定制治療方案。

“我們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，基于細(xì)胞學(xué)參數(shù)設(shè)計的最佳癌癥治療方法可以顯著改善病人的生存情況，”Kevin Leder這樣說道?！斑@項研究有助于個性化治療的發(fā)展?！?/p>

59歲女，患慢粒三年，現(xiàn)全身無力，求最佳治療方案【慢性粒細(xì)胞白血病】

大細(xì)胞貧血，結(jié)合膽石癥，需要注意是否合并巨幼細(xì)胞貧血，可以查查葉酸和B12，也可以實驗性治療一下。
另外，慢粒3年，已經(jīng)接近終末期，需要注意是否進(jìn)入加速期或者急變期，需要檢查骨髓和融合基因等。
慢粒的治療，除了移植和伊馬替尼，其他方法均不能阻止急變，而這些治療的費(fèi)用是極其驚人的。因此，明知道是不治之癥，家里又沒有條件給予根治性治療，則疾病最終不治是不可避免的。

（北京協(xié)和醫(yī)院段明輝大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?/p>

白血病有什么癥狀？晚期還能活多久？

急性白血病 【概述】 白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)為造血組織中某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中的發(fā)生惡性增生，并浸潤體內(nèi)各臟器、組織，導(dǎo)致正常造血細(xì)胞受抑制，產(chǎn)生各種癥狀，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。白血病一般按自然病程和細(xì)胞幼稚程度分為急性和慢性，按細(xì)胞類型分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等類型，臨床表現(xiàn)各有異同之處。可經(jīng)中藥及化療，大部分可達(dá)緩解，也可骨髓移植治療，一部分可長期存活甚至治愈。 我國白血病患者約為3～4人/10萬人口，小兒的惡性腫瘤中以白血病的發(fā)病率最高。據(jù)調(diào)查，我國＜10歲小兒白血病的發(fā)病率為2.28/10萬，任何年齡均可發(fā)病，男性的發(fā)病率高于女性。一年四季均可發(fā)病，農(nóng)村多于城市。近十余年來美國、日本、英國等國家白血病發(fā)生率和死亡率也有上升趨勢，全世界約有24萬急性白血病患者。 急性白血病屬于中醫(yī)學(xué)的“虛癆”、“血證”、“瘟病”等范疇。 【病因】 人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)。病毒可能是主要因素，此外尚有電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等。 1、病毒 人類白血病的病毒病因研究已有數(shù)十年歷史，但至今只有成人T細(xì)胞白血病肯定是由病毒引起的。其他類白血病尚無法證實其病毒因素，并不具有傳染性。 2、電離輻射 電離輻射有致白血病作用，其作用與放射劑量大小和照射部位有關(guān)，一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。 3、化學(xué)物質(zhì) 苯致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急粒和紅白血病為住。 4、遺傳因素 某些白血病發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。 【分型】 急性白血病在臨床上分急性髓細(xì)胞白血?。ˋcute myeloblastic leukemia, AML）及急性淋巴細(xì)胞白血病（Acute Lymphocytic Leukemia,ALL） 【臨床表現(xiàn)】 1、 起病 白血病起病急驟或緩慢，兒童及青少年病人多起病急驟。常見的首發(fā)癥狀包括：發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進(jìn)展。此類病人多以進(jìn)行性疲乏無力，面色蒼白、勞累后心慌氣短，食欲缺乏，體重減輕或不明原因發(fā)熱等為首發(fā)癥狀。此外，少數(shù)患者可以抽搐、失明、牙痛、齒齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱等為首發(fā)癥狀起病。 2、 發(fā)熱和感染 A、 發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，可發(fā)生再疾病的不同階段并有不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周炎最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，感染嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。 B、 感染的病原體以細(xì)菌多見，在發(fā)病初期，以革蘭陽性球菌為主。病毒感染雖較少見但常較兇險，巨細(xì)胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并發(fā)肺炎，須注意。 3、 出血 出血亦是白血病的常見癥狀，出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過多也較常見并可是首發(fā)癥狀。AML的M3和M5亞型出血更嚴(yán)重，尤其是M3病人易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和顱內(nèi)出血而死亡。 4、 貧血 早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血，以后在發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。貧血可見于各類型的白血病，但更多見老年AML病人，不少病人常以貧血為首發(fā)癥狀。 5、 白血病細(xì)胞浸潤體征 A、 肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大 B、 神經(jīng)系統(tǒng)：主要病變?yōu)槌鲅桶籽〗? C、 骨與關(guān)節(jié)：骨與關(guān)節(jié)疼痛是白血病的重要癥狀之一，ALL多見。 D、 皮膚；可有特異性和非特異性皮膚損害二種，前者表現(xiàn)為斑丘疹、膿皰、腫塊、結(jié)節(jié)、紅皮病、剝脫性皮炎等，多見于成人單核細(xì)胞白血病，后者則多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、斑點(diǎn)等。 E、 口腔：齒齦腫脹、出血、白血病浸潤多見于AML-M5，嚴(yán)重者整個齒齦可極度增生，腫脹如海綿樣、表面破潰易出血。 F、 心臟：大多數(shù)表現(xiàn)為心肌白血病浸潤，出血及心外膜出血，心包積液等。 G、 腎臟：白血病有腎臟病變者高達(dá)40%以上。 H、 胃腸系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲缺乏、腹脹、腹瀉等。 I、 肺及胸膜：主要浸潤肺泡壁和肺間隙，也可浸潤支氣管、胸膜、血管壁等。 J、 其他：子宮、卵巢、睪丸、前列腺等皆可被白細(xì)胞浸潤。女性病人常有陰道出血和月經(jīng)周期紊亂。男性病人可有性欲減退。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1、 臨床癥狀 急驟高熱，進(jìn)行性貧血或顯著出血，周身酸痛乏力。 2、 體征 皮膚出血斑點(diǎn)，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大。 