給予亞硒酸鈉或PCT指導(dǎo)的治療均不減低嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率

給予亞硒酸鈉或PCT指導(dǎo)的治療均不減低嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率

有報(bào)道稱，亞硒酸鈉可通過減弱氧化應(yīng)激而改善膿毒癥的結(jié)局，基于血清降鈣素原的抗生素療法會加速膿毒癥的確診。2016年9月，發(fā)表在《JAMA Intern Med》的一項(xiàng)研究卻顯示，高劑量靜脈輸注亞硒酸鈉或基于血清降鈣素原的抗感染治療均不會改善嚴(yán)重膿毒癥患者的結(jié)局。

重要性：高劑量靜脈給予亞硒酸鈉已被提出可通過減弱氧化應(yīng)激而改善膿毒癥的結(jié)局?；谘褰碘}素原的抗生素療法會加速膿毒癥的確診，但對臨床結(jié)局的作用仍不清楚。

目的：考察高劑量靜脈注射亞硒酸鈉和基于血清降鈣素原的抗感染療法是否能影響嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率。

設(shè)計(jì)、場所和受試者：嚴(yán)重膿毒癥亞硒酸鈉和基于血清降鈣素原的抗生素療法的安慰劑-對照試驗(yàn)，是在德國33家重癥監(jiān)護(hù)室開展的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、臨床2×2析因試驗(yàn)，研究日期為從2009年11月6日至2013年6月6日，包括90日的隨訪期。

干預(yù)：患者被隨機(jī)分配至接受亞硒酸鈉靜脈注射初始負(fù)荷劑量1000 μg，隨后每日持續(xù)靜脈輸注亞硒酸鈉1000 μg直至出院，但不超過21日，或安慰劑?；颊哌€隨機(jī)接受血清降鈣素原算法指導(dǎo)或無血清降鈣素原指導(dǎo)的抗感染治療。

（備注：依據(jù)PCI指導(dǎo)抗生素治療的方案為在PCT指導(dǎo)組，在隨機(jī)后0、1、4、7、10和14天分別測定PCT值，在第4天時(shí)如果PCT下降至少50%，將不調(diào)整抗生素方案，若PCT下降小于50%，則將調(diào)整優(yōu)化抗生素方案。在之后的時(shí)間里，如果PCT值降到1ng/ml以下或PCT較前一次測量下降超過50%則停止給藥。）

主要結(jié)局和測試：主要終點(diǎn)是28日死亡率。次要結(jié)局包括90日全因死亡率、無干預(yù)天數(shù)、抗生素費(fèi)用、不使用抗生素天數(shù)和次要感染。

結(jié)果：在8174名符合要求的患者中，1089名（13.3%）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者被納入至意向治療分析，比較亞硒酸鈉（543名患者[49.9%]）vs安慰劑（546[50.1%]）和血清降鈣素原指導(dǎo)（552[50.7%]）vs無血清降鈣素原指導(dǎo)（537[49.3%]）。亞硒酸鈉組和安慰劑組的28日死亡率分別是28.3%（95% CI，24.5%～32.3%）和25.5%（95% CI，21.8%～29.4%）（P=0.30）。血清降鈣素原指導(dǎo)的患者（25.6%[95% CI，22.0%～29.5%]）vs無血清降鈣素原指導(dǎo)的患者（28.2%[95% CI，24.4%～32.2%]）之間的28日死亡率沒有顯著差異（P=0.34）。血清降鈣素原不會影響診斷或治療操作的頻率，但會減少4.5%的抗生素暴露。

結(jié)論和相關(guān)性：高劑量靜脈輸注亞硒酸鈉或基于血清降鈣素原的抗感染治療均不會改善嚴(yán)重膿毒癥患者的結(jié)局。這些結(jié)果不支持這些患者服用高劑量亞硒酸鈉；基于血清降鈣素原算法的應(yīng)用需要進(jìn)一步的評估。

膿毒癥的監(jiān)測與治療

1. 監(jiān)測：準(zhǔn)確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機(jī)體血流動力學(xué)和微循環(huán)灌注的指標(biāo)尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標(biāo)的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。
（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）。CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該在嚴(yán)重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導(dǎo)管則根據(jù)病情考慮放置。
（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）。在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時(shí)機(jī)體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內(nèi)，此時(shí)全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。
（3）血乳酸。血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標(biāo)，如乳酸水平高于4mmol/L時(shí)死亡率明顯升高。而動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計(jì)算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價(jià)值。
（4）組織氧代謝。膿毒癥導(dǎo)致的胃腸道血流低灌注可導(dǎo)致其粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的指標(biāo)。
2．早期液體復(fù)蘇：
在膿毒癥中由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時(shí)進(jìn)行有效液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的關(guān)鍵措施。有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）策略，提出6h內(nèi)應(yīng)達(dá)到：（1）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%
3．控制感染：
（1）獲取生物學(xué)證據(jù)。盡可能在使用抗生素之前留取生物學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進(jìn)行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。
（2）使用抗生素。由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細(xì)菌/真菌）均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。
（3）祛除感染源。在膿毒癥治療的同時(shí)，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。
4．血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用最好在便于進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的ICU內(nèi)進(jìn)行。
（1）如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。
（2）對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。
（3）對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。
5. 糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。
6. 機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒癥患者在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。
7. 血糖控制：膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實(shí)膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。
8. 重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實(shí)rhAPC的療效，目前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。
此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。
9. 早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。為了更好的落實(shí)膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。
（1）早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治療（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平測定；在應(yīng)用抗生素前獲取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；機(jī)械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個(gè)體化差異。由于膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風(fēng)險(xiǎn)并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學(xué)研究和國際國內(nèi)合作研究對其進(jìn)行評估和完善。

膿毒癥怎么治療

監(jiān)測與治療

1. 監(jiān)測：準(zhǔn)確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機(jī)體血流動力學(xué)和微循環(huán)灌注的指標(biāo)尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標(biāo)的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。
（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）。CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該在嚴(yán)重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導(dǎo)管則根據(jù)病情考慮放置。
（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）。在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時(shí)機(jī)體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內(nèi)，此時(shí)全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。
（3）血乳酸。血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標(biāo)，如乳酸水平高于4mmol/L時(shí)死亡率明顯升高。而動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計(jì)算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價(jià)值。
（4）組織氧代謝。膿毒癥導(dǎo)致的胃腸道血流低灌注可導(dǎo)致其粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的指標(biāo)。
2．早期液體復(fù)蘇：
在膿毒癥中由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時(shí)進(jìn)行有效液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的關(guān)鍵措施。有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）策略，提出6h內(nèi)應(yīng)達(dá)到：（1）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%
3．控制感染：
（1）獲取生物學(xué)證據(jù)。盡可能在使用抗生素之前留取生物學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進(jìn)行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。
（2）使用抗生素。由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細(xì)菌/真菌）均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。
（3）祛除感染源。在膿毒癥治療的同時(shí)，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。
4．血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用最好在便于進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的ICU內(nèi)進(jìn)行。
（1）如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。
（2）對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。
（3）對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。
5. 糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。
6. 機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒癥患者在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。
7. 血糖控制：膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實(shí)膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。
8. 重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實(shí)rhAPC的療效，目前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。
此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。
9. 早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。為了更好的落實(shí)膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。
（1）早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治療（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平測定；在應(yīng)用抗生素前獲取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；機(jī)械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個(gè)體化差異。由于膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風(fēng)險(xiǎn)并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學(xué)研究和國際國內(nèi)合作研究對其進(jìn)行評估和完善

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