3、 實驗室： A、血象 白細(xì)胞總是明顯增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞。 B、骨髓象 骨髓有核紅細(xì)胞占全部有核細(xì)胞50%以下，原始細(xì)胞≥30%，可診斷為急性白血病；如骨髓有核紅細(xì)胞≥50%，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的比例≥30%，可診斷為急性紅白血病。 鑒別診斷： A、再生障礙性貧血； B、骨髓增生異常綜合征； C、惡性組織細(xì)胞??； D、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【 常規(guī)治療】 西醫(yī)治療主要是化療，在使用化療藥物的同時，必須加強(qiáng)支持治療，減少并發(fā)癥，才能使病情好轉(zhuǎn)至緩解， 治療分為三期 1、誘導(dǎo)緩解期治療 2、鞏固期治療 3、維持期治療 難治性AML的定義為 1、初治病例對一線誘導(dǎo)治療無效； 2、在首次緩解6個月內(nèi)的早期復(fù)發(fā)； 3、采用與常用藥物作用機(jī)理不同的抗白血病新藥。對ALL可選用其他方案。 【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】 急性白血病初治患者70%~90%經(jīng)治療，可達(dá)緩解，經(jīng)鞏固強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合治療，可達(dá)長期無病生存甚至治愈。急性白血病是一種血液病中的急危重癥，一部分病例因化療耐藥，效果不佳，并發(fā)癥多者預(yù)后較差。應(yīng)積極預(yù)防治療并發(fā)癥，提高機(jī)體抗病能力，以挽救患者生命。 慢性白血病 【概述】【病因】【分型】【臨床表現(xiàn)】【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 【常規(guī)治療】【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】【難點(diǎn)與對策】【康復(fù)指導(dǎo)】 【研究進(jìn)展】【名醫(yī)論壇】【成功案例】【經(jīng)驗與體會】【病情調(diào)查表】 【概述】 慢性白血病,分為慢性髓細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。.慢性髓細(xì)胞性白血病，簡稱慢粒（chronic myelognous leukemia ，CML），是臨床上一種起病及發(fā)展相對緩慢的白血病。他是一種起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性疾病，表現(xiàn)為髓系祖細(xì)胞池擴(kuò)展，髓細(xì)胞系及其祖細(xì)胞過度生長。90%以上的病例均具有CML的標(biāo)記染色體——ph1染色體的分子生物學(xué)基礎(chǔ)則是ber/abl基因重排。CML臨床上以乏力、消瘦、發(fā)熱、脾腫大及白細(xì)胞異常增高為主要表現(xiàn)。CML在世界范圍的發(fā)病率并不一致。我國的CML發(fā)病率調(diào)查結(jié)果為年發(fā)病率036/10萬，在我國CML約占各類白血病的20%，占慢性白血病的95%。發(fā)病年齡分布較廣，但發(fā)病率隨年齡的增長有逐步上升的趨勢。男性發(fā)病率高于女性。 慢性淋巴細(xì)胞白血病，簡稱慢淋（chronic lymphocytic leukemia,CLL），是機(jī)體的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)異常增生和積蓄伴有免疫功能低下的疾病。在我國CLL發(fā)病率低，一般只占白血病發(fā)病總數(shù)的10%以下，居白血病類型的第4位。由于慢淋患者淋巴細(xì)胞壽命極長，并經(jīng)常伴有免疫反應(yīng)缺陷，故又稱“免疫無能淋巴細(xì)胞蓄積病”。 臨床主要表現(xiàn)是以淋巴結(jié)腫大為主，常伴有肝脾腫大，貧血及出血等癥狀，少數(shù)患者還伴有皮膚損害。本病中老年人居多，偶見青年，男性多于女性。 根據(jù)慢性白血病的臨床淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及乏力等特征，屬中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”、“瘰疬”、“虛勞“等范疇。 【病因】 1、 中醫(yī) ①七情內(nèi)傷，情志不調(diào)，致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，則氣滯血瘀，脈絡(luò)壅聚， 瘀血內(nèi)停，久積成塊。 ②飲食失調(diào)，過食肥甘酒食，傷及脾胃，脾虛失運(yùn)，輸布津液無權(quán)，濕濁內(nèi)生，凝聚成積，痰氣相搏，血流不暢，瘀塊內(nèi)生。 ③起成無常，寒溫不調(diào)，感受外邪。 2、 西醫(yī) （一） 慢性粒細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)理 （1） 細(xì)胞遺傳學(xué) （2） G-6-PD同工酶 （3） 細(xì)胞動力學(xué) （4） 脾臟因素 脾在CML發(fā)病機(jī)制中所起的作用，許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細(xì)胞移居、增殖和急變。脾內(nèi)粒細(xì)胞增殖狀態(tài)有所不同，脾臟不僅“捕捉”白血病細(xì)胞，而且還是白血病細(xì)胞的“倉庫”和“隱蔽所”，并為其增殖轉(zhuǎn)移提供了一個有利的環(huán)境，且使白血病細(xì)胞在骨髓、血液與脾臟間的往返循環(huán)增加，使細(xì)胞正常的釋放調(diào)節(jié)過程受到破壞。 （二） 慢性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)理 （1） 染色體異常 （2） 白血病的克隆發(fā)生 （3） 細(xì)胞動力學(xué)異常 【分型】 慢性白血病,分為慢性髓細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。 【臨床表現(xiàn)】 1、臨床表現(xiàn)：病人多系老年人，起病十分緩慢，往往無自覺癥狀，偶因?qū)嶒炇覚z查而確診。 （1）癥狀：早期可有倦怠乏力、逐漸出現(xiàn)頭暈，心悸氣短，消瘦，低熱，盜汗，皮膚紫癜，皮膚瘙癢，骨骼痛，常易感染，約10％病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。 （2）體征：①淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最常見，其次是腋窩、腹股溝和滑車淋巴結(jié)腫大，一般呈中等硬度，表面光滑，無壓痛，表皮無紅腫，無粘連。如縱隔淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管引起咳嗽，聲音嘶啞或呼吸因難。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后，腸系膜淋巴結(jié)腫大。②肝脾腫大：肝臟輕度腫大，脾腫大約占72％，一般在肋下3～4crn，個別患者可平臍，腫大呈度不及慢性粒細(xì)胞白血病明顯。③皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結(jié)節(jié)，以致于全身性紅皮病等。 2、實驗室檢查 （1）血象：白細(xì)胞總數(shù)常＞15×109/L，一般在30×109/L～200×109/L，分類中約80％～90％為成熟小淋巴細(xì)胞，有少量異型淋巴細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞，血片上易見破碎細(xì)胞，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血紅蛋白和血小板計數(shù)降低。貧血為正細(xì)胞、正色素性貧血，溶血時，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。 （2）骨髓象：顯示增生明顯活躍，淋巴系占優(yōu)勢，成熟小淋巴細(xì)胞占50％～90％，偶見原始和幼稚淋巴細(xì)胞，晚期可見紅、粒、巨三系細(xì)胞明顯減少。有溶血時，紅系細(xì)胞可見代償性增生。 （3）免疫學(xué)檢查：細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性，細(xì)胞具有慢性淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)特點(diǎn)（Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4，鼠紅細(xì)胞玫瑰花瓣受體為陽性），個別病人血中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性。 （4）細(xì)胞遺傳學(xué)：約半數(shù)的慢性淋巴細(xì)胞白血病出現(xiàn)染色體異常，最常見的數(shù)目異常為增加一個12號染色體（+12），其次可見超數(shù)的3號，16號，或18號染色體。常見的結(jié)構(gòu)異常為12和11號染色體長臂相互易位，6號染色體短臂或長臂的缺失，11號染色體長臂的缺失，14號染色體長臂的增加等染色體的改變。有報道，具有“＋12”的慢性淋巴細(xì)胞白血病患者，從診斷到出現(xiàn)有治療指征的臨床癥狀的時期明顯短于無“＋12”的對照組，故認(rèn)為“＋12”似乎和短促的病程及不良的預(yù)后有關(guān)。 （5）生化和組化：淋巴細(xì)胞PAS反應(yīng)強(qiáng)陽性，約1／3病人Coomb’s試驗陽性。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉(zhuǎn)化率明顯降低。 3．慢性淋巴細(xì)胞急變：慢性淋巴細(xì)胞急性變極少見，發(fā)生急變的時間可1～20年不等?？砂l(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病，干細(xì)胞白血病，急性漿細(xì)胞白血病和紅白血病等。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 西醫(yī)診斷與鑒別論斷 〖診斷〗 1、臨床表現(xiàn)：病人多系老年人，起病十分緩慢，往往無自覺癥狀，偶因?qū)嶒炇覚z查而確診。 （1）癥狀：早期可有倦怠乏力、逐漸出現(xiàn)頭暈，心悸氣短，消瘦，低熱，盜汗，皮膚紫癜，皮膚瘙癢，骨骼痛，常易感染，約10％病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。 （2）體征： ①淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最常見，其次是腋窩、腹股溝和滑車淋巴結(jié)腫大，一般呈中等硬度，表面光滑，無壓痛，表皮無紅腫，無粘連。如縱隔淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管引起咳嗽，聲音嘶啞或呼吸因難。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后，腸系膜淋巴結(jié)腫大。 ②肝脾腫大：肝臟輕度腫大，脾腫大約占72％，一般在肋下3～4crn，個別患者可平臍，腫大呈度不及慢性粒細(xì)胞白血病明顯。 ③皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結(jié)節(jié)，以致于全身性紅皮病等。 2、實驗室檢查 （1）血象：白細(xì)胞總數(shù)常＞15×109/L，一般在30×109/L～200×109/L，分類中約80％～90％為成熟小淋巴細(xì)胞，有少量異型淋巴細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞，血片上易見破碎細(xì)胞，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血紅蛋白和血小板計數(shù)降低。貧血為正細(xì)胞、正色素性貧血，溶血時，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。 （2）骨髓象：顯示增生明顯活躍，淋巴系占優(yōu)勢，成熟小淋巴細(xì)胞占50％～90％，偶見原始和幼稚淋巴細(xì)胞，晚期可見紅、粒、巨三系細(xì)胞明顯減少。有溶血時，紅系細(xì)胞可見代償性增生。 （3）免疫學(xué)檢查：細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性，細(xì)胞具有慢性淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)特點(diǎn)（Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4，鼠紅細(xì)胞玫瑰花瓣受體為陽性），個別病人血中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性。 （4）細(xì)胞遺傳學(xué)：約半數(shù)的慢性淋巴細(xì)胞白血病出現(xiàn)染色體異常，最常見的數(shù)目異常為增加一個12號染色體（+12），其次可見超數(shù)的3號，16號，或18號染色體。常見的結(jié)構(gòu)異常為12和11號染色體長臂相互易位，6號染色體短臂或長臂的缺失，11號染色體長臂的缺失，14號染色體長臂的增加等染色體的改變。有報道，具有“＋12”的慢性淋巴細(xì)胞白血病患者，從診斷到出現(xiàn)有治療指征的臨床癥狀的時期明顯短于無“＋12”的對照組，故認(rèn)為“＋12”似乎和短促的病程及不良的預(yù)后有關(guān)。 （5）生化和組化：淋巴細(xì)胞PAS反應(yīng)強(qiáng)陽性，約1／3病人Coomb’s試驗陽性。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉(zhuǎn)化率明顯降低。。 3、慢性淋巴細(xì)胞急變：慢性淋巴細(xì)胞急性變極少見，發(fā)生急變的時間可1～20年不等?？砂l(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病，干細(xì)胞白血病，急性漿細(xì)胞白血病和紅白血病等。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡。 4、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)： ①可有疲乏，體力下降，消瘦、低熱，貧血或出血表現(xiàn)。 ②可有淋巴結(jié)（包括頭頸部，腋窩，腹股溝）、肝、脾腫大。 （2）實驗室檢查： ①外周血WBC＞10×109/L，淋巴細(xì)胞比例≥50％，絕對值≥5×109／L，形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞。 ②骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞≥40％，以成熟淋巴細(xì)胞為主。 （3）免疫分型： ①B－CLL：小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性：SIg弱陽性，呈K或λ單克隆輕鏈型；CD5，CD19、CD20陽性；CD10、CD22陰性。 ②T—CLL：綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性：CD2、CD3、CD8（或CD4）陽性，CD5陰性。 （4）形態(tài)學(xué)分型：B—CLL分為3種亞型： ①典型CLL：90％以上為類似成熟的小淋巴細(xì)胞。 ②CLL伴有幼淋巴細(xì)胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴細(xì)胞＞10％，但＜50％。 ③混合細(xì)胞型：有不同比例的不典型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞體積大，核/漿比例減低，胞漿呈不同程度嗜堿性染色，有或無嗜天青顆粒。 T－CLL細(xì)胞形態(tài)分為以下4種： ①大淋巴細(xì)胞型：細(xì)胞體積較大，胞漿為淡藍(lán)色，內(nèi)有細(xì)或粗的嗜天青顆粒，胞核圓形或卵圓形，常偏向一側(cè)，染色質(zhì)聚集成塊，核仁罕見。 ②幼稚T細(xì)胞型：胞核嗜堿性增強(qiáng)，無顆粒，核仁明顯。 ③呈腦回樣細(xì)胞核的小或大淋巴細(xì)胞。 ④細(xì)胞形態(tài)多樣，胞核多有分葉。 （5）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)： ①I期：淋巴細(xì)胞增多，可伴有淋巴結(jié)腫大。 ②Ⅱ期：Ⅰ期加肝或脾大、血小板減少＜100×109／L。 ③Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期加貧血（Hb＜100g／L）。 除外淋巴瘤合并白血病和幼淋巴細(xì)胞白血病，外周血淋巴細(xì)胞持續(xù)增高≥3個月，并可排除病毒感染、結(jié)核、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等引起淋巴細(xì)胞增多的疾病，應(yīng)高度懷疑本病。在較長期連續(xù)觀察下，淋巴細(xì)胞仍無下降，結(jié)合臨床、血象、骨髓象和免疫表型，可診斷為本病。 〖鑒別診斷〗 就淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞增多和肝脾腫大的特征，臨床上需要與下列疾病相鑒別。 （1）慢性粒細(xì)胞白血?。喊准?xì)胞升高明顯（100×109～500×109／L），骨髓中以中晚幼粒細(xì)胞增生為主，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶減少或消失，有Ph’染色體陽性，脾腫大顯著。 （2）慢性單核細(xì)胞白血?。喊准?xì)胞計數(shù)輕、中度增高，肝、脾、淋巴結(jié)腫大不顯著，血象和骨髓象以成熟單核細(xì)胞為主，偶見幼單核細(xì)胞。 （3）淋巴瘤：淋巴結(jié)呈進(jìn)行性的無痛性腫大，深部淋巴結(jié)腫大可壓迫鄰近器官，血象無特殊變化，骨髓涂片和活檢找到Reed—sternbery細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢可見：正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞；被膜周圍組織同樣有異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞浸潤；被膜及被膜下竇也被破壞。 （4）淋巴結(jié)結(jié)核：常為頸部局限性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，有壓痛及粘連，甚至壞死或破潰。淋巴結(jié)活檢：有結(jié)核桿菌或干酪樣壞死?？菇Y(jié)核治療有效。 （5） 病毒感染：淋巴細(xì)胞增多為多克隆性的，增多是暫時性的，隨著感染的控制，淋巴細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常。 【常規(guī)治療】 慢粒臨床可分慢性期、加速期、急變期三個階段，各階段臨床表現(xiàn)各有不同，慢性期治療可以中藥為主，配合化療藥治療，加速期和急變期應(yīng)以化療為主，配合中藥治療。 西醫(yī)治療 （一） 慢性粒細(xì)胞白血病 1、 療效標(biāo)準(zhǔn)：對CML治療效果的判定可分為在血液形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等不同水同上的評價。CML血液學(xué)緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：臨床無貧血、出血、感染及白細(xì)胞浸潤表現(xiàn)；血象：血紅細(xì)胞高于100g/L,白細(xì)胞數(shù)低于10×109/L，分類無不成熟細(xì)胞，血小板在（100～400）×109/L；骨髓象正常。CML細(xì)胞遺傳學(xué)緩解的標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)志CML克隆的ph1染色體的消失。 2、 單一化療藥物治療 單一藥物治療CML可應(yīng)用的藥物包括烷化劑如：馬利蘭、馬法蘭、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇等、抗代謝藥如羥基脲、6-巰基嘌呤（6-MP）、6-硫鳥漂呤（6-TG）等，高三尖杉酯堿以及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究和應(yīng)用的中藥靛玉紅和異靛甲等。 3、 聯(lián)合化療 受急性白血病治療中聯(lián)合化療于單藥治療的啟示，對于CML人們近年來也嘗試了采用聯(lián)合化療的治療方法。 4、 干擾素 干擾素（IFN）具有抗病毒、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)分化、免疫調(diào)節(jié)等IFN 可分為α、β、γ三大類，IFN-α和IFN-β對酸穩(wěn)定，具有相同的受體，均由白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。 5、 骨髓移植及外周血造血干細(xì)胞移植 （1） 自體骨髓移植（ABMT）或自體外周血造血干細(xì)胞移植（APBCT）：ABMT和APBSCT治療CML的目的主要是延長慢性期或使晚期病人重新回到慢性期，從而延長病人的生存期。 （2） 同基因骨髓移植：此種BMT是對CML病進(jìn)行BMT治療和最早嘗試。 （3） 同種異基因骨髓移植：同種異基因骨髓移植（ALLo-BMT）幾乎是目前能夠徹底治愈CML的惟一手段，也是CML治療的最佳方法。 （4）加速期和急變期的治療 CML 一旦進(jìn)入加速期病期病情多不穩(wěn)定，約有2/3的病人會繼而發(fā)生急變。此階段已為CML的晚期，治療比較困難。 【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】 目前認(rèn)為年齡小于40歲，脾腫大不明顯，外周血中血小板較低，原始細(xì)胞百分比不高，CR小于1年以及BMT前時間短均為CML的有利因素。 CML最終可合并骨髓纖維化、急性白血病及多臟器衰竭，并發(fā)感染，出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。 慢淋病程懸殊不一，短至1~2年，長至5~10年，甚至20年。病程長短與病情緩急、全身病狀、肝脾腫大、血象和骨髓象變化等有關(guān)。一般年齡偏大，預(yù)后為好，就診前無癥狀期，生存期長，反之預(yù)后較差,常見死亡原因為感染 ，尤以肺部感染多見。慢性急變而死亡較罕見

急性淋巴細(xì)胞白血病的治療方法有哪些？

(一)治療
ALL與AML治療原則相同，也分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段，同時更強(qiáng)調(diào)CNS-L的防治。ALL是一種具有多種亞型的異質(zhì)性疾病，應(yīng)根據(jù)不同亞型給予不同治療。通常，兒童ALL病人被分為低危、標(biāo)危和高危組，成人病人具有或標(biāo)?；蚋呶Ｌ卣鳎┮坏睦馐荁-ALL，需要特殊治療方案。許多醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為嬰兒ALL是特殊亞型，與兒童治療不同。
1.誘導(dǎo)緩解與AML一樣，ALL患者治療的首要目的也是誘導(dǎo)完全緩解(CR)，恢復(fù)正常造血?！胺肿訉W(xué)”或“免疫學(xué)”緩解的概念(白血病細(xì)胞少于1/萬)正在替代傳統(tǒng)的僅僅依靠原始細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的緩解概念。長春新堿(VCR)、糖皮質(zhì)激素，門冬酰胺酶(左旋門冬酰胺酶，L-ASP)和一種蒽環(huán)類藥物在目前大多數(shù)研究中是誘導(dǎo)緩解的基本治療。隨著化療以及支持治療的改進(jìn)，兒童AALL的CR率可達(dá)97%～99%，成人達(dá)70%～90%。兒童ALL中，VP方案(每周1次長春新堿及每天1次潑尼松(強(qiáng)的松))CR率可達(dá)80%～90%。當(dāng)加入門冬酰胺酶和一種蒽環(huán)類藥物，CR率可達(dá)95%，并且更有意義的是長期生存有明顯改善。VP方案成人CR率為36%～67%，一般緩解時間僅有3～7月。與某些兒童ALL亞型不同，成人ALL需要加入一種蒽環(huán)類藥物，CR率可增加到70%～85%，并且沒有增加毒性，平均緩解時間延長。L-ASP在成人研究中沒有改善CR率，但有改善無病生存(DFS)的趨勢。潑尼松(強(qiáng)的松)是最常用的糖皮質(zhì)激素，地塞米松(Dex)具有較強(qiáng)的腦脊液穿透能力和長半衰期，用于誘導(dǎo)和維持治療，在兒童ALL中對控制全身和門冬酰胺酶較潑尼松效果好。不同蒽環(huán)類藥物中柔紅霉素(DNR)、多柔比星(阿霉素)、米托蒽醌(Mit)并未證明哪種藥物更具優(yōu)越性，但柔紅霉素應(yīng)用最普遍。表9總結(jié)了近年來一些研究中心的誘導(dǎo)緩解及強(qiáng)化維持治療方案及結(jié)果。
理論上講，更強(qiáng)的誘導(dǎo)緩解治療所致的更快、更完全白血病負(fù)荷減少可以防止耐藥細(xì)胞產(chǎn)生。有學(xué)者通過采用更多種藥物進(jìn)行強(qiáng)烈誘導(dǎo)，作為提高CR的一種方法。
2.支持治療ALL患者在確診時，往往多伴有感染、出血、高尿酸血癥等一系列合并癥，在化療進(jìn)行之前應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療。
(1)抗感染：感染是多數(shù)ALL患者治療中的主要問題，由于ALL患者在診斷時多伴有粒細(xì)胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜損害，極易合并感染。如果化療之前不加以控制，化療后可因骨髓抑制及免疫功能進(jìn)一步下降而導(dǎo)致感染的擴(kuò)散和加重，甚至導(dǎo)致患者的早期死亡。對于嚴(yán)重感染的病人，在其各種病原培養(yǎng)結(jié)果出來之前，應(yīng)給予經(jīng)驗性的抗感染治療，同時要注意預(yù)防其他條件致病菌的感染，對于體液免疫功能降低的患者，可靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白。
(2)止血：對于出血嚴(yán)重的患者，除了要關(guān)注血小板的數(shù)量外，還要注意凝血象和纖維蛋白原的檢測，對于合并有DIC的患者應(yīng)盡早采用肝素鈣治療，由于門冬酰胺酶能使纖維蛋白原減少，故對于應(yīng)用門冬酰胺酶治療的患者，用藥前應(yīng)使纖維蛋白原水平提高至接近正常。
(3)堿化尿液：高尿酸性腎病是ALL化療前和化療過程中常見的合并癥，如處理不當(dāng)易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因而對于高尿酸血癥的患者和白細(xì)胞較高的患者，在化療前要給予足量的別嘌醇(300～600mg/d)口服，同時應(yīng)堿化尿液，對心功能正常的患者應(yīng)給予足量的水化，使尿量保持在100ml/h以上，對于已有腎功能損害的患者，化療前應(yīng)盡量采取措施恢復(fù)腎功能。
(4)降白細(xì)胞：對于高白細(xì)胞計數(shù)的ALL患者(大于100×109/L)，在進(jìn)行正規(guī)化療之前，應(yīng)使白細(xì)胞數(shù)降到50×109/L以下。常用的方法有白細(xì)胞單采術(shù)，但應(yīng)注意要與小劑量ETX合用，否則有的患者在分離之后會出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)急劇升高引起肺栓塞和腦栓塞，如果沒有條件進(jìn)行白細(xì)胞單采術(shù)，對于B-ALL可考慮環(huán)磷酰胺200mg靜脈注射，每天1次連用3～5天，同時合用潑尼松60mg連續(xù)5天，對于其他亞型ALL可考慮用長春新堿0.75mg/m2靜注1次和潑尼松30mg/(m2·d)計7天，這一溫和的治療來降低白細(xì)胞數(shù)。
(5)糾正貧血：對于貧血癥狀重的患者，可以輸注壓積紅細(xì)胞，提升Hb，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高抗病能力，對于貧血伴有高白細(xì)胞計數(shù)的患者輸注壓積紅細(xì)胞之前要降白細(xì)胞數(shù)，否則輸注紅細(xì)胞后可能會出現(xiàn)栓塞。
3.化學(xué)治療成人ALL的化療強(qiáng)調(diào)大劑量多種藥物聯(lián)合化療，首先是誘導(dǎo)緩解治療，其后是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等髓外浸潤的預(yù)防性治療，達(dá)到完全緩解后則進(jìn)行鞏固和強(qiáng)化治療，在強(qiáng)化治療的間歇期應(yīng)行維持治療，總的治療時間2～3年。
(1)誘導(dǎo)緩解：20世紀(jì)60～70年代初期就已證明多種藥物包括長春新堿、潑尼松、柔紅霉素、門冬酰胺酶和多柔比星(阿霉素)等對成人ALL有效，單劑治療的完全緩解率為25%～50%，成人中聯(lián)合應(yīng)用長春新堿和潑尼松(VP方案)使緩解率提高到40%～60%，但仍明顯低于兒童70%～90%的完全緩解率，現(xiàn)已證明如果在VP方案中加入一種蒽環(huán)類藥物和(或)門冬酰胺酶，能使CR率升至70%～85%，常用的誘導(dǎo)緩解方案如下：
①DVLP方案：柔紅霉素30～40mg/m2，靜注第1～3天，第15～17天;長春新堿1.5mg/m2，靜注第1、8、15、22天;潑尼松40～60mg/m2，口服第1～14天，從15天開始逐漸減量至第28天停藥;L-ASP6000U/m2，靜注第19～28天。此方案4周為一療程，目前所有資料顯示該方案1～2療程達(dá)CR率為66%～94%，也是目前最常用的有效誘導(dǎo)方案。
②DVCF方案：在DVP方案中于第1天和第15天給予環(huán)磷酰胺600～800mg/m2靜注，而不用門冬酰胺酶，北京市白血病協(xié)作組采用此方案治療成人ALL，CR率為90%。
③大劑量阿糖胞苷誘導(dǎo)治療：1991年Arlin等利用大劑量阿糖胞苷(HdAra-C3g/m2×5天)聯(lián)合米托蒽醌(6～10mg/d×2天)，長春新堿(1～2mg/d×1天)及潑尼松(強(qiáng)的松)(60mg1次/d×7天)治療11例成人ALL，取得了100%的CR率，其中有2例為PhALL，隨后Hoelzer等綜合分析了多組以大劑量。阿糖胞苷為主聯(lián)合其他化療藥物治療成人ALL的結(jié)果，認(rèn)為HdAra-C主要適用于高危組ALL，而對于低危組ALL不主張在誘導(dǎo)緩解時采用HdAra-C。
④美國加利福尼亞的C.A.Linker等于1987年提出了一項治療ALL的總體治療方案，經(jīng)過81例病人觀察，其CR率達(dá)94%，且其療效不受標(biāo)危、高危分組影響，是目前CR率最高，能延長患者無病生存期的最佳方案，具體內(nèi)容如表10所示。
⑤Arlin等采用大劑量米托蒽醌(2～37.5mg/m2)×2天或(4～80mg/m2)×1天加HDAra-C(3g/m2)治療10例成人ALL均獲CR，其中2例為PhALL。ALL常用誘導(dǎo)緩解方案見表11。
(2)鞏固和強(qiáng)化治療：急性白血病患者通過誘導(dǎo)緩解治療后，當(dāng)達(dá)到CR時，體內(nèi)仍存有109的白血病細(xì)胞。因此為了防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，近年來利用鞏固強(qiáng)化治療，在成人ALL的治療中已取得了明顯的效果，一般認(rèn)為鞏固強(qiáng)化必須在緩解后立即進(jìn)行，總的原則基本上是采用多藥聯(lián)合、交替序貫，劑量較大和防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。
1989年在貴陽舉行的全國白血病研討會推薦以DVCP方案誘導(dǎo)緩解后2周開始6個療程的強(qiáng)化治療，每療程間隔2～3周，第1、4療程同誘導(dǎo)方案，第2、5療程用EA方案(VP1675mg/m2第1～3天，阿糖胞苷100～150mg/m2第l～7天)，第3、6療程用高劑量甲氨蝶呤1～1.5g/m2，第1天靜脈滴注維持24h，停藥后12h以四氫葉酸1.5mg/m2解救，每6小時1次，共8次。
大劑量阿糖胞苷或與其他化療藥物聯(lián)合也用于急性淋巴細(xì)胞白血病患者的鞏固治療，中到大劑量。阿糖胞苷使用方法一般為：阿糖胞苷1～3g/m2每12小時1次，持續(xù)滴注，3～6天為1個療程。
大劑量阿糖胞苷用于強(qiáng)化治療的研究較多，但最合理劑量還不明確。雖然哪種亞型能夠從中受益還不清楚，但在兒童B-ALL中效果良好，DFS大于80%，成人pre-BALLDFS50%～60%。對成人其他高危組，大劑量阿糖胞苷的價值尚待研究。德國多中心研究(03/87)中，對高危病人采用大劑量阿糖胞苷3g/m2(年齡<501g=""m2="">50歲)每12小時1次，第1～4天，聯(lián)合Mit10mg/m2，第2～5天，43%病人4年時仍然持續(xù)緩解，沒有接受這種治療的病人則為23%。大劑量阿糖胞苷的另外一種應(yīng)用是預(yù)防和治療CNS-L，因此對于高危成人ALL，盡管相關(guān)毒性大，大劑量阿糖胞苷仍然是一種合理選擇。
北京協(xié)和醫(yī)院采用下列三個方案進(jìn)行序貫治療：(1)VDLP或VDCP;(2)EA：依托泊苷100mg/(m2·d)，靜注第1～7天，阿糖胞苷100～150mg/(m2·d)，靜注第1～7天;(3)HD-MTX，甲氨蝶呤1～1.5g/(m2·d)，僅用1天。每療程間隔2～3周，共3個療程。
中大劑量甲氨蝶呤單用或與其他化療藥物合用也用于成人ALL的鞏固和強(qiáng)化治療，其使用方法是0.5～3g/m2，24h持續(xù)靜滴，并在滴完后12h給予四氫葉酸解救，劑量為甲氨蝶呤的10%～15%，但應(yīng)注意的是大劑量甲氨蝶呤對B細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病的療效較為肯定，特別是對普通型急性淋巴細(xì)胞白血病。
異基因(Ailo)或自體造血干細(xì)胞移植(Auto-SCT)也是一種強(qiáng)化治療形式。通常認(rèn)為，成人ALL早期強(qiáng)化能夠有效延長緩解期或防止復(fù)發(fā)。在MRC隨機(jī)研究中，接受早期和后期強(qiáng)化的病人，復(fù)發(fā)危險降低。幾項非隨機(jī)研究也強(qiáng)烈提示強(qiáng)化治療的益處，特別是年輕、沒有接受強(qiáng)化治療的病人治療效果差。雖然在GIMEMA隨機(jī)研究中，兩個療程強(qiáng)化方案沒有比常規(guī)維持治療顯示出優(yōu)勢，但強(qiáng)化治療現(xiàn)在幾乎是所有成人ALL治療中的一部分。
德國的一個多中心試驗在鞏固治療中增加替尼泊苷和阿糖胞苷，2年CR率為40%，此方案尤其是對裸細(xì)胞型ALL的患者療效較好。
鞏固強(qiáng)化治療的主要副作用是骨髓受抑，患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏，從而合并嚴(yán)重的感染和敗血癥，死亡率可達(dá)10%。特別是在老年患者死亡率更高;必須同時給予強(qiáng)有力的對癥和支持治療。
(3)維持治療：成人ALL的維持治療尚無統(tǒng)一的方法。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)維持治療使白細(xì)胞計數(shù)低于3.5×109/L，其復(fù)發(fā)的危險性低于白細(xì)胞計數(shù)較高的患者?；瘜W(xué)治療累積劑量較低也與高復(fù)發(fā)率有關(guān)。目前常用的藥物為巰嘌呤和甲氨蝶呤，其次環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷，長春新堿和潑尼松，這些藥物可以單藥持續(xù)應(yīng)用，也可多種藥物序貫治療，常用方法是巰嘌呤75mg/m2口服，每天1次，甲氨蝶呤20mg/m2，口服每周1次，維持治療需要多長時間，也是一個有爭議的問題，大多數(shù)人主張維持治療需l～2年。
最近研究顯示，巰嘌呤劑量強(qiáng)度是影響治療效果最重要的藥物學(xué)因素，而且晚上服用效果較好，最好一次給予。抗代謝治療不應(yīng)該僅僅因為肝功異常而停止，因為這種肝功異常是可以耐受，并且是可逆的。間歇加用VP方案改善了以抗代謝藥為基礎(chǔ)的維持治療效果。
長期維持治療可增加緩解期死亡率，這些死亡以現(xiàn)在的治療手段并不能完全避免。一些研究認(rèn)為，整體生存的改善更傾向于增加治療強(qiáng)度而不是延長治療時間，所以目前更注重維持治療中的定期強(qiáng)化，即在維持治療階段加用1～2個療程與最初誘導(dǎo)緩解相同的藥物或具有足夠強(qiáng)度、能使初治ALL病人CR的方案。重新誘導(dǎo)治療在防止復(fù)發(fā)方面可能更有效。CCG的研究中，這種治療方法使復(fù)發(fā)或白血病死亡明顯降低，改善了OS，長期DFS提高大約4%。維持治療期間交替使用非交叉耐藥藥物，進(jìn)一步改善了標(biāo)?；蚋呶５念A(yù)后。但意大利GIMEMA研究提示早期足夠的強(qiáng)化治療后，維持治療的強(qiáng)度對生存沒有影響。
現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)個體化治療，即根據(jù)危險因素制定治療策略，對具有不同危險因素的病人采取不同治療。殘留白血病細(xì)胞的增殖和分化潛能是指導(dǎo)維持治療的另一種重要因素。例如成熟B-ALL，由于增殖迅速，短療程的治療已經(jīng)非常有效。
但對于具有低增殖潛能的細(xì)胞，可能需要長期治療。分子生物學(xué)技術(shù)如PCR的應(yīng)用，可能有助于闡明這個問題。一旦鑒定出病人特異的克隆改變，則可以根據(jù)殘留病的程度指導(dǎo)治療強(qiáng)度和持續(xù)時間。
北京協(xié)和醫(yī)院常用維持治療持續(xù)2年，第1年每2個月給一次聯(lián)合化療，第2年每3個月一次，方案為：①VDCP：同誘導(dǎo)緩解治療，但時間縮短為2周;②EA：上述兩方案交替進(jìn)行。柔紅霉素總量達(dá)500mg/m2時，以米托蒽醌或安吖啶取代。聯(lián)合化療間歇期，每周序貫口服下列藥物：第1周硫鳥嘌呤或巰嘌呤100m/(m2·d);第2周甲氨蝶呤15mg/(m2·d)第1～4天;第3周依托泊苷75mg/(m2·d)第1～5天。
4.造血干細(xì)胞移植近年大宗資料表明，成人AL雖經(jīng)正規(guī)常規(guī)治療，其5年無病生存率仍低于20%，成人ALL因髓外復(fù)發(fā)及浸潤較ANLL更為多見，其長期預(yù)后更差，故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人ALL患者第一次CR后，有條件者應(yīng)積極考慮行造血干細(xì)胞移植。
5.髓外白血病的防治由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、睪丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理結(jié)構(gòu)，常規(guī)化療時化療藥物在這些部位不能達(dá)到有效的殺傷濃度，是造成白血病復(fù)發(fā)的主要原因，因此髓外白血病的防治，是使白血病患者持續(xù)緩解，避免復(fù)發(fā)，乃至治愈的重要環(huán)節(jié)之一。
成人ALL患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和睪丸白血病的發(fā)生率較兒童低，初治時腦膜白血病的發(fā)生率不足10%，但如不接受CNS預(yù)防措施，約30%以上成人ALL可發(fā)展為CNSL。尤其是對于外周血白細(xì)胞增高、B細(xì)胞ALL、血乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶活性增高的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的防治。目前對于CNSL的防治大多學(xué)者主張在患者達(dá)完全緩解后宜盡早開始，其主要方法有：①鞘內(nèi)化療，常用藥物為甲氨蝶呤8～12mg/(m2·次)聯(lián)合地塞米松(5mg/次)，每周l～2次，連用4～6次，然后每間隔4～6周注射一次，一般需維持l～3年，另外，也可同時聯(lián)合阿糖胞苷(30～50mg/m2·次)進(jìn)行三聯(lián)用藥;也有學(xué)者應(yīng)用三尖杉堿或高三尖杉酯堿進(jìn)行鞘內(nèi)注射，但報道的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步驗證療效;②放療，可行全顱+全脊髓放療，范圍應(yīng)包括全顱(下界達(dá)顱底骨線下0.5～1.0cm)和脊髓(上界與全顱照射野下界相連，而下界達(dá)第2骶椎下緣);也可行擴(kuò)大放療，照射范圍除上述全顱+全脊髓外，還包括肝、脾、腎、胸腺和性腺，因這些器官易隱藏白血病細(xì)胞;③全身化療，目前多推薦中大劑量甲氨蝶呤治療;也有學(xué)者推薦大劑量阿糖胞苷，但大劑量阿糖胞苷對CNSL的療效還有進(jìn)一步確定：④全顱放療+鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷，即應(yīng)用鞘內(nèi)注射化療藥物替代全脊髓放療;鞘內(nèi)注射在全顱放療前1天或1周進(jìn)行，并在全顱放療進(jìn)行時每周行1～2次鞘內(nèi)注射，共4～6次。
對于睪丸白血病的防治也強(qiáng)調(diào)局部放療聯(lián)合大劑量全身化療,而卵巢白血病的防治除上述方法外，還可考慮手術(shù)摘除卵巢的方法。
6.難治與復(fù)發(fā)成人ALL的治療
(1)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)有下列之一者，可診斷為復(fù)發(fā)：①骨髓原始細(xì)胞(Ⅰ+Ⅱ型)或原始單核細(xì)胞幼單或原始淋巴細(xì)胞+幼淋細(xì)胞>5%，但<20%，經(jīng)正規(guī)抗白血病治療一療程仍未達(dá)CR;②骨髓中上述細(xì)胞≥20%;③發(fā)現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞浸潤(稱髓外復(fù)發(fā))。
(2)難治性白血病的概念：①經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案正規(guī)化療2個療程未達(dá)緩解的初治患者;②CR1后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者(稱為早期復(fù)發(fā));③CR1后6個月以后復(fù)發(fā)但經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療未達(dá)緩解者(稱為晚期復(fù)發(fā));④復(fù)發(fā)2次或2次以上者。
(3)治療：首先應(yīng)考慮選用新的抗癌藥物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊達(dá)比星、Acla并且要與其他抗癌藥聯(lián)合應(yīng)用以提高療效;其次可考慮采用中、高劑量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治療，對于再次達(dá)CR后的此類患者，若有條件宜盡早行造血干細(xì)胞移植，此外對于此類患者還應(yīng)同時進(jìn)行藥敏檢測及P170的檢測，對于P170陽性的患者可在化療同時合用目前公認(rèn)的對逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞耐藥有效的環(huán)孢素A以求最大限度地使患者重新達(dá)到CR。
7.療效標(biāo)準(zhǔn)與急性髓細(xì)胞白血病相同。
(二)預(yù)后
急性白血病是一組異質(zhì)性疾病，其轉(zhuǎn)歸除受治療影響外，患者和惡性細(xì)胞的不同生物學(xué)特征(大多數(shù)已知特征可通過初診時的臨床及實驗室檢查被發(fā)現(xiàn))是決定不同療效的重要因素。因此，分析初診患者的臨床和實驗指標(biāo)可用以估計預(yù)后(緩解率、緩解期和生存期等)，和制訂更具針對性的不同治療方案，以提高療效。與ALL相關(guān)的預(yù)后因素很多，各個作者限于觀察病例數(shù)的多少、觀察時間的長短不一，病例采集的非隨機(jī)性，統(tǒng)計學(xué)處理方法不一致，以及使用的治療方案、治療強(qiáng)度不統(tǒng)一等，提出的預(yù)后因素不全相符。目前確立和較為公認(rèn)的預(yù)后因素有以下各項。
1.年齡是主要預(yù)后因素之一。發(fā)病時年齡為1～10歲預(yù)后最好，<115=""25=""92=""25=""60=""77="">60歲為55%)，緩解、生存時間更依次明顯縮短。<1歲或成人預(yù)后差還因為該年齡段患者多合并其他高危因素如高白細(xì)胞數(shù)，L2型多見，髓外及CNS浸潤多見，常伴非高二倍體核型和不良染色體易位(嬰兒為累及MLL位點(diǎn)的11g23異常，成人為Ph)。
2.白細(xì)胞數(shù)對各年齡組患者的緩解率、緩解生存時間都是最重要的決定因素。診斷時白細(xì)胞和原始細(xì)胞數(shù)與緩解時間呈線性負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞<10109=""l="">50×109/L預(yù)后多差，>100×109/L則更差，高白細(xì)胞時合并髓外浸潤多，容易發(fā)生骨髓、CNS和睪丸復(fù)發(fā)。現(xiàn)認(rèn)為高白細(xì)胞(>30×109/L)主要是B-ALL的不良預(yù)后因素，以標(biāo)準(zhǔn)方案治療，長期緩解少見，但對T-ALL似乎影響不大。
3.達(dá)緩解時間對緩解時間長短有重要、獨(dú)立的預(yù)后意義。誘導(dǎo)治療14天內(nèi)達(dá)完全緩解(CR)的患者有更多機(jī)會獲得長期緩解;治療>4～6周才逐漸達(dá)到CR者，由于治療過程中未能迅速有效地減少體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷，容易產(chǎn)生耐藥克隆而復(fù)發(fā)率高，CR期一般較短。
4.髓外浸潤白細(xì)胞數(shù)顯著增高的患者常同時伴有明顯的髓外浸潤，二者均代表體內(nèi)白血病細(xì)胞高負(fù)荷，故有類似的預(yù)后意義。顯著的肝、脾、淋巴結(jié)腫大不利于緩解生存，但輕中度腫大則無礙預(yù)后;診斷時合并縱隔腫塊是明顯不良特征，但有縱隔腫塊的患者因常并見其他高危因素(高齡、高白細(xì)胞數(shù)、巨脾、Ph等)，分析認(rèn)為不是一個獨(dú)立的預(yù)后因素;無論兒童、成人，初診時出現(xiàn)CNSL，通常CR率低，復(fù)發(fā)率高，生存短。
5.FAB亞型其預(yù)后價值有爭議。一般認(rèn)為兒童L1的預(yù)后優(yōu)于L2型，成人L1與L2型無異，L3型則不易緩解，生存時間短，但近年采用短程治療，實際轉(zhuǎn)歸有明顯改善。
6.免疫學(xué)亞型由于治療策略的更新和強(qiáng)化療的應(yīng)用，ALL免疫表型的預(yù)后意義近年也隨之發(fā)生較大改變。
早期前B-ALL占兒童ALL約70%，成人的50%，該免疫亞型的各年齡組患者通常預(yù)后較好。雖然多數(shù)早期前B-ALL顯示CD10，但其實際預(yù)后取決于是否同時伴Ph或表達(dá)BCR/ABL基因融合，CD10似無獨(dú)立預(yù)后意義。
前B-ALL占ALL的15%～20%，與早期前B-ALL相比，前者的骨髓、CNS復(fù)發(fā)危險高，生存較短。20%～30%的前B-ALL伴t(1;19)異常和Cyμ，是前B-ALL不良預(yù)后主要決定因素。反之，無t(1;19)異常者生存率較好。
成熟B-ALL不常見，僅占ALL<5%，形態(tài)屬L3型，對常規(guī)化療反應(yīng)差，CNSL發(fā)生率高，生存短，目前采用新的強(qiáng)烈短程方案，使療效顯著改觀。
T-ALL占ALL的15%～20%，初診時常有高白細(xì)胞數(shù)，明顯肝、脾、淋巴結(jié)腫大，50%～60%患者有縱隔腫塊，CNSL發(fā)生率高，以上均為預(yù)后不良特征。T-ALL對常規(guī)方案化療確實CR率低，生存差，但自使用新的強(qiáng)烈治療后，緩解率和生存率顯著提高，療效甚至超過ALL任何其他免疫亞型，T-ALL也隨之成為預(yù)后良好的重要標(biāo)志。
5%～10%的兒童和10%～20%的成人ALL表達(dá)髓系抗原如CD13、CD33，次為CD14、CD15等。過去認(rèn)為髓系抗原陽性的ALL緩解生存差，現(xiàn)在認(rèn)為ALL共同表達(dá)淋巴細(xì)胞系和髓系抗原既不影響CR率，也無礙緩解生存時間。
此外有人認(rèn)為，CD34陽性表達(dá)對B-ALL的預(yù)后有獨(dú)立良好影響，但不影響T-ALL轉(zhuǎn)歸。
7.細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的改變有重要、獨(dú)立的預(yù)后意義。無論兒童、成人，高二倍體Ⅱ組(染色體>50個，兒童多見)比低二倍體、假二倍體(成人多見)預(yù)后要好，緩解生存時間更長;成人低二倍體預(yù)后很差，但成人高二倍體Ⅰ組(染色體47～50個)也不比低二倍體更好;兒童高二倍體Ⅰ組與正常核型的預(yù)后相似;少見的近四倍體核型(染色體82～94個)預(yù)后多差。
染色體易位是ALL不良治療轉(zhuǎn)歸最有力的指征。t(9;22)(Ph染色體)和(或)BCR-ABL陽性是成人ALL最不良的預(yù)后因素之一，其發(fā)生率隨年齡增長而增加，雖然多數(shù)PhALL有望通過化療達(dá)到緩解(CR率>60%)，但緩解時間大多短促(5～10個月)，至今尚無單純依靠化療取得長生存的報道，因此是選擇骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT)治療的適應(yīng)證。
11q23異常，尤其其中的t(4;11)(q21;q23)是嬰兒ALL最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，成人與>1歲兒童比較亦較多見。t(4;11)易位和MLL基因重排與ALL的惡劣轉(zhuǎn)歸有關(guān)，多數(shù)患者難獲緩解，少數(shù)CR者也常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)早期選擇強(qiáng)烈化療或BMT。t(11;19)的預(yù)后特征與t(4;11)相類似。
t(1，19)與Cyμ見于25%的前B-ALL，治療失敗率高，生存期短。
t(8;14)及其變異型t(2;8)、t(8;22)是成熟B-ALL的染色體標(biāo)志，主要見于L3(Burkitt)型，過去用常規(guī)化療CR率低，生存期短，采用新治療后預(yù)后顯著改觀。t(12;21)兒童多見，是預(yù)后良好因素。涉及14q11-13的染色體易位如t(10;14)t(11;14)等多見于T-ALL，常規(guī)化療預(yù)后多好。
8.其他預(yù)后不良因素一般情況差，男性，發(fā)病時血紅蛋白>110g/L(說明白血病細(xì)胞增殖率高，在出現(xiàn)貧血前疾病癥狀已經(jīng)發(fā)展)，血小板<30×109/L，骨髓高度浸潤，血清LDH水平升高，一或多種血清免疫球蛋白減少(兒童多見)，原始細(xì)胞3H-TdR標(biāo)記指數(shù)增加，血清轉(zhuǎn)氨酶增高等。
評價預(yù)后因素對疾病轉(zhuǎn)歸的影響應(yīng)該考慮到：①白血病預(yù)后因素是相互關(guān)聯(lián)和相互影響的，每個患者的預(yù)后是由多種因素共同作用的結(jié)果;②不同預(yù)后因素對白血病轉(zhuǎn)歸的影響是不均一的。有些因素對預(yù)后的影響相對較大(就ALL而言，年齡、白細(xì)胞數(shù)、達(dá)緩解時間、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)異常是最重要的預(yù)后因素)，另一些因素的影響相對較小;③具有多項高危因素可能比具單項高危因素的患者預(yù)后更差。目前采取多因素回歸分析等方法，更有助于客觀、真實地綜合評價不同因素的預(yù)后意義和價值。最后，所有的預(yù)后因素并非是一成不變的，隨著治療方法的進(jìn)步和研究的深入，一些原先確認(rèn)的因素會逐漸失去其預(yù)后意義，而新的、更重要的預(yù)后因素(如白血病新的分子標(biāo)記等)也會不斷被發(fā)現(xiàn)。

治療急性髓系白血病的方法

急性髓系白血病的治療，隨著近年治療手段的不斷豐富，急性髓系白血病的治療主要分為以下幾個方法：
1、最主要的是化療，根據(jù)不同的急性髓系白血病的類型，制定不同的治療方案，主要以化療為主；
2、靶向藥物治療，根據(jù)急性髓系白血病患者的不同基因的突變，而選擇相應(yīng)的靶向藥物治療；
3、造血干細(xì)胞移植，主要是異基因造血干細(xì)胞移植，隨著近年來異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)步，得到治愈的急性髓系白血病的病人的比例在逐年提高；
4、近兩年來有新的治療手段的出現(xiàn)，細(xì)胞免疫治療的出現(xiàn)，比如現(xiàn)在經(jīng)常在報紙上或者電視上能看到的CAR-T細(xì)胞的治療。隨著近年來的這些多種多樣的治療手段的出現(xiàn)，急性髓系白血病的治愈率在逐年提高。

本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/289598.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 排卵試紙什么時候測最準(zhǔn)

下一篇: 內(nèi)源共生假設(shè)研究取得新進(jìn)